Traumata urogenitálního systému Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Traumata urogenitálního systému Doc. MUDr. Robert Grill PhDr.

Poranění ledvin-etiologie a patogeneze Otevřená ( bodná, střelní poranění) Uzavřená ( 80-85% všech poranění ledvin) -přímý tupý náraz -decelerační poranění Iatrogenní (poranění parenchymu při otevřených operacích, ESWL, u perkutánních výkonů na ledvině) b a Mechanizmus urazu- a)přímý tupý náraz b) decelerační poranění

Klasifikace poranění ledvin V současnosti používána klasifikace AAST 1. stupeň(nejčastější)-kontuze, nebo neexpandující subkapsulární hematom, žádné lacerace 2. stupeň- neexpandující perirenální hematom, kortikální lacerace < 1cm, bez extravazace 3. stupeň- kortikální lacerace > 1cm, bez extravazace moči 4. stupeň- lacerace skrze kortikomedulární junkci do vývodného systému, nebo poranění segmentální renální arterie, nebo žíly s hematomem 5. stupeň- roztříštěná ledvina, nebo poranění cévní stopky ledviny, nebo avulze

Symptomatologie poranění ledvin Hematurie( při 80-90% poranění ledvin)- stupeň se závažností poranění nekoreluje/ 1/3 nemocných s poraněním renálních cév hematurii nemá/ Bolestivost bederní krajiny zvýrazňující se při palpaci Oděrky na boku Krepitace dolních žeber Nauzea, zvracení, oblenění peristaltiky, známky NPB Známky hypovolemického šoku( systolický TK < 90mm Hg, P > 90/min, oligurie až anurie, studená kůže, pocení, psychický neklid, oslabeným puls …..).

Diagnostika poranění ledvin Zásadní je hemodynamická stabilita pacienta Anamnéza nehody - mechanizmus úrazu ( prudké zpomalení, přímý úder do boku, velikost zbraně u bodných ran…). Osobní anamnéza - se zaměřením se na již existující onemocnění ledvin ( hydronefroza, nefrolithiaza, cysty ledvin, tumory ledvin, operace ledvin) Fyzikální vyšetření- hematurie, ekchymoza na boku, palp. bolestivost bederní oblasti, hmatatelná rezistence v oblasti ledvin, distenze břicha, příznaky NPB, fraktura žeber, Laboratorní vyšetření- rozbor moči, pravidelné kontroly hematokritu, sérová hladina kreatininu

Diagnostika poranění ledvin Zobrazovací metody- indikace pro radiografické vyšetření-makroskopická hematurie, mikroskopická hematurie a šok, sdružené závažné poranění - Ultrasonografie - rychlý, neinvazivní, nenákladní způsob detekce tekutiny perirenálně a v retroperitoneu, orientační zhodnocení stupně poranění ledvin, vyloučení solitární ledviny, dopplerovské zhodnocení funkčního stavu ledviny, indikace dalších radiologických vyšetření - Vylučovací urografie - základní informace o funkci ledvin, dříve základním zobrazovacím vyšetřením, dnes nahrazena kontrastním CT vyšetřením, výnimkou nestabilní pacienti indikováni k akutní chirurgické intervenci/ ,,one-shot“ IVU/. - Počítačová tomografie - zlatý standart u stabilních pacientů, citlivější a specifičtější než IVU, USG a angiografie. Umožňuje zhodnocení tvaru, uložení a funkce ledvin, preexistující onemocnění ledvin, rozsah poranění ledvin, sdružené poranění - Magnetická rezonance - bez výhody oproti CT vyšetření, nevýhodou časová náročnost MR, omezený přístup k pacientovi v průběhu vyšetření a vyšší cena, volba u nemocných s renální insuficiencí nebo alergii na kontrastní látky - Angiografie - do značné části nahrazeno CT, časově náročné, invazivní a méně specifické vyšetření, využití při selektivní embolizaci krvácejících cév, detekce potraumatické arteriovenózní píštěle

Poranění ledvin- CT nálezy 3. stupeň- kortikální lacerace 5. stupeň- roztříštěná ledvina/šipky/

Terapie a prognóza poranění ledvin Konzervativní léčba - stabilní pacienti s poraněním ledvin 1-4 stupně je většinou možné léčit konzervativně ( klid na lůžku, dostatečná hydratace,hemostyptická terapie, monitorace vitálních funkcí, ATB profylaxe, opakování zobrazovacích vyšetření ). Operační explorace – indikace : - hemodynamicky nestabilní pacienti - explorace při sdružených poraněních - rozšiřující se nebo pulzující perirenální hematom zjištěný při laparotomii - poranění 5. stupně - incidentální nález již existující renální patologie vyžadující operační terapii

Časné a pozdní komplikace u poranění ledvin Časné komplikace- objevují se během 1. měsíce od poranění, zakrňují krvácení, perinefrický absces, sepsi, močovou píštěl, hypertenzi, močovou extravazaci a urinom Pozdní komplikace-krvácení, hydronefroza, tvorba močových konkrementů, chronická pyelonefritida, hypertenze (u méně než 5% traumat), arteriovenozní fistula, hydronefroza, pseudoaneuryzma

Poranění močovodu-etiologie a patogeneze Vzácné poranění, tvoří 1% všech poranění močových cest Zavřené 18% Penetrující 7% Iatrogenní 75% - gynekologické operace 73% (hysterektomie, ovarectomie, laparoskopické gynekolog. operace…) - chirurgické operace 14% (kolorektální operace, abdominální cévní operační výkony….) - urologické operace 14% (ureteroskopie, zavádění ureterálního katetru)

AAST klasifikace poranění močovodu 1. stupeň- hematom 2. stupeň- lacerace < 50 % obvodu 3. stupeň- lacerace > 50 % obvodu 4. stupeň- Úplné roztržení < 2 cm devaskularizace 5. stupeň- Úplné roztržení > 2 cm devaskularizace

Symptomatologie u poranění močovodu Liší se dle etiologie a závažnosti traumatu Bolesti v bederní oblasti Hematurie různého stupně Febrilie Snížená diureza Nauzea, zvracení Urosepse Známky náhle příhody břišní

Diagnóza poranění močovodu Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření (vyšetření moče, krevní obraz, renální funkce) Zobrazovací metody - Ultrasonografie (hydronefroza, hydroureter, extravazace moče) - Nefrogram (zastíněni oblasti pánve nebo retroperitonea) - IVU (opožděné vylučování, dilatace močovodu, deviace močovodu, extravazace kontrasní látky v místě přerušeného močovodu) - CT břicha s kontrastem ( opožděné vylučování, dilatace močovodu, únik kontrastní látky, urinom)

Poranění močovodu-IVU Únik kontrastní látky ze střední třetiny levého močovodu po ureteroskopii

Terapie poranění močovodu Léčba závisí na rozsahu a lokalizaci poranění močovodu Stupeň poranění 1-2 lze řešit konzervativně zavedením ureterálního stentu nebo nefrostomie Stupeň poranění 3-5 vyžaduje operační řešení, volba rekonstrukční techniky je dána místem a rozsahem poranění Používané rekonstrukční techniky - Uretero-ureteroanastomóza - Ureterokalykoanastomóza - Transuretero-ureteroanastomóza - Ureteroneocystostomie s vytvořením Boariho laloku - Ureterocystostomie - Psoas hitch plastika - Vmezeřený štěp z ilea

Komplikace poranění močovodu Urinom Periuretrální absces Píštěl Strictura

Poranění močového měchýře- etiologie a patogeneze 2% všech úrazů břicha, často spojené s frakturami pánve Zavřené poranění- přímým hrubým násilím na oblast pánve nebo podbřišku při naplněném močovém měchýři, 80-100% pacientů má současně zlomeninu pánvových kostí Penetrující poranění- střelné, bodné Iatrogenní poranění-1/2 všech poranění močového měchýře (transuretrální operace na prostatě, močovém měchýři, gynekologické operace, hernioplastiky)

Klasifikace poranění močového měchýře AAST klasifikace poranění močového měchýře 1. stupeň- kontuze 2. stupeň- intraperitoneální ruptura 3. stupeň- intersticialní poranění 4. stupeň- extraperitoneální ruptura A- jednoduchá B- komplikovaná 5. stupeň- kombinované poranění Extraperitoneální ruptura

Symptomatologie u poranění močového měchýře Bolest hypogastria Makroskopická hematurie nejčastější příznaky Nauzea, zvracení, Paralytický ileus Peritonismus Nemožnost močit Krepitace pánve Hemoragický šok

Diagnóza poranění močového měchýře Fyzikální vyšetření- bolestivost hypogastria, krepitace a instabilita pánevního kruhu, ekchymozy….. Laboratorní vyšetření- krevní obraz, vyšetření moče, Zobrazovací metody - retrográdní ureterocystografie-standardní vyšetření, senzitivita 100%, základem je dostatečná náplň močového měchýře kontrastní látkou minimálně 350ml - CT cystografie s retrográdním plněním močového měchýře kontrastní látkou - IVU v diagnostice ruptury močového měchýře nevhodné vyšetření(malá náplň močového měchýře, ředění kontrastu v močovém měchýři)

Trauma močového měchýře-Cystografie Intra a extraperitoneální ruptura Extraperitoneální ruptura

Terapie poranění močového měchýře Extraperitoneální poranění- zavedení cévky, ATB terapie Indikace k akutní operační revizi - intraperitoneální ruptura - poranění hrdla měchýře - přítomnost kostních úlomků ve stěně měchýře - zachycení stěny měchýře kostními fragmenty - operační revize pro sdružené poranění ostatních orgánů- vyžaduje mezioborovou spolupráci

Poranění močové trubice A. Traumata mužské uretry 1. Poranění zadní uretry /prostatická a membranozní uretra/. 2. Poranění přední uretry /bulbární a penilní uretra/.

Poranění uretry- etiologie a patogeneze 1. Poranění zadní uretry Nejčastěji následek poranění pánve / dopravní nehody, pády z výšky/ 2. Poranění přední uretry Tupé poranění Penetrující poranění Iatrogenní poranění Automutilační poranění Pohlavní styk

Klasifikace poranění močové trubice Klasifikace tupého poranění přední a zadní uretry 1. stupeň- poranění způsobené natažením; prodloužení urethry bez extravazace při uretrografii 2. stupeň- kontuze; krev v uretrálním meatu; žádná extravazace při uretrografii 3. stupeň-částečné natržení přední nebo zadní uretry; extravazace kontrastní látky v místě poranění s vizualizací kontrastní látky v proximální uretře nebo močovém měchýři 4. stupeň- úplná disrupce přední uretry. Extravazace kontrastní látky v místě poranění bez vizualizace proximální uretry nebo močového měchýře 5. stupeň- úplná disrupce zadní uretry; extravazace kontrastní látky v místě poranění bez vizualizace močového měchýře 6. stupeň- úplná nebo částečná disrupce zadní uretry se sdruženým natržením hrdla močového měchýře nebo vaginy

Symptomatologie poranění močové trubice Bolesti v podbřišku Uretrorhagie Zástava močení Perineální hematom

Diagnóza poranění močové trubice Fyzikální vyšetření - bolestivost v podbřišku, uretrorhagie, krepitace a instabilita pánvového kruhu, ekchymozy, vysoké uložení prostaty, motýlovitý hematom na perineu Laboratorní vyšetření - krevní obraz, vyšetření moče Zobrazovací metody - retrográdní uretrocystografie - zlatý standart v diagnostice poranění uretry - CT a NMR-užitečné při posuzování anatomie narušené pánve po závažném poranění a vyšetření sdružených poranění - USG - určení polohy močového měchýře při zavádění epicystostomie, rozsah pánevního hematomu

Poranění uretry-retrográdní uretrocystografie Normální nález Poranění zadní uretry

Terapie poranění močové trubice I. Terapie poranění přední uretry 1. stupeň nevyžaduje žádnou léčbu 2. a 3. stupeň lze řešit konzervativně pomocí epicystostomie nebo uretrální katetrizace u závažnějších stupňů poranění - suprapubická derivace, odložená optická uretrotomie, dilatace uretry, u tužších a delších striktur potřebná uretroplastika, u striktur nad 1cm laloková uretroplastika Otevřená poranění-primární sutura uretry, při rozsáhlejším poranění > 1cm dvoudobá plastika uretry II. Terapie poranění zadní uretry Částečná ruptura uretry- epicystostomie, uretrální katetrizace Úplná ruptura uretry- primární obnovení kontinuity uretry, okamžitá otevřená uretroplastika, odložená primární uretroplastiku, odloženou uretroplastiku a odloženou endoskopickou incizi.

Poranění uretry u žen U žen existuje pouze zadní uretra Vzácné poranění vzhledem ke krátkému průběhu a omezenému připojení ke kosti stydké Nejčastější poranění při porodu, iatrogenní poranění, zlomeniny předního oddílu pánve Symptomatologie obdobná jako u poranění mužské uretry V diagnostice má těžiště uretroskopie před technicky špatně proveditelnou uretrografii Většinu poranění lze řešit primární suturou z retropubického nebo transvaginálniho přístupu

Komplikace poranění močové trubice Inkontinence Erektilní dysfunkce Striktura uretry Píštěl nebo pseudodivertikl uretry

Genitální poranění Poranění penisu Poranění prostaty a vezikul Poranění skrota

Poranění penisu Etiologie Krytá poranění- fraktura penisu, ischemická gangréna, termální a chemická poranění, Otevřená poranění- střelná, bodná, řezná poranění Symptomatologie Bolesti, hematom, obtížná mikce, krvácení Diagnostika Fyzikální vyšetření /palpační bolestivost, hematom, hematurie/ USG, ureterografie /k vyloučení poranění uretry/ Terapie U fraktury penisu operační revize a replantace Replantace u amputačních poranění Při součastném poranění močové trubice-epicystostomie, uretrální katetr

Poranění prostaty a vesikul Etiologie Poranění prostaty při současnem poranění zadní uretry u sdružených poranění Iatrogenně-biopsie prostaty Symptomatologie Dominuje rektorhagie Bolestivost v oblasti konečníku a perinea Uretrorhagie, hematurie Febrilie až septický stav Diagnostika Fyzikální vyšetření-per rektum/bolestivost, prosáknutí, fluktuace USG, NMR malé pánve Terapie ATB, hemostyptika, tamponáda ampuly rekta, incize abscesového ložiska

Poranění skrota Etiologie Tupá poranění Otevřená poranění/vzácnější poranění varlat/ Iatrogenní poranění Symptomatologie Závisí na druhu poranění/bolestivost skrota, krvácení, otok/ Diagnostika Fyzikální vyšetření-aspekce, palpace USG, CT, NMR Terapie Závisí na rozsahu poranění/konzervativní terapie až revize skrota s maximální snahou varle zachovat/. Komplikace Poúrazová atrofie varlete Tumor varlete

Poranění nadledvin-etiologie Liší se u novorozenců a u dospělých Tupé poranění Penetrující poranění Iatrogenní poranění Porodní trauma u novorozenců

Symptomatologie poranění nadledvin Hypovolemický šok Hmatná rezistence Akutní adrenalní insuficience/tachypnoe, pyrexie, petechie a purpura, metabolický rozvrat, bolesti břicha, zvracení a průjem, křeče a cyanóza/ častější u novorozenců s bilaterálním poraněním nadledvin

Diagnóza poranění nadledvin Fyzikální vyšetření/ hmatná rezistence, známky hypovolemického šoku/ RTG břicha/dislokace ledvin, obrysové kalcifikace/ IVU CT s urografii Angiografie umbilikální žílou V diferenciální diagnostice odlišení nefroblastomu

Terapie poranění nadledvin Konzervativní terapie s náhradou krevní stráty, substituce kortikoidmi, korekce metabolických poruch Chirurgická intervence při konzervativně neřešitelných stavech-explorace, nefroadrenalektomie

Literatura - Traumata urogenitální soustavy Doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. - Urologie 2009 Kawaciuk et kolektív - Všeobecná urologie 2006 Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch - EAU Guidelines on urological trauma N. Djakovic, E. Plas, L. Martínez-Piñeiro, et kol. http://www.acssurgery.com/acssurgery/secured/figTabPopup.action?bookId=ACS&linkId=part07_ch11_fig3&type=fig -http://www.health-reply.com/urethral-injury-classification/ -Teaching Atlas of Urologic Imaging Older / Bassignani Děkuji za pozornost