Toxikologie Toxikologické informační středisko FN, Na Bojišti 1,Praha tel. 224 919 293 224 915 402 Ústav soudního lékařství a toxikologie, Na Bojišti 3, Praha tel. 224 911 267

Příčiny intoxikací 1 Náhoda 2 Sebevražda 3 Abúzus 4 Profesionální příčiny 5 Domácí práce 6 Medicinální důvody 7 Léčebný omyl 8 Havárie a agrese

Obecné zásady léčby otrav Otrava = poškození organizmu biologicky aktivní látkou Mechanizmus působení - Lokální - Ovlivnění funkce jednotlivých orgánů - Poškození tkání a buněk Diagnóza se opírá o - Anamnestický údaj - Klinické příznaky (nemusí být) - Laboratorní toxikologické vyšetření

Obecné zásady léčby otrav Tíže otravy je určena alterací základní životních funkcí: - Vědomí - Dýchání - Oběhu - Vnitřního prostředí Cíl léčby - Odstranění a zneškodnění toxické látky (prim. a sek. eliminace) - Udržení vitálních funkcí a prevence komplikací Primární eliminace (v rámci PP může provádět i laik) - Přerušení kontaktu s chemickou látkou, její mechanické odstranění z povrchu těla, dýchacích cest a ze zažívacího traktu

Primární eliminace Dekontaminace kůže a sliznic Dekontaminace očí - Okamžité oplachování - Odstranění nasáklého šatstva - Sterilní krytí - Inaktivační látky (v některých případech) Dekontaminace očí (Rohovka je zvlášť citlivá vůči žíravým látkám-poškození jizvami) - Vyjmout kontaktní čočky - Anestetikum - Výplach velkým množstvím vody (směrování) - Neutralizační roztoky, odeslat k oftalmologovi

Primární eliminace Opatření při inhalační expozici - Vynesení ze zamořeného prostředí - Nenechat prochladnout - Sledování klinických známek nekardiálního plicního edému - Absolutní klid, polosedě, kyslík - Hospitalizace i u asymptomatických! Dekontaminace při perorální otravě - Evakuace žaludku zvracením výplachem - kontraindikace - Vyprázdnění střevního traktu vysokým klysmatem

Symptomatická podpůrná léčba Znamená udržování nebo substituci základních životních funkcí a prevenci komplikací Nejčastějšími komplikacemi akutních otrav jsou: - Aspirace do dýchacích cest - Hypoxické poškození orgánů po hypoventilaci nebo křečích - Rozvrat vnitřního prostředí - Otlaky, poziční trauma s následnou rabdomyolýzou - Akutní selhání ledvin (toxické, metabolické, z hypoperfúze)

Těžké kovy – Olovo I Profesionální expozice Etiopatogeneze - Výroba a oprava akumulátorových autobaterií (hutě, výroba olovnatého skla, nábojů, glazur, pigmentů atd.) - Do organizmu vstupuje především respiračním traktem - Při vyšším příjmu tvoří depot Etiopatogeneze - Pb inhibuje enzymatické děje, má afinitu s SH skupinami, - V buňce vytěsňuje dvoumocný kov - Postihuje především enzymy, které se účastní syntézy hemu - Hromadění reakčních produktů nad blokádou kyseliny delta aminolevulové, železa a koproporfyrinu

Těžké kovy – Olovo II Akutní účinky Chronické účinky Léčba - Podráždění GIT - Zvracení - Průjmy Chronické účinky - Anémie, - Saturninské koliky, - Encephalopatie, Neuropatie - Nefropatie, artropatie Léčba Chelátotvorné léky - EDTA, DMSA

Tetraetylolovo Profesionální expozice Etiopatogeneze Léčba Organická sloučenina, antidetonační přísada do olovnatého benzínu Profesionální expozice - Výroba a míšení olovnatého benzínu Etiopatogeneze - Vysoce toxická látka, působí celá molekula, rozpustná v tucích - Postihuje především CNS, typická je toxická psychóza Léčba - EDTA je neúčinná, dop. DMSA v cps, - Symptomatická u lehčích otrav

Těžké kovy – Rtuť I Profesionální expozice Etiopatogeneze - Výroba baterií, měřících přístrojů, jako elektroda při elektrolytové výrobě chlóru z NaCl, při těžbě a zpracování rudy Etiopatogeneze - Vstřebávání inhalací v 75-80% difuzí alveolární membránou (ne GIT) - Distribuce v organizmu je rovnoměrná, ale v mozku 10x vyšší

Těžké kovy – Rtuť II Klinický obraz Léčba Akutní otrava - inhalační – kašel, dušnost až pneumonie Chronická otrava - gingivitis, tremor, eretismus, poškození ledvin, pigmentace čočky Léčba Akutní - Jako u jiných inhalačních poškození Chronická - DMS, Dimaval

Těžké kovy – Arzén I Profesionální expozice Etiopatogeneze - V čisté podobě, stejně jako organické sloučeniny, je téměř netoxický, - Snadno oxiduje na toxické látky, nejtoxičtější - arzenik a arzenovodík Profesionální expozice - Inhalace - příměs při tavbě rud, ve farmaceutickém průmyslu, sklářství Etiopatogeneze - Toxicita sloučenin As přijatého p.o. je úměrná rozpustnosti, zvláště v HCl. - Vstřebává se i inhalací a kůží - Blokuje oxidativní fosforylaci vazbou na SH skupiny, mitotický jed

Těžké kovy – Arzén II Klinický obraz Léčba Akutní forma - postižení GIT, cerebrospinální, inhalační Chronická forma - polyneuropatie, anemie, kožní změny Pozdní - maligní tumory Léčba - DMPS, efekt i DMSA, event. hemodialýza

Kyseliny I Anorganické kyseliny Organické kyseliny - Silné korozívní účinky při pH <2 - Koagulační nekrózy Organické kyseliny - Leptají méně (kyselina citrónová) - Některé působí celkově (fluorovodíková, šťavelová) Profesionální expozice - výroba fosfátových hnojiv, pigmentů, papíru, výbušnin, plastů, leptání skla

Kyseliny II Akutní účinky Chronické účinky Pozdní účinky - Akutní kontaktní iritativní dermatitis, poleptání kůže - Podráždění spojivek, dýchacích cest - Per os: poleptání GIT Chronické účinky - Chronická iritativní dermatitis - Drobné eroze skloviny zubů - Ulcerace nosní sliznice, perforace nosní přepážky - k. chromová - Osteoskleróza - k. fluorovodíková Pozdní účinky - Karcinom žaludku v jizvě, vzácně plicní karcinom

Kyseliny III Léčba - Po polití - viz obecná část - Po vypití - 100-200ml mléka nebo vody - Ne zvracení - Ne neutralizace - Ne aktivní uhlí - Možno opatrně zavčas odsát

Louhy I Profesionální expozice Etiopatogeneze Mají leptavý účinek, Kolikvační nekrózy při pH 12 - 14 Profesionální expozice - výroba barviv, mýdel, holících přípravků, detergentů Etiopatogeneze - hluboké kolikvační nekrózy a zmýdelnatění tuku

Louhy II Akutní účinky - Podráždění či poleptání kůže a očí - Podráždění dýchacích cest a plic - Per os: poleptání sliznice jícnu, stenóza,poleptání žaludku Chronické účinky - Poškození rohovky Pozdní účinky - Karcinom v jizvě

Louhy III Vyšetření - Endoskopické - nutné, Léčba - Rtg vyšetření s vodní kontrastní látkou - podezření na perforaci Léčba - Postižení očí - výplach - Po napití - 100-200ml mléka nebo vody - Ne aktivní uhlí - Ne kortikosteroidy - Chirurgická léčba při perforaci

Methemoglobinizující látky I Aromatické aminy Anilin (aminobenzen), Benzidin, 4-aminobifenyl Profesionální expozice - Výroba barviv, plastů, pesticidů, farmaceutických přípravků Etiopatogeneze - Dobře rozpustné v tucích, vstřebávají se kůží - Biotransformace přes tvorbu hydroxylaminů, které působí oxidaci Hb na metHb, tvorba Heinzových tělísek, Akutní účinky - Methemoglobinemie,hemolýza,hemoglobinurie, poškození ledvin Pozdní účinky - Karcinom močového měchýře a močových cest

Methemoglobinizující látky II Klinický obraz Akutní - Stimulační účinek na CNS při nižší expozici - Cyanóza, tachykardie, únava - 10-30% - Porucha vědomí až smrt - - 50-70% Chronický - Polyglobulie v důsledku chronické hypoxie - Hemoragická cystitis Léčba - Metylénová modř - Toluidinová modř - Kyselina askorbová

Methemoglobinizující látky III Aromatické nitrosloučeniny Nitrobenzen Trinitrotoluen, Trinitrofenol (kyselina pikrová) Profesionální expozice - Výroba anilinu, barviv, výbušnin Etiopatogeneze - Rozpustné v tucích, vstřebávají se kůží, - Oxidují Fe2Hb na Fe3 za vzniku metHb

Methemoglobinizující látky IV Akutní účinky - MetHb, hemolýza - Hepatotoxicita ( dinitrotoluen, trinitrotoluen) Chronické účinky - Únava, bolest hlavy, akrální cyanóza, alergie, kontaktní dermatitis, dráždění dých.cest - Ikterus hemolytický, hepatální, dřeňový útlum (trinitrotoluen) - Pikrový pseudoikterus, vzácně i poškození jater a ledvin (trinitrofenol) Léčba - Jako u aromatických aminů

Methemoglobinizující látky V Dusité a dusičné estery glycerinu Nitroglycerin, Etylenglykolnitrát (nitroglykol), Isopentylnitrit (amylium nitrosum) Profesionální expozice - Farmaceutický průmysl, výroba výbušnin Etiopatogeneze - Snadné vstřebávání kůží, vazodilatace, vzniká tolerance, - Po přerušení expozice obtíže imitující stenokardie - Methemoglobinemie

Methemoglobinizující látky VI Akutní účinky - Bolest hlavy, závratě, hypotenze, kolaps, popř. lehká metHb dyspnoe, křeče, smrt Chronické účinky - Stenokardie, ischémie myokardu, náhlá úmrtí - Pseudoneurastenický syndrom Léčba - Nitráty na stenokardie z farmakologického návyku, - Při hypotenzi dopamin, noradrenalin, - Met Hb jak uvedeno výše

Poškození plyny I Kyanovodík HCN, Kyanid draselný, Kyanid sodný HCN - jeden z nejrychleji působících jedů, letální dávka je 1mg/kg Profesionální expozice - Galvanizovny, při extrakci zlata a stříbra, - Laboratoře Etiopatogeneze - Blokáda buněčného dýchání, vede k metabolické acidóze, bb. nepřijímají O2, venózní krev je světlá - Organizmus detoxikuje kyan. iont vazbou se sírou pomocí thiosulfát sulfontransferázy na téměř netoxický thiokyanát

Poškození plyny II Kyanovodík HCN, Kyanid draselný, Kyanid sodný Terapie - Založena na afinitě kyanidového iontu k methemoglobinu: - 1. Amylium nitrosum - 2. 4-DMAP i.v. - 3. Na thiosulfát inj. - 4. Jiné preparáty: kobaltová EDTA, Cyanokit fy Anphar

Poškození plyny III Oxid uhelnatý Profesionální expozice - Kotelny, koksovny, tepelné elektrárny Etiopatogeneze - Váže se 200-300x více na Hb než O2, - Tvoří se karbonylHb - dochází k hypoxii a hypokapnii. - V tkáních blokuje cytochromoxidázu

Poškození plyny IV Oxid uhelnatý Klinický obraz - V závislosti na hladině COHb - 10% COHb - lehká porucha koncentrace - 20% COHb - mírná bolest hlavy, závrať - 30% COHb - bolest hlavy, zvracení, akční neschopnost, dušnost - 40-50% COHb - úporná bolest hlavy, zmatenost, porucha vědomí až koma - > 60% COHb - hluboké koma, smrt Léčba: - Oxygenoterapie, korekce acidobazické rovnováhy

Poškození plyny V Sirovodík - Zapáchá po shnilých vejcích, při vysokých koncentracích ztrácí varovný efekt pro paralýzu n. olfactorius Profesionální expozice - hnití organických látek obsahujících síru v kalových nádržích a stokách, při zpracování gumy, v koželužnách Etiopatogeneze - Blokuje utilizaci O2, působí téměř okamžitě - Vzácně se popisuje sulfhemoglobinémie z inkorporace síry do porfyrinového kruhu Hb

Poškození plyny VI Sirovodík Klinický obraz - Dráždění spojivek, dýchacích cest, až edém plic - Bolesti hlavy, nausea, zvracení, zmatenost-koma Chronicky nález - Keratitis, - Zhoršení existujících plicních onemocnění Léčba - Oxygenoterapie - Methemoglobinová antidota (ne na thiosulfát) - do 10 min od expozice

Dioxiny Profesionální expozice Jsou chlorované aromatické sloučeniny Tetrachlor-dibenzo-p dioxin (TCDD) je prokázaný karcinogen Profesionální expozice - TCDD vzniká jako vedlejší produkt při výrobě některých herbicidů. - Známé jsou ve světě ekologické katastrofy a havárie - Ke kontaminaci životního prostředí dochází nyní při spalování chlorovaných uhlovodíků Etiopatogeneze - Vstřebává se všemi cestami, je to lipofilní látka, kumuluje se v tuku. - Dlouhý biologický poločas, což působí přetrvávání klinických příznaků intoxikace

Dioxiny Klinický obraz - Únava, akné chlorina, hepatomegalie, jaterní porfyrie, neuropatie, hypercholesterolemie a zvýšení triglyceridů, ICHS Pozdní následky - Sarkom měkkých částí, Hodgkinova choroba, Nehodgkinský lymfom, karcinom plic. Léčba - Symptomatická - Hypolipidemika

Organická rozpouštědla - Prchavé lipofilní látky, jejich základní struktura je alifatická, aromatická - Funkční skupiny obsahují halogeny, alkoholy, ketony, glykoly, estery, karboxylové kyseliny, aminy, amidy - Rozpouštějí tuky, pryskyřice a vosky Profesionální expozice - při odmašťování kovů, při chemických syntézách, čištění oděvů, ředění lepidel, jako paliva

Organická rozpouštědla Etiopatogeneze - Do organizmu vstupují zejména inhalací, retence činí 40-80% - Perkutánní resorpce - hlavně rozpouštědla - Perorálně - při napití omylem - Distribuují do tukové tkáně, nerv. systému, jater, myokardu Metabolizmus - Většina rozpouštědel je biotransformována převážně oxidací a jejich metabolity se vylučují močí. Jiná se vylučují nezměněna Účinek - na CNS akutně i chronicky, na periferní nervy, kůži, respirační systém, myokard, ledviny, hematopoetický systém

Organická rozpouštědla Léčba - U většiny rozpouštědel neexistuje antidotum - Otrava etylenglykolem a metylakoholem – Ethylakohol, Fomezipol, forsírovaná diuréza, ATB - Ne zvracení, ne výplach (nebo jen s intubací), ne mléko!

Organická rozpouštědla Aromatické uhlovodíky Benzen Toluen Xylen Styren Etiopatogeneze - Vstřebávají se plícemi, styrén i kůží - Biotransformace, metabolity se využívají jako BET

Organická rozpouštědla Benzen - Vysoce nebezpečný – využívá se omezeně za přísných hygienických opatření - Zdrojem je ropa, uvolňuje se v koksovnách jako součást uhelného dehtu - Oxiduje se, 15 % se vylučuje nezměněno plícemi, v moči fenol (ale ten je normálním produktem metabolizmu bílkovin) - Letální dávka je 10-15 ml

Organická rozpouštědla Benzen Posouzení expozice - kyselina S-fenylmerkaptopurová - kyselina transmukonová Akutní intoxikace - Neurotoxické projevy v popředí Dlouhodobá vysoká expozice - Hematotoxické účinky: leukopenie, trombocytopenie, anemie, pancytopenie, maligní zvrat a akutní nelymfocytární, chronická myeloidní leukemie.

Organická rozpouštědla Toluen - Nejčastěji používaný i zneužívaný, - Letální dávka 150-400ml - BET - kyselina hippurová, o-kresol (který se nenachází fyziologicky) - Průmyslové rozpouštědlo a extrakční činidlo - BET - kyselina methylhippurová (v moči se normálně nenachází) - Používá se k výrobě plastů a sklolaminátů - BET- kyselina mandlová a fenylglyoxalová Xylen Styren

Organická rozpouštědla Chlorované uhlovodíky Trichloretylén Perchloretylén Tetrachlormetan Chloroform Dichlórmetan Profesionální expozice - v čistírenství, k odmašťování v kovoprůmyslu, rozpouštědla Etiopatogeneze - všechny se dobře vstřebávají plícemi - protrahovaný kontakt s kůží může vést k resorpci

Chlorované uhlovodíky Organická rozpouštědla Chlorované uhlovodíky Trichloretylén Perchloretylén Tetrachlormetan Chloroform Dichlórmetan Akutní účinky - centrálně nervové, nefrotoxické, edém plic hepatotoxické Chronické účinky - dermatitis, neuropsychické poruchy, nefrotoxicita a hepatotoxicita

Organická rozpouštědla Trichlóretylén - Metabolizuje se v játrech na kys. trichlóroctovou a trichlóretanol vylučované moč - Letální dávka je 140-200 ml - Vylučuje se převážně nezměněn plícemi - Malá část se metabolizuje na kys. trichlóroctovou a trichlótretanol Proto je nelze použít jako BET - Vylučují se z 50 % nezměněny, z 50 % se metabolizují v játrech - Hepatotoxicita - zejména po perorální otravě, nefrotoxicita - Chloroform poškozuje játra až ve vysokých koncentracích Perchlóretylén Tetrachlórmetan a Chloroform

Organická rozpouštědla Rozpouštědla rafinovaná z ropy Benzín Petrolej Nafta Profesionální expozice - Při používání jako rozpouštědel, paliv a pohonných látek

Organická rozpouštědla Etiopatogeneze - Výraznější narkotický účinek než frakce s vyšším bodem varu - - Letální dávka je 500ml, při aspiraci již při menším množství - Dráždí dýchací systém při vysokých teplotách - Může dojít až k chemické pneumonii, poškození i CNS Léčba - Kontraindikace zvracení - riziko aspirace převažuje nad neurotoxickým účinkem - Malé množství aktivního uhlí, sledování dechových obtíží a plicního nálezu Benzín Petrolej a Nafta

Organická rozpouštědla Alkoholy Metylalkohol Etylalkohol Profesionální expozice - Při užívání jako složky čistících prostředků a ředidel k extrakcím a syntézám Etiopatogeneze - Vstřebávají se plícemi, metylalkohol i kůží. - Metabolizují se až na oxid uhličitý a vodu

Organická rozpouštědla Metylalkohol - Bývá požit záměnou na alkohol - Metabolizuje se na formaldehyd a kyselinu mravenčí - Dochází k metabolické acidóze, která vede k poškození zraku Léčba - Antidotum je etylalkohol - Hladinu nutno držet na 1-1,5‰ (saturace alkoholdehydrogenázy) - Kyselina listová urychluje rozklad kys. mravenčí, korekce acidózy - Ev. hemodialýza - Fomezipol - ideální antidotum

Organická rozpouštědla Etylalkohol Účinky - zcela se metabolizuje, v 5-10% je vydechován nezměněn plícemi - Deprese CNS a dechu, dráždění GIT, riziko aspirace, hypoglykémie - Oxiduje se na acetaldehyd, kys. octovou, oxid uhličitý a vodu Klinický obraz - V závislosti na hladině alkoholu v krvi - 1 ‰ - euforické stadium - 2 ‰ - prodloužení reakčních časů - 3 ‰ - narkotické stadium - 5 ‰ - asfyktické stadium

Organická rozpouštědla Etylalkohol Léčba - Stabilizovaná poloha, ochrana před aspirací - Glukóza, thiamin, naloxan - Hemodialýza - v event. komatu

Organická rozpouštědla Glykoly Etylénglykol, Dietylénglykol Propylénglykol Profesionální expozice - etylénglykol jako průmyslové rozpouštědlo - ostatní k výrobě nemrznoucích směsí Etiopatogeneze - Biotransformace až na kys. šťavelovou, kyselé produkty poškozují renální tubuly a jsou příčinou renálního selhání

Organická rozpouštědla Letální dávka etylénglykolu - 100 ml Klinický obraz - 1.neurotoxické stadium (až koma) - 2. kardiovaskulární (arytmie- kardiorespirační zástava) - 3. renální stadium (až anurie) Léčba - Etylalkohol (1-1,5 ‰) - inhibice alkoholdehydrogenázy, - B1, B6, kyselina listová - Hemodialýza, - Fomezipol - inhibuje alkoholdehydrogenázu

Pesticidy Organofosfáty Profesionální expozice - Nejobávanější Profesionální expozice - Při výrobě, při přípravě a ředění Etiopatogeneze - Ireverzibliní inhibice acetylcholinesterázy, která rozkládá acetylcholin, jehož hromaděním lze vysvětlit toxické účinky

Pesticidy Organofosfáty Akutní účinky - Kumulace acetylcholinu - Zvýšená aktivita parasympatiku, - Neuromuskulární patralýza, dysfunkce CNS Chronické účinky - Pseudoneurastenický syndrom - Pozdní neuropatie

Pesticidy Organofosfáty Klinický obraz - První příznaky - při poklesu acetylcholinesterázy pod 70 % - Těžká otrava - při snížení pod 20% Akutní příznaky - 1. Muskarinový syndrom - 2. Nikotinový syndrom - 3. Příznaky z CNS Chronické příznaky při dlouhodobé expozici - Jako u akutní otravy

Pesticidy Organofosfáty Léčba - Oxygenoterapie - Atropin - Reaktivátory acetylcholinesterázy - u těžkých otrav

Pesticidy Karbamátové insekticidy Profesionální expozice - Působí reverzibilní inhibici acetylcholinesterázy, - V životním prostředí nekumulují Profesionální expozice - V zemědělství, při výrobě plastických hmot Etiopatogeneze - do organizmu vstupují všemi branami Akutní intoxikace - Jako u organofosfátů, ale lehčí, chronická není známa Léčba - atropin, symptomatická

Rodenticidy Antikoagulancia - V praxi jediné používané rodenticidy - Warfarin (Kumatox) - Brodifacoum (Volid, Talon) a další Profesionální expozice - Výroba ani pokládání nástrah nepředstavuje praktické profesionální riziko

Rodenticidy Etiopatogeneze Klinický obraz - Deriváty warfarinu se dobře vstřebávají GIT, hůře kůží - Mechanizmus působení je inhibice jaterní syntézy prothrombinu a faktorů VII, IX, X, patrně tvorbou inaktivní formy vitamínu K1 - Toxicita je nízká Klinický obraz - krvácivé projevy, zejména u malých dětí Léčba - Vitamin K1