Problémoví uživatelé alkoholu v kontaktním centru – zkušenosti z Podkrkonoší RIAPS Trutnov – Kontaktní centrum Mgr. Ondřej Čalovka, MUDr. Zuzana Kozáková, Mgr. Zuzana Radoňová

Obsah: 1. Představení organizace 2. Východiska 3. Podpůrné faktory 4. Pochybnosti 5. Průběh 6. Zkušenosti 7. Kazuistiky 8. Rizika a příležitosti 9. Diskuze

Sdružení ozdravoven a léčeben okresu Trutnov Sdružení ozdravoven a léčeben okresu Trutnov - příspěvková organizace, zřizovatel Královéhradecký kraj Dětská ozdravovna Karkulka Pec p. Sn., DO Bedřichov Šp. Mlýn, DO Svatý Petr Šp. Mlýn, DO Království Dvůr Králové n. L., Rehabilitační ústav Hostinné, Léčebna zrakových vad Dvůr Králové n. L., Dětské centrum Dvůr Králové n. L., RIAPS Trutnov

Regionální institut ambulantních psychosociálních služeb (RIAPS) RIAPS Trutnov - organizační jednotka Sdružení ozdravoven a léčeben okresu Trutnov vznik 1.3. 1993, původně pod Okresním úřadem, od. r. 2003 RIAPS začleněným zařízením Sdružení ozdravoven a léčeben okresu Trutnov zdravotnické zařízení 5 samostatných programů (služeb): Ambulance (psychiatrie, klinická psychologie, adiktologie) Manželská a rodinná poradna Kontaktní centrum (s ambulantní a terénní složkou) Nízkoprahové zařízení pro děti a mládež Stacionář pro duševně nemocné

Východiska – co nás k tomu vedlo Výskyt problémových uživatelů alkoholu ve městě (popíjejí alkohol na ulici, veřejností nejsou kladně přijímáni, bez domova, bez hygienického zázemí, s problematickými sociálními vazbami…) Naše vlastní potřeba pomáhat těmto osobám Zájem těchto osob o služby KC - uživatel alkoholu si zjevně vymýšlí abusus či závislost na heroinu či pervitinu, aby dosáhl na služby KC - problémoví uživatelé alkoholu jako majoritní skupina odmítnutých zájemců o službu Absence sociální či zdravotní služby na Trutnovsku těmto osobám určené / dostupné - problémoví uživatelé alkoholu jako bezprizorní osoby

Východiska – co nás k tomu vedlo Služby pro uživatele alkoholu na Trutnovsku: 1x AT ambulance (Trutnov) 5x psychiatr. ambulance (3x Trutnov, 1x Dvůr Králové n. L., 1x Vrchlabí) dostupnost – vysoký práh čekací doby na vyšetření: 2-4 týdny vhodné pro sociálně stabilizované, motivované uživatele alkoholu

Východiska – co nás k tomu vedlo Zjevná disproporce mezi počtem problémových uživatelů alkoholu a pro ně dostupnými službami vs. počet problémových uživatelů drog a pro ně dostupnými službami V oblasti ambulantních zdravotních služeb se jedná typicky o psychiatrické ordinace vykazující léčbu osob s návykovými poruchami. Odhaduje se, že funkčních ambulantních zařízení oboru psychiatrie poskytujících péči o adiktologickou klientelu (tzv. AT poraden) je dnes v ČR 50–70 (Mravčík et al. 2012). Cit. dle Koncepce sítě specializovaných adiktologických služeb Verze 3.1, s. 11 X Pokud jde o užívání alkoholu, odhadovaný počet osob ve věku 18–64 let užívajících alkohol rizikově či škodlivě se v ČR pohybuje v intervalu od 990 tis. až 1,4 mil. (z toho 800 tis. až 1 mil. mužů a 220–320 tis. žen). Počet osob ve značném riziku závislosti nebo závislých na alkoholu se odhaduje na 50–150 tis. osob (z toho 40– 135 tis. mužů a 7–10 tis. žen) (Sovinová and Csémy, 2010). Cit. dle Koncepce sítě specializovaných adiktologických služeb Verze 3.1, s. 7 ------------------------------------------------------------------------------------------- 99 Kontaktních center a terénních programů pro problémové uživatele drog cca 40 000 problémových uživatelů drog

Průzkum Březen 2013 Cíl: zmapování kolik KC explicitně zmiňuje na svých webových stránkách uživatele alkoholu jako svou cílovou skupinu Výsledek: Celkem 58 Kontaktních center dle Mapy pomoci na drogy-info.cz 4 (7%) KC zmiňují uživatele alkoholu jako jednu za svých CS 19 (33%) KC uvádí, že CS jsou uživatelé nealkoholových drog, nelegálních drog apod. 35 (60%) KC s otazníkem: CS: Osoby užívající návykové látky, problémoví uživatelé, osoby závislé na návykových látkách / osoby starší 15. let ohrožené závislostí na omamných a psychotropních látkách, již závislí, problémoví uživatelé drog, ale také experimentátoři / experimentátory, dlouhodobé uživatele návykových látek, osoby závislé na návykových látkách motivované i nemotivované k léčbě / Uživatelé OPL (experimentující i závislí) / Služby jsou určeny zejména experimentátorům a uživatelům návykových látek / osoby ohrožené závislostí nebo závislé na návykových látkách…..

Co nás v rozhodnutí poskytovat služby uživatelům alkoholu podpořilo: Zákon 108/2006 Sb., o sociálních službách: § 59 Kontaktní centra (1) Kontaktní centra jsou nízkoprahová zařízení poskytující ambulantní, popřípadě terénní služby osobám ohroženým závislostí na návykových látkách. Cílem služby je snižování sociálních a zdravotních rizik spojených se zneužíváním návykových látek.

Co nás v rozhodnutí poskytovat služby uživatelům alkoholu podpořilo: Koncepce sítě specializovaných adiktologických služeb (Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP, Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s Českou asociací adiktologů): Předpokládané typy ambulantních pracovišť (bez ohledu na typové standardy), která by v budoucnu měla poskytovat specializované adiktologické služby ve smyslu specializovaných zdravotních služeb (tedy v souladu se současnou zdravotnickou legislativou), jsou tyto: - Adiktologické ambulantní zařízení lékařské (lékařská ordinace pro návykové poruchy). - Adiktologické ambulantní zařízení zdravotnické nelékařské (adiktologická ambulance). - Adiktologický stacionář (lékařský či nelékařský). Tyto tři typy zdravotních adiktologických služeb pokryjí regionální a lokální potřeby z hlediska ambulantních služeb pro všechny skupiny uživatelů psychoaktivních látek, patologické hráče a osoby strádající v důsledku dalších příbuzných duševních poruch. Zajištění dostatečné kapacity zdravotních služeb celé sítě vyžaduje transformaci části zařízení tak, aby byla personálně i technicky schopna zajišťovat právě zdravotní služby a přiměřeně je kombinovat s odpovídajícími sociálními službami. Tento návrh předpokládá postupnou transformaci kontaktních center v některých lokalitách – k rozšíření cílové skupiny a tomu odpovídající rozšíření profilu služeb. Klíčové v tomto procesu bude neztratit dosah a efektivitu ve vztahu k práci s cílovou populaci intenzivních a problémových uživatelů návykových látek a závislých. Cit. dle Koncepce sítě specializovaných adiktologických služeb Verze 3.1, s. 20

Co nás v rozhodnutí poskytovat služby uživatelům alkoholu podpořilo - aktuálně: Akční plán realizace Národní strategie protidrogové politiky na období 2013 až 2015 Aktivita 6.6 Rozšíření cílové skupiny nízkoprahových služeb pro uživatele návykových látek i o uživatele alkoholu a zavádění služeb minimalizaci rizik pro tuto cílovou skupinu (otravy, předávkování, binge drinking atd.) http://www.drogy- info.cz/index.php/content/download/172550/727198/file /akcni_plan_2013_2015.pdf , s. 25

Ve stadiu úvah OBAVY: Agrese a nezvladatelnost opilých klientů Nedodržování vymezených časů a dnů Ochomýtání se uživatelů alkoholu okolo zařízení Obavy kolegů z ostatních služeb, že jejich klienti budou opilými uživateli alkoholu pohoršeni a obtěžováni …a pravděpodobně i další Nedodržování vymezených časů a dnů – vlajka, stojan „áčko“?

Zahájení poskytování služby Změna cílové skupiny: problémoví uživatelé drog → osoby ohrožené závislostí a závislé „Služba Kontaktního centra RIAPS je určena osobám na návykových látkách závislým a závislostí ohroženým starším 15 let vyjma osob závislých pouze na tabáku.“ Vymezení času poskytování služby Distribuce informací cílové skupině – osobně v rámci služeb v terénu, prostřednictvím stávajících klientů KC s kontakty na problémové uživatele alkoholu

Jak to probíhá a funguje? - Od března 2012 Otevírací doba pro uživatele alkoholu: 2x týdně na začátku a konci pracovního týdne. úterý 9,00 – 11,00 hod. pátek 9,00 – 11,00 hod. personální zajištění: sociální pracovnice, zdravotní sestra

Jak to probíhá a funguje? 4 hod. v týdnu stanoveno jako experiment na zákl. kvalifikovaného odhadu potenciální velikosti CS časově odděleno od otevírací doby pro problémové uživatele nelegálních NL – nekřížení CS dopoledne – z důvodu střízlivosti či minimální intoxikace alkoholem

PUA většinou přichází do služeb s primárním cílem využít služeb potr PUA většinou přichází do služeb s primárním cílem využít služeb potr. a hyg.servisu – nástroj k umožnění kontaktu Již při jednání se zájemci o službu jsou seznámeni s podmínkou, že min. jednou týdně s nimi bude veden motivační rozhovor na téma HR při konzumaci alkoholu, příp. jejich užívání alkoholu – co pijí, kdy pijí, kolik toho vypijí, potíže plynoucí z abusu alkoholu,… vstupní dotazníky - AUDIT, CAGE… monitoring konzumace

Zkušenosti Oproti uživatelům nelegálních NL spíše starší klienti (40 let a výše) Přichází střízliví či s „hladinkou“, výjimečně opilí Slušné chování Docházejí přesně ve stanovené dny a časy, výjimečně přicházejí i v jiný den (intoxikovaní) Monitoring konzumace – minimální ochota k písemným záznamům Pokora a vděk Po roce provozu se objevují dotazy na možnosti využívání služeb více dní v týdnu Na indiv. úrovni zřejmé pozit. změny – alespoň částečné využívání principů minimalizace rizik, vyšetření psychiatrem (komorbidity), soc. zajištění a částečná stabilizace… Co je příčinou těchto vesměs pozitivních zkušeností nebylo zatím předmětem zkoumání Monitoring konzumace – minimální ochota k písemným záznamům – což je vzhledem k charakteru života na ulici pochopitelné

Statistiky Období 1. 3. 2012 – 28. 2. 2013 Klienti – problémoví uživatelé alkoholu 22 (20 m / 2 ž) - 8% všech klientů KC Kontakty 378 Ø necelé 4 kontakty na otevírací den Výkony: Indiv. poradenství 34 (30 min.) Sociální práce 24 (30 min.) Kontaktní práce 332 (15 min.) Informační servis 50 Potr. servis 303 Hyg. servis 279

Kazuistika č. 1 – muž, 45 let I. Využívání služby: 14.8.2012 – 12.2.2013 (od 24.9.2012 písemný a telefonický kontakt) II. Počáteční stav klienta: Rom, závislý na alkoholu. Uvádí, že nyní denně vypije cca 10 piv a půl litru až jeden litr tvrdého alkoholu, nejčastěji vodky. Plus cigarety. Bydlel v chatce, před 14 dny ale shořela. Přišel o všechno - doklady, oblečení, osobní věci. Žije na ulici, kde není vůbec spokojený. Uvědomuje si, že od doby, co přišel o bydlení, začal více pít. Již se rozhodl pro léčbu, má zájem objednat se do PA. Do té doby, než nastoupí, bude rád využívat našich služeb. Projevuje zájem o kontakt s pracovníky, má potřebu sdílet s pracovníky svou situaci. Také rád využije sekundárních služeb, především sprchy a možnosti vyprat oblečení. V tomto duchu sestaven IP. Bez zaměstnání; v minulosti pracoval nejčastěji jako kopáč a na stavbách. Vzdělání základní. psychický stav: ve stresu ze ztráty bydlení a všech svých věcí, které v chatce shořely, naštvaný na údajného viníka (zapálení chatky?), nejistý co dělat dál – ambivalence změny, chce léčbu, ale obává se jí zdravotní problémy – růže na kotnících u nohou – zajištěno vyšetření v nemocnici, násl. vyléčeno antibiotiky

Kazuistika č. 1 – muž, 45 let III. Poskytnuté služby před nástupem do léčby: Kontaktní práce – podpora při snižování vypitého množství, HR pití alkoholu, podpora udržení motivace k nástupu do léčby a příprava na nástup – pomoc při sepsání životopisu a motivačního dopisu, probírání jeho očekávání a obav Základní sociální a zdravotní poradenství - hmotná nouze, růže na kotnících u nohou, HR – klient: postupně před nástupem do léčby zařízení osobních dokladů, zaevidován na ÚP a požádal o HN; léčba kotníků v nemocnici Zprostředkování kontaktu s dalšími odborníky – objednání do PA za účelem zprostředkování léčby - klient – dochází na konzultace do PA, spolupracuje na zprostředkování léčby Hygienický a potr. servis – klient: pravidelně využívá zázemí pro osobní hygienu a praní prádla, využívá přístup k potravinám Šatník s oblečením – poskytnuto oblečení s sebou do PL

Kazuistika č. 1 – muž, 45 let IV. Stav před nástupem do léčby: trvá motivace k abstinenci, sníženo množství vypitého alkoholu, zařízeny náležitosti k nástupu – doklady, hmotná nouze. Stále žije na ulici. Zdravotní stav relativně dobrý, bez akutních problémů. Obavy z průběhu léčby, z neznámého prostředí a dlouhého odloučení z domova – uklidňuje ho příslib písemného kontaktu během léčby a následné podpory v abstinenci - nebude na to sám. V. Poskytnuté služby po nástupu do léčby: Písemný a telefonický kontakt během pobytu v PL 24.9.2012 – 12.2.2013. Posl. Info: Chystá se na přestup do 3. stupně a na propustku do Trutnova. Zařizuje doléčování. Konec léčby má v polovině března. VI. Současný stav: podle informací od klientových známých, kteří také chodí do KC, je zpět v Trutnově a znovu pije alkohol. Udržuje obnovené vztahy s rodinou, nebydlí na ulici.

Kazuistika č. 2 – žena, 52 let I. Kontakt: 7.8. – 2.10.2012 II. Počáteční stav: Sociální situace: základní vzdělání, bez zaměstnání – dříve pracovala hlavně v pohostinství (barmanka, pokojská…), bez domova od té doby, kdy opustila přítele – před 14 dny; do KC ji přivádějí klienti; v této době již v novém vztahu s klientem - uživatelem alkoholu bez domova. Sankčně vyřazena z evidence ÚP, žádný příjem. Alkohol: 1,5 – 2 (někdy 3) litry vína denně, problém s pitím nepřipouští, o alkoholu nerada mluví. Je přesvědčená, že k vyřešení jejích problémů bude stačit, když najde práci a poté bez potíží přestane s pitím. Tento postoj zaujímá po celou dobu využívání služeb v KC. Plus cigarety. Psychický stav: často nervózní, vystrašená a plačtivá, nechce moc hovořit před ostatními – v soukromí sděluje obavy z partnera, který ji uráží a fyzicky napadá, jednou přišla s poraněným okem. Další konflikt probíhá s klientem, který ji má na ulici také verbálně napadat a urážet. V KC mezi nimi panuje napjatá atmosféra. Zdravotní stav: Relativně dobrý, ráno bývají viditelné abstinenční příznaky, ale toto téma klientka nechce řešit.

Kazuistika č. 2 – žena, 52 let III. Poskytnuté služby: Kontaktní práce – sdílení své situace, rozhovory – pro klientku důležité mít možnost mluvit s ženami o svých osobních problémech, dále rozhovory o možnostech bydlení, jak postupuje s hledáním práce; téma pití alkoholu (jak na tom je, HR); sociální zabezpečení – doporučení znovu se zaevidovat na ÚP, to ale bude možné až za několik měsíců. Informační servis – často, téměř při každé návštěvě, využívá telefon, příp. internet k hledání pracovních míst v různých oborech, hlavně v pohostinství (práce na horách v penzionech, v restauracích – info o rizicích s ohledem na těžko dostupné alternativy) Individuální poradenství – konzultace problémů s partnerem, zvládání konfliktů – klientka po konzultacích klidnější, bylo pro ni důležité mít se komu svěřit, což nikde jinde nemohla. Na ulici žije v kolektivu mužů. - práce na klientkou stanoveném cíli – hledat si práci pomocí nabídek na ÚP, využití přitom komunikačních zdrojů v KC, zároveň monitorovat a snižovat vypité množství jako součást přípravy na nástup do zaměstnání, aby jí alkohol co nejméně v práci vadil (cíl nabídnutý pracovnicí). Záznamovou tabulku odmítla vyplňovat s tím, že si to pamatuje. Postupně snižuje množství až na 0,5l. Hygienický a potr. servis – při každé návštěvě pravidelně využívá zázemí pro osobní hygienu a praní prádla, potraviny. IV. stav při ukončení služeb: - Získává zaměstnání jako úklidová pracovnice ve na horské chatě i s ubytováním (přes svého známého). - Psychicky je vyrovnanější a spokojenější, má radost z úspěchu a nastávající změny – odejde od přítele, odejde z ulice a začne chodit do práce. - Vypité množství sníženo z 1,5 – 2 na 0,5 litru vína denně

(ne)výhody pro KC Rizika: Konflikty mezi „klasickými“ klienty KC a alkoholovými (vzájemně si na sebe stěžují, donášejí …) Uživatelé alkoholu mohou odrazovat od služeb problémové UD U osob dlouhodobě žijících na ulici – nízká motivace ke změně, sklouznutí k pouhému poskytování sekundárních služeb (potr. a hyg. servis) Po fázi vděku za službu nastává fáze komparace s nabídkami služby pro problémové uživatele drog – poznámky o diskriminaci Výhody: Alternativa pro „malá“ KC – zvýšení efektivity a přijatelnosti služby pro veřejnost Místo prvního kontaktu – práce s uživatelem alkoholu do doby, než přijde do kontaktu s psychiatrem (čekací doby od objednání do první návštěvy 2-4 týdny) Záchytná síť pro ty, kteří jsou na ulici krátkodobě a mají zájem svou životní situaci řešit (při absenci služby by se stav mohl chronifikovat) Konflikty mezi „klasickými“ klienty KC a alkoholovými (vzájemně si na sebe stěžují, donášejí) – konflikty z prostředí mimo KC Alternativa pro „malá“ KC – zvýšení efektivity a přijatelnosti služby pro veřejnost – nepracujeme pouze s PUD, každý má ve svém okolí někoho, kdo měl s pitím potíže

Diskuze - jak by měly vypadat Adiktologické ambulance po transformaci Kontaktních center na AA? - pohled z hlediska zdravotního a sociálního (výhody spolupráce, efektivita, odbornost a míra zátěže pracovníků)? - soulad cílových skupin, možný význam pro PUD? - výhody / rizika?

Děkuji za pozornost!

Bleskový průzkum mezi problémovými uživateli drog – klienty KC N 11 (7 m / 4 ž) 1) Uživatele alkoholu jako klienty v Kontaktním centru: vítám, je to dobře, že mohou také využívat služeb KC 55 % vadí mi 0 % jsou mi jedno 45% - Slovní komentáře: vadí zápach a nevyzpytatelné chování UA 2) Otevírací doba pro ně by měla být: zachována v rozsahu tak, jak je 72 % rozšířena 0% Zrušena 28% Slovní komentáře: měli by mít možnost využívat služby každý den kvůli hygieně

Bleskový průzkum mezi problémovými uživateli drog – klienty KC 3) Vyberte slova, která nejlépe vystihují Vaše pocity k uživatelům alkoholu. Zakroužkovat je možné více možností: Vztek 1x Opovržení 1x Odpor 1x Měli v životě smůlu 6x Sympatie 2x Respekt 1x Obdiv 0x jiné vypište: - Nejčastější výhradou byl nepříjemný zápach

Literatura: Akční plán realizace Národní strategie protidrogové politiky na období 2013 až 2015, http://www.drogy- info.cz/index.php/content/download/172550/72 7198/file/akcni_plan_2013_2015.pdf Koncepce sítě specializovaných adiktologických služeb Verze 3.1