Dětská a adolescentní psychiatrie

Dětská a adolescentní psychiatrie F 80-89: PORUCHY PSYCHICKÉHO VÝVOJE: Pervazivní vývojové poruchy: Autismus, Aspergerův syndrom Poruchy vývoje řeči a jazyka Poruchy školních dovedností: Dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie Poruchy motorického vývoje F90-98: PORUCHY CHOVÁNÍ A EMOCÍ: Hyperkinetické poruchy: ADHD Poruchy chování Smíšené poruchy chování a emocí Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství: fobická úzkostná porucha Poruchy sociálních vztahů Tikové poruchy Jiné poruchy chování a emocí (poruchy vyprazdňování a další) F 20, 30, 50: DUŠEVNÍ CHOROBY Schizofrenie Bipolární afektivní porucha Depresivní epizoda Poruchy příjmu potravy F 70-79: MENTALNÍ RETARDACE

Dětská a adolescentní psychiatrie ODLIŠNOSTI OD DOSPĚLÉ PSYCHIATRIE: Roli hraje věk dítěte – vývojová stádia a mezníky (úsměv: 4.-10. týden, první slova: 12 měsíců) Vliv rodiny a prostředí Sekundární neurotizace (ADHD) X horší prognoza (sch) Děti se obtížněji vyjadřuji slovem – pozorování nonverbálního chování a na objektivních zprávách /rodičů, školy/ Farmakoterapie – jiná farmakokinetika a farmakodynamika Roli hraje při léčbě ovlivnění rodiny, školy a trénink sociálních dovedností

Pervazivní vývojové poruchy Komplexní neuropsychiatrické onemocnění – narušení celého vývoje – chování, vzdělání, zařazení do společnosti 6-60/10 000 Častěji u chlapců než u dívek M:F 4:1 Prognóza: 1-2 % „normální“ život – vysoce funkční autismus (Aspergerův syndrom) 5-20 % různý stupeň nezávislosti 70 % potřebuje podporu – neschopni samostatného života IQ může být v normě

DĚTSKÝ AUTISMUS IQ < nebo v normě objevuje se před 3.rokem, 3-4x častější u chlapců Narušená sociální interakce - emoční odpověď na emoce druhých lidí, neverbální chování, reciproční emoční a sociální reakce, špatný oční kontakt, nemá vztahy s vrstevníky, bez empatie, attachement k podivným předmětům Porucha vývoje řeči a komunikace – jazyk omezen, problémy v komunikaci, bez fantazie, bez symbolické nebo sociální hry, selhávají mezi vrstevníky, potíže s osvojováním školních znalostí, někdy nejsou schopny absolvovat školní docházku Stereotypní chování – nefunkční rituály, odpor ke změně, stereotypie a manerismy, zájem o části předmětů, obtížně se přizpůsobují novým situacím, oblibují stereotypní pohyby, jednotvárnou činnost Savant – izolované schopnosti - VZÁCNÉ!!!

PERVAZIVNÍ VÝVOJOVÉ PORUCHY X vázaný, pouze F RETTŮV SYNDROM Pouze u dívek, po krátkém období normální vývoje následuje ztráta manuálních a verbálních dovedností. Typická je ztráta funkčních pohybů ruky, stereotypní kroutivé manipulace prsty rukou. Začíná mezi 7-24 měsícem, vývoj řeči je opožděn, pokračuje motorická deteriorace. Výsledkem je obraz těžké mentální retardace ASPERGŮV SYNDROM Dominují zúžené a stereotypní zájmy, motorická neobratnost není přítomno celkové opoždění řeči ani kognitivního vývoje, prognóza je proto lepší Později a obvykle chybně diagnostikování (atyp sch, por.osobnosti) IQ v normě nebo >

Dětský autismus: etiologie Genetické faktory - polygenní porucha Konkordance MZ 40-96 %, DZ 0-30 % Rodinné studie – riziko pro sourozence 50-100x větší než v populaci – k rekurenci dochází u cca 5 % sourozenců Mol. genetické studie – studie vazby chr. 7, FRAXA Asociační studie – reelin a neurolignin – neuronální migrace, tvorba kortikálních vrstev, synaptogeneze Reelin a neurolignin: proteiny důležité pro udržování synapsí – u autismu dojde k synaptickému propojení, ale nedostatečné provázanosti synapsí, časem se rozvolní – autistická regrese

Vlivy prostředí Perinatální komplikace Lancet formally retracts paper linking vaccine to autism. ABC World News (2/2, story 7, 0:30, Sawyer) reported that "one of the world's most respected medical journals," The Lancet, is "formally retracting an article that...sparked a fierce debate." The "1998 study...linked the vaccine for mumps, measles and rubella to autism," which "led to a drop in vaccinations and a jump in measles cases," the CBS Evening News (2/2, story 9, 0:30, Couric) reported. But, "25 studies in all have found no link between the vaccine and autism." Perinatální komplikace Toxické: Používání thalidomidu v těhotenství, valproátu, alkoholu Autoimunitní: AI onemocnění v rodině (DM I, revmat. artritis, SLE) Infekční: Vrozené zarděnky – u 7% dětí se objeví autismus Vakcína zarděnky – příušnice – spalničky – NENÍ rizikovým faktorem pro rozvoj autismu Mumps: příušnice Measles: spalničky Rubella: zarděnky Lancet formally retracts paper linking vaccine to autism. ABC World News (2/2, story 7, 0:30, Sawyer) reported that "one of the world's most respected medical journals," The Lancet, is "formally retracting an article that...sparked a fierce debate." The "1998 study...linked the vaccine for mumps, measles and rubella to autism," which "led to a drop in vaccinations and a jump in measles cases," the CBS Evening News (2/2, story 9, 0:30, Couric) reported. But, "25 studies in all have found no link between the vaccine and autism."         The move "is part of a reassessment that has lasted for years of the scientific methods and financial conflicts of Dr. Andrew Wakefield," whose "research showed that the...vaccine may be unsafe," the New York Times (2/3, Harris) reports. Last week, "a British medical panel concluded...that Dr. Wakefield has been dishonest, violated basic research ethics rules, and showed a 'callous disregard' for the suffering of children involved in his research."         The Washington Post (2/3, Kelland) reports, "The Lancet said that after the" panel's "ruling, it was clear that parts of Wakefield's paper were wrong." The journal "highlighted, for example, assertions that investigations of children for the study were 'approved' by the local ethics committee." Richard Horton, editor in chief of The Lancet, said the journal was especially concerned that Wakefield's study specifically chose certain children to participate rather than testing those who arrived at the hospital as described in the study, the Wall Street Journal (2/3, Wang) reports.         The AP (2/3) reports, "The retraction...comes a day after a competing medical journal, BMJ, issued an embargoed commentary calling for The Lancet to formally retract the study." The BMJ "said once the study" was published, "the arguments were considered by many to be proven and the ghastly social drama of the demon vaccine took on a life of its own."         "Despite multiple subsequent studies that have refuted the link, vaccination rates have remained lower than they were before" Wakefield's study, the Los Angeles Times (2/2, Maugh) reported. BMJ editor Dr. Fiona Goodless said the retraction "will help restore faith in" the vaccine "and in the integrity of the scientific literature."         Bloomberg News (2/3, Cortez), Reuters (2/2), WebMD (2/2, DeNoon), HealthDay (2/2, Gardner), BBC News (2/2, Triggle), the Financial Times (2/2, Jack), AFP (2/3, Ingham), and CNN (2/3, Park) also covered the story, as did the UK's Guardian (2/2, Boseley), the Press Association (2/3), and the Telegraph (2/3).         WSJournal criticizes Lancet over vaccine-autism link article. In an editorial, the Wall Street Journal (2/3) criticizes British medical journal The Lancet for apologizing for a study published in 1998 that linked the measles-mumps-rubella vaccine to autism. The Journal says the article gave credence to vaccine skeptic Dr. Andrew Wakefield, and resulted in a reduction of vaccinations despite evidence to the contrary.

Neuroanatomické abnormality Sociální deficit – asociace odměny s cílenou aktivitou Menší velikost hlavičky při porodu Náhlý a nadměrný růst v 1-2 m a v 6-14 m Velký růst mozku - frontální laloky, cerebellum, limbické struktury (hippokampus, amygdala) mezi 2-4 roky, následuje abnormální zpomalení růstu Cytoarchitektonické abnormality v mozkové kůře, cerebellu a subkortikálně

http://whyfiles.org/209autism/4.html

Léčba Neexistuje kauzální léčba  zacílení na symptomy – agresivní chování, deprese, stereotypie, sebepoškozování Speciální pedagogika, denní stacionáře syndrom Lék Rituály, obsese SSRI Hyperkinetický sy/ impulzivita AP, stimulancia agresivita AP, Li sebepoškozování SSRI, AP, Li deprese úzkost SSRI, buspiron

SPECIFICKÁ PORUCHA ČTENÍ – DYSLEXIE I. PORUCHY PSYCHICKÉHO VÝVOJE: SPECIFICKÉ VÝVOJOVÉ PORUCHY ŠKOLNÍCH DOVEDNOSTÍ Patří sem poruchy osvojování školních dovedností, kterou nejsou způsobeny výukovým zanedbáním nebo mentální retardací. Projevují se od počátku školní docházky a jsou výrazně odlišné od běžných školních obtíží SPECIFICKÁ PORUCHA ČTENÍ – DYSLEXIE SPECIFICKÁ PORUCHA PSANÍ – DYSGRAFIE SPECIFICKÁ PORUCHA POČÍTÁNÍ – DYSKALKULIE SMÍŠENÁ PORUCHA ŠKOLNÍCH DOVEDNOSTÍ

Vývojová Dilsekse (???) dyslexie Biologické onemocnění ! Specifická neschopnost číst Děti s normálním intelektem nejsou schopny číst potíže s odříkáváním abecedy, později vynechávání slov, čtení je pomalé, s dlouhými pomlkami, převrácení písmen a slov. Text je neúplně chápan, dítě jej neumí reprodukovat. snížená aktivace levého okcipito-temporálního kortexu snížený objem šedé hmoty v levostranné ¨“čtecí“ oblasti“ (okcipito-temporální)

When people with dyslexia try to read, a front part of the brain is over-stimulated while crucial portions in the center and back are under-stimulated The diagrams show stimulated during reading.

F81.1 SPECIFICKÁ PORUCHA PSANÍ

F81.1 SPECIFICKÁ PORUCHA PSANÍ M>F DYSGRAFIE Mohou číst ale ne psát Není způsobeno MR, problémem zraku nebo špatnou výukou Špatné psaní slov, gramatika, kompozice – písemný i ústní projev Zrcadlová písmenka – b,d, m, n Linie písma je narušená Problém užívat písmo jako způsob komunikace!

II. PORUCHY CHOVÁNÍ A EMOCÍ HYPERKINETICKÉ PORUCHY Klinický obraz - ve více situacích: nepozornost (pracovní paměť a exekutivní fce): porucha soustředění: denní snění, roztržitost, těkavost Hyperaktivita (porucha útlumu): neposedí, ošívají se, neklid, nadměrné mluvení Impulzivita (ztráta kontroly) neumí setrvat u jedné činnosti – přebíhání mezi aktivitami vyvíjená činnost je špatně organizovaná a nadměrná neurotizace, úrazy, zátěž na mezilidské vztahy, stálé vyrušování

Hyperkinetická porucha ADHD (Attention deficit/hyperactivity disorder) ~ 5% dětí školního věku (~3% dospělých), chlapci 3-4x častěji Polygenetická porucha, heritabilita 60-80% (MZ konkordance 11-18x vyšší než u DZ) dopaminový transportér DAT - asociace s ADHD (PET: zvýšená funkce DAT u 70 % dospělých s ADHD) dopaminový receptor D4 DRD4 Prenatální a perinatální faktory - dopaminergní systém je citlivý na hypoxii (kouření v těhotenství)

ADHD: Etiologie opoždění vývoje CNS, hlavně pravé hemisféry Narušení okruhu PFC-STR-TAL-kortex deficit či opožděná maturace NA a DA systému v prefrontálních oblastech a bazálních ganglíích Dopamin: regulace učení, motivace, pracovní paměti, zodpovídá „za udržení něčeho v hlavě“ na krátkou chvilku Noradrenalin: regulace bdělosti a pozornosti Léky ↑ centrální dopaminergní funkce: psychostimulancia (metylfenidat) Inhibuje dopaminový transportér ↑ noradernergní funkce: atomoxetin Inhibuje reuptake noradrenalinu

Hyperkinetický sy během života problémy se objevují po vstupu dítěte do MŠ a po zahájení školní docházky !! Hyperaktivita/impulzivita má tendenci se během života zmírňovat, sy nepozornosti přetrvávají  ADHD u dospělých: roztržitost, velké nadšení zpočátku, pak ochabování, časté střídání zaměstnání, nedochvilnost, nekoncepčnost, nelze číst knihy, pouze časopisy…

PORUCHY CHOVÁNÍ Opakující se stabilní vzorce chování, při kterých jsou porušovány sociální normy, pravidla a práva druhých Agrese k lidem a zvířatům Destrukce majetku a vlastnictví Nepoctivosti nebo krádeže Vážné násilné porušování pravidel ETIOLOGIE: disharmonické rodinné prostředí a nižší socioekonomická úroveň rodiny, antisociální jednání rodičů, nezaměstnanost, alkoholismus, rozvody, drobné organické poškození CNS EPIDEMIOLOGIE: 5 – 10% dětí a adolescentů, mnohem častější u chlapců

PORUCHY CHOVÁNÍ PRŮBĚH: dva typy: s dobrou prognozou Socializovaná porucha chování, Poruchy chování ve vztahu k rodině (upraví se) špatnou prognózou Nesocializovaná porucha chování, Porucha opozičního vzdoru (ústi do disociální poruchy osobnosti v dospělosti - 25-40%) TERAPIE: intervence směřuji kromě postižených i k rodině a sociálnímu okolí (rodinná terapie, skupinová terapie pro členy rodiny, kognitivně behaviorální terapie) někdy nutné represivní opatření (ochranná výchova) psychofarmaka výjimečně k mírnění agresivity

EMOČNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ SEPARAČNÍ ÚZKOSTNÁ PORUCHA V DĚTSTVÍ Strach z odloučení od blízké osoby, obava, že se ji něco stane. Dítě se bojí jít do školy, usnout samo, v noci často děsivé sny a noční můry hlavně vegetativními příznaky: zvracení, bolesti hlavy, žaludku nebo pláčem či výbuchy vzteku FOBICKÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA V DĚTSTVÍ Intenzita a častost je nepřiměřená věku, fobie ze zvířat, bouřky, výšky apod. Sociální úzkostná porucha Porucha sourozenecké rivality PRŮBĚH A PROGNÓZA: jsou častější u dívek, rodiče bývají hyperprotektivní nebo nejistí ve výchově, nebo jde o rozvedené rodiny, počátek obvykle před 11 rokem u separační u ostatních kolem 5-6 let, většinou nepřecházejí do úzkostných poruch v dospělém věku LÉČBA: Rodinná terapie, individuální podpůrná psychoterapie, kognitivně behaviorální terapie

TIKOVÉ PORUCHY Druhy tiků Tik je mimovolný, rychlý, opakující se nerytmický pohyb nebo hlasová produkce s náhlým začátkem, který neslouží žádnému účelu. Lze jej potlačit na krátkou dobu, poté je postižený nutkán opakovat jej se zvýšenou frekvencí. Mizí obvykle ve spánku Druhy tiků Jednoduché motorické – hlava, krk a HKK Jednoduché vokální – frkání, mlaskání, pokašlávání,… Komplexní motorické – dotýkání, olizování, automutilační, kopulační Komplexní vokální – slova, fráze, koprolalie PŘECHODNÁ TIKOVÁ PORUCHA Netrvá déle než 12 měsíců, věk 4-5 let, projevuje se mrkáním nebo grimasováním. Bývají dlouhé remise, někdy jeden druh tiku vymizí a objeví se druhý. CHRONICKÁ MOTORICKÁ NEBO VOKÁLNÍ TIKOVÁ PORUCHA LÉČBA: AP, SSRI, psychoterapie

Tourettův syndrom Jednoduché a komplexní motorické a vokální tiky a často obsedantně-kompulzivní symptomy Vokální tiky jsou mnohočetné, s pokašláváním, chrochtáním, vykřikováním obscénních slov. Někdy je echopraxie gest, kopropraxie. Častěji chlapci Patogeneze: Dysbalance dopaminergního systému v bazálních gangliích Příčina: zánětlivým procesem spuštěná imunitní odpověď (poststreptokoková onemocnění?) Terapie: Atypická antipsychotika, rTMS, hluboká mozková stimulace http://www.youtube.com/watch?v=HPmpIY7XJVE http://www.youtube.com/watch?v=H5oHz_melCY&feature=related

1 % prepubertálních dětí, 3-4% adolescentů III: DUŠEVNÍ CHOROBY V DĚTSTVÍ BLÍZKÉ DUŠ. CHOR. DOSPĚLÝCH Depresivní porucha 1 % prepubertálních dětí, 3-4% adolescentů Suicidium vzácné F=M, suicidální pokusy časté F>M Th – antidepresiva (?!) Deprese předškolních dětí Deprese školáků Deprese adolescentů Ztráta zvídavosti Regrese Somatizace Sociální izolace Apatie/hyperaktivita Afektivní dráždivost Nesoustředěnost Zhoršení školního výkonu Emoční labilita Agitovanost/agrese Sociální maladaptace Kolísání nálady Anhedonie /beznaděj Hypersomnie Užívání návykových látek

SCHIZOFRENIE 5% schizofrenii začíná před 15 rokem (typická období 21/2 – 4 a 11-16). Častá genetická zátěž. V předškolním věku - autistické rysy, ustrašenost, výkyvy nálady, zkomolená slova, porucha slovního kontaktu, fantazie podobné bludům – vzácné případy V raném školním věku – špatná soustředivost, depersonalizace, paranoidní zaměření. Občas zrakové a sluchové halucinace s dětským obsahem (panenka mluví, skříně mají ruce) V prepubertě a pubertě – hypochondrické bludy nebo se podobá dospělým, halucinace převážně zrakové, hebefrenní příznaky, depresivní syndromy Čím dříve onemocnění začíná, tím horší je prognóza LÉČBA: neuroleptika, psychoterapie, psychoedukace rodiny

Mentální retardace Globální poškození intelektových fcí s narušením vývoje celé osobnosti a společenskou nedostačivostí od počátku duševního vývoje jedince (2-4let) Narušení abstraktního myšlení a úsudku, pozornosti, motivace, řeči, chování, emotivity a motoriky 3% populace

MENTÁLNÍ RETARDACE 85 %MR Lehká mentální retardace (IQ 69-50) Středně těžká mentální retardace (IQ 49-35) Těžká mentální retardace (IQ 34-20) Hluboká mentální retardace (IQ pod 20) 85 %MR Debilita Imbecilita Idiocie Genetická zátěž

Mentální retardace: příčiny Známé Genetické faktory Chromozomové aberace Downův syndrom, Fragilní X Syndrome, Prader-Willi Syndrome, Rett’s Disorder Metabolické vady Phenylketonuria Prenatální faktory Fetální alkoholový syndrom AIDS, Rubella, Herpes Simplex, komplikace těhotentsví (diabetes) Perinatální poškození hypoxie, poranění, krvácení Neznámé (idiopatické) 45-62% případů mírné retardace 25-40% případů těžké retardace

Lehká mentální retardace IQ 50-69 Debilita, slabomyslnost, oligofrenie Opožděná řeč Dosáhnou sebepéče a hygieny Konkrétní myšlení Vzdělavatelné – zvláštní školy, pomocné školy Přidružené: hyperaktivita, poruchy chování, postižení řeči, epilepsie Manuální zaměstnání

Středně těžká mentální retardace IQ 35-49 Imbecilita, středně těžká oligofrenie Omezené dorozumívání, sebepéče, zručnost Celoživotní dohled, zřídka samostatnost Částečně vzdělavatelní – základy čtení, psaní, počítání Manuální práce pod dohledem Časté organické postižení, neurolog. A tělesné handicapy

Těžká mentální retardace Q 20-34 Těžká oligofrenie Poruchy motoriky – organické postižení CNS Nevzdělavatelné, vychovatelné – zákl. návyky a schopnosti

Hluboká mentální retardace IQ po 20 Idiocie, hluboká oligofrenie Porozumění zákl. pokynům Výrazné postižení motoriky, inkontinence, rudimentární – neverbální komunikace Neschonost sebepéče, stálý dohled Neurologické a tělesné postižení

MR - komorbidita Epilepsie Poruchy chování – agresivita, hyperaktivita, impulzivita, sebepoškozování Stereotypní pohyby, pika, ruminace, excesivní masturbace Schizofrenie (bizarnosti, pokles mentálních schopností, susp. halucinace)

MR v rodině a společnosti Zátěž pro rodinu, stigmatizace Domácí X ústavní péče – citová a podnětová deprivace Denní stacionář, chráněné dílny, školní integrace, nácvik dovedností Omezení způsobilosti k právním úkonům - opatrovník Prevence !!!

MR - léčba Nootropika – u postinfekčních, posttraumatických psychosyndromů Neuroleptika – proti agresivitě, sebepoškozování, stereotypiím, nepřiměřené sexuální aktivitě. ! Apatie, sedace, obezita, tardivní dyskinézy Antiepileptika – antiagresivní působení + Li, SSRI ?