Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče Ing. Aleš Martinovský

To Err Is Human „Medical Errors“ způsobují: 44,000 až 89,000 úmrtí v nemocnicích v USA každý rok (více než autonehody, rakovina prsu nebo AIDS) Za deset let (1983-1993) vzrostl počet úmrtí na chyby v podávání léků, kterým šlo zabránit, z 2,876 na 7,391 (více než 2,7x) Nežádoucí příhody v souvislosti s podáním léků jsou v USA na 4. až 6. místě z celkového počtu úmrtí. Tato zpráva téměř okamžitě vyburcovala zájem zdravotníků o bezpečnost pacientů v USA i dalších zemích To Err Is Human, Institute od Medicine, 1999

Kvalita péče Kvalita zdravotní péče je optimální rovnováha mezi zdravotním přínosem a poškozením Avebis Donabedian

Patient Safety: Ochrana pacienta před újmou nebo potenciální újmou (která není nutná) v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Koncepční rámec mezinárodní klasifikace Patient Safety, WHO, 2008

Medical Errors X Nežádoucí příhody ADVERSE EVENTS Ne všechny chyby skončí jako nežádoucí příhody Ne všechny nežádoucí příhody jsou způsobeny chybami

Patient Safety Management (řízení kvality) PDCA MONITORING nebo jiný nástroj PLÁNOVÁNÍ PRO KVALITU

Principy pro práci reportovacích programů v oblasti Patient Safety Vytvořte atmosféru bezpečí Je třeba vytvořit beztrestné prostředí pro reportování chyb, které je zaměřené na prevenci a nápravu systémových chyb a ne na provinění osob nebo organizací. Analyzujte data Informace reportované do systému musí být komplexně analyzovány pro určení aktivit a projektů pro odstranění rizik, které reportované chyby způsobily. Dodržujte důvěrnost Důvěrnost, která chrání pacienty, zdravotnický personál a organizace, je nejvýznamnější pro samotný reportovací systém, který slouží k učení se z chyb a snižování jejich výskytu. Nacional Coordination Council for Medication Errors Reporting and Prevention, Spain

...a nejen technické poznámky Interní X Externí přístup k řízení kvality Jak udělat úspěšnou analýzu příčin? Rozpoznat chybu Porozumět chybě dříve, než se začne řešit Opravit systém, ne jen problém Zjednodušit systém, nepřidávat další prvky či úrovně Neobviňujte lidi

Role Johnson & Johnson Projekt HOPE Projekt EPSINET Podpora dalších iniciativ v oblasti Patient Safety Koordinační role Vlastní projekty divizí Johnson & Johnson Média

Děkuji. V prezentaci byly použity materiály Harward School of Public Health, Boston, USA Faculty of Medicine, University of Murcia, Spain

back-up slides