Etická problematika intenzivní péče Jana Heřmanová

Problémy? Komunikace „Problémoví pacienti“ Odmítnutí léčby Informování pacienta Zdravotní stav, léčebné a diagnostické výkony Jiné Poskytování informací o pacientovi „Problémoví pacienti“ Odmítnutí léčby Pacient v terminálním stavu Pacient v kómatu

Komunikace „18 letá dívka z rozvedeného manželství přes zákaz matky odjela s otcem na motorce do Rakouska. Měli autonehodu, dívka neměla na hlavě helmu. Nyní je hospitalizovaná u nás na ARO, má kvadruplegii. Co mám říct pacientce, když se ptá na zdravotní stav? Samozřejmě, že vím, že pacienty má informovat lékař, ale otázkami pacientů jsou atakovány sestry. Navíc vyvstává otázka, co řekli pacientce ostatní členové týmu. Jak reagovat na otce a nedávat mu to vnitřně za vinu?“

Přístup utilitaristický x deontologický Odpovědnost? Principy? Přístup utilitaristický x deontologický Odpovědnost? Jak řešit otázku viny otce? Pravdomluvnost, nepoškodit, dobro, respekt k pacientovi, zdraví pacienta. Utilitarismus - sleduji jaký bude výsledek, následek. Co bude pro pacienta lepší? Deontologie – vždy mluvit pravdu, je to jeden ze základních morálních principů, který je nutné dodržovat. Může být domluva? Jak s tím souvisí etika odpovědnosti, ctností? Odpovědnost – za podávání informací o zdravotním stavu pacienta vždy lékař. Sestra ovšem působí jako obhájce pacienta, co může dělat? Co zmůže? Co v tomto případě obhajuje?

„Co říct člověku, který způsobil autonehodu a ptá se, co se stalo ostatním? Dítě, které bylo v autě s ním, zemřelo, manželka leží na ARO v jiné nemocnici. Mám mu lhát? Říci pravdu a riskovat zhoršení stavu?“

Stále komunikace, ale jiné problémy? Nejde o zdravotní stav, může tedy informovat sestra? Odpovědnost? Jak může pacienta ovlivnit to, že se mu nic neříká versus sdělení pravdy? Kdy je nejvhodnější čas na sdělení pravdy? Když se pacient neptá, není nutné hned sdělovat, ale co když se aktivně ptá? Co chce slyšet? Jak ztlumíme jeho úzkosti? Jak to ovlivní jeho zdravotní stav?

Zákon 372/2011, § 31 (1) Poskytovatel je povinen a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“) (2) Informace o zdravotním stavu podle odstavce 1 obsahuje údaje o a) příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji (3) Informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká; ošetřující zdravotnický pracovník provede do zdravotnické dokumentace záznam o tom, že byla informace podána.

… § 32 (2) Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržena, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví. Podle věty první nelze postupovat v případě, kdy… c) pacient žádá výslovně o přesnou a pravdivou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti.

Další problémy Nedostatečné informování pacienta o plánovaných vyšetřeních, léčbě Nedbalost? Neochota mluvit s pacientem? Nedostatek času?...informovaný souhlas? Podávání informací o pacientovi

(1) Pacient se může vzdát podání informace o svém zdravotním stavu, popřípadě může určit, které osobě má být podána. Záznam o vzdání se podání informace o zdravotním stavu a určení osoby, které má být informace o zdravotním stavu podána, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník. K vzdání se podání informace o zdravotním stavu se nepřihlíží, jde-li o informaci, že pacient trpí infekční nemocí nebo jinou nemocí, v souvislosti s níž může ohrozit zdraví nebo život jiných osob.

Kdo je osoba blízká? Osobami, které mají podle zákona právo získávat informace o zdravotním stavu pacienta, jsou osoby blízké, jež definuje občanský zákoník. Mezi osoby blízké patří osoby příbuzné v řadě přímé, sourozenci, manžel a partner podle zákona o registrovaném partnerství. Jiné osoby se považují za osoby navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní.

Problémoví pacienti? „Sestra ví, že by se měla starat o každého stejně… ale taky ví, že nehodám často napomáhají…“šikovně“ vstoupí do vozovky, aby nebyli ohroženi na životě, ale aby byli hospitalizováni. Sestra je musí odvšivit, odblešit, umýt, oholit, ošetřit, nakrmit…mají teplo, jídlo, nemocnice se zadlužuje, vzniká etický problém alokace zdrojů, které pacienti zneužívají.“ „Vězňů se bojím, nevěřím na resocializaci. Oni mají spoustu výhod, proč já se mám starat o takovýho člověka?“ “debila, kterej neumí česky, si nevezmu!“

Bezpodmínečný respekt vzájemný respekt vyplývá z přirozené touhy každého člověka, rodiny i celého lidského rodu po vlastním zachování každý člověk zasluhuje stejně profesionální péči bez ohledu na to, zda jej máme rádi, souhlasíme s jeho názory či chováním a způsobem života podle Vereny Tschudin je základní povinností sester pečovat, pečování je zároveň ctnost

Respekt souvisí se vztahy Respekt je „obecně takový vztah mezi subjektem a objektem, ve kterém subjekt reaguje na objekt způsobem, který odpovídá určitému úhlu pohledu. Respekt vždy vyžaduje objekt: respekt je vždy vůči objektu, namířený na objekt, respekt k objektu cítíme, respekt mu ukazujeme. Zatímco objektem respektu mohou být různé věci, subjektem je vždy člověk, tedy bdělá racionálně uvažující bytost schopná rozeznávat věci, uvědoměle a záměrně na ně reagovat přisuzovat jim určitou hodnotu.“

Potřebujeme respekt k sobě samým Pro zdravotníky je tento respekt spojen s pocitem, že jejich profese přináší hodnoty a to co dělají, je smysluplné. Důležité je i pozitivní hodnocení naší práce pacienty i ostatními účastníky procesu péče respektování sebe sama nesmí být závislé pouze na hodnocení naší osoby či práce druhými lidmi. Člověk se musí naučit vážit sám sebe a nacházet důvody, pro které si sám sebe může vážit. Přijetí hodnot profese a dodržování standardů dobré praxe je součástí tohoto procesu.

Zmatení, neklidní, „sprostí“, agresivní… „Mnoho pacientů si například sahá na endotracheální rourku, aby zjistili, co tam je, nechtějí ji nutně vytrhnout, pacienti mají rádi kontrolu nad sebou, asi jako každý z nás. Když je pacient neklidný, že se nemůže vymočit a vstává z lůžka, můžeme mu zkusit dát bažanta na penis, i když má cévku. Někdy to pomůže – „vyčůrá se“ a je v klidu. Pacienti také daleko lépe reagují na výraz můžete, než musíte, obvykle potom tolik nebojují.“

Netrestat pacienty za to, že odmítají léčbu Respekt k druhému člověku předpokládá respektovat i jeho autonomní rozhodnutí Jsou zdravotníci frustrovaní z toho, že nemohou plnit své poslání? Pacienti nejsou v nemocnici proto, abychom mohli plnit naše poslání či si „zaoperovat“ „jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak i v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel a nikdy pouze jako prostředek“ (Kant)

Pacient v terminálním stavu Doporučení představenstva ČLK č.1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli pacienti s multiorgánovým selháním, kdy i přes veškerou snahu lékařů dochází k zhoršování zdravotního stavu a vyvolávající příčiny nejsou léčebně ovlivnitelné; pacienti v hlubokém bezvědomí, kdy není odůvodněný předpoklad obnovení integrity mozkových funkcí

…nepokračování v léčbě například ukončení farmakologické podpory krevního oběhu, ukončení hemodialýzy i ukončení ventilační podpory zahájení léčby, provádění diagnostických výkonů či pokračování v léčebných postupech, kdy rizika a komplikace těchto postupů nejsou vyváženy přínosem pro pacienta, je v rozporu s etickými principy medicíny neexistuje povinnost marnou a neúčelnou léčbu, pokud je takto odůvodněně označena, indikovat nebo v ní pokračovat, pokud již probíhá

Marná a neúčelná léčba Cokoli, co lékaři nemohou provést Cokoli, co nepřinese fyziologické zlepšení Cokoli, při čem je úspěch statisticky velmi nepravděpodobný Cokoli, kde se předpokládá pouze minimální zlepšení, výsledky budou spíše velmi špatné Cokoli, co bude více zatěžovat než pomáhat Cokoli, co je velmi spekulativní, protože se jedná o nevyzkoušený postup Cokoli, co po zvážení možného rizika, přínosu a účinnosti volá spíše po nezahájení nebo nepokračování léčby BEAUCHAMP, T. L., CHILDRESS,J.,F.

Péče není nikdy marná! je důležité striktně odlišit marnou léčbu od marné péče I když dojde mezi zdravotníky, či mezi zdravotníky a rodinou pacienta ke konsenzu ohledně nezahájení nebo nepokračování marné léčby, nikdy nesmí dojít k pozastavení péče, protože by snad byla marná (bazální) péče musí být poskytnuta, i když nepřinese žádnou pozitivní změnu ve zdravotním stavu pacienta. Musí se poskytnout prostě proto, že potvrzuje důstojnost pacienta, uznává jej jako lidskou bytost a utvrzuje vztah člověka k člověku. Péče tedy nikdy nemůže být označena jako marná a neúčelná. HAVE, H., T., CLARK, D.

Nelehká terminologie Život prodlužující léčba Zabití nebo ponechání zemřít? Je rozdíl mezi nezahájením a ukončením marné léčby? Doporučení ČLK 1/2010: není rozdíl mezi nezahájením a nepokračováním marné léčby, a obojí není možné považovat za eutanázii § 36 zákona č.372/2011 Sb.: „dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti“

Pacient v kómatu Kóma - zavřené oči, neuvědomují si sebe ani své okolí, oči neotevřou ani na základě nejsilnější stimulace . Vegetativní stav (VS) - cyklus spánku a bdění, pohybové, sluchové a zrakové funkce jsou více méně reflexivní persistentní (PVS) déle než 1 měsíc od příhody permanentní (PMVS) Ireverzibilní změny déle než 3 měsíce od netraumatického poškození mozku Ireverzibilní změny déle než 1 rok od traumatického poškození mozku Stav minimálního vědomí - fluktuující známky cílevědomého chování, pacienti mohou plnit jednoduché pokyny, verbálně nebo neverbálně odpovědět ano/ne a nebo mluvit

Výživa a tekutiny – otázka života a … pacienti s PMVS přežívají v průměru 2 – 5 let od stanovení diagnózy, neobvyklé je přežívání nad 10 let a šance na přežití nad 15 let je odhadována u 1/15 000 až 75 000 pacientů (Doležil, 2010) Je uměle podávaná výživa (ANH) léčba nebo základní péče? Karen Ann Quinlan, Nancy Cruzan, Terri Schiavo, Eluana Englaro

Karen Ann Quinlan 1986 (po odpojení od UPV v roce 1976 žila 10 let udržována umělou výživou a antibiotiky), Nancy Cruzan 1990 (7 let po autonehodě na základě rozhodnutí soudu odpojena výživa) 1991 USA, Self – determination Act Terri Schiavo, Eluana Englaro Podle výroku mnoha soudů není rozdíl mezi umělým podáváním výživy a tekutin a jinými lékařskými postupy, které udržují pacienta při životě. V odůvodněných případech je tedy možné i výživu považovat za marnou a neúčelnou léčbu

Argumenty pro neukončování ANH výživa a tekutiny jsou běžnou složkou lidské péče, není možné nechat nemocného zemřít hladem a žízní vysazení výživy vede k jisté smrti a jedná se o určitou formu eutanázie riziko kluzkého svahu, vyhladovění těch, jejichž ošetřování je zatěžující nebo nákladné dopuštění dehydratace a hladovění, záležitosti bolestné a agonizující, je nelidský čin zákony jsou velice nejasné, všichni pacienti tedy musí být živeni a zavodňováni, dokud nedojde k nějakému konsenzu

Argumenty pro ukončení ANH strava a tekutiny, pokud uměle podávané, jsou považovány za léčbu a ne péči, neužitečná a k ničemu nevedoucí léčba může být ukončena podávání výživy a tekutin prodlužuje bolestný proces umírání, cílem medicíny nemůže být udržovat při životě lidi ve stavu bezvědomí dlouhé roky je potřeba respektovat vůli pacienta, který si nepřeje být uměle živen, musíme lidem pomoci realizovat lidské hodnoty, ne je pouze udržovat v bezvědomém stavu bez naděje na zlepšení měli bychom si klást otázku, zda má člověk mravní povinnost udržovat život za každou cenu Munzarová, 2005

Kritéria pro ukončení léčby? Neměli bychom posuzovat, zda má smysl život pacienta ve vegetativním stavu, ale jaký má smysl léčba, kterou mu poskytujeme, tedy zda přináší očekávané výsledky Jaké výsledky očekáváme?