Projekt EPP-ED Riziko při poskytování zdravotní péče – politika WHO MUDr. David Marx 3. lékařská fakulta UK v Praze Lékařská fakulta UP v Olomouci Joint Commission International

Lékař x pacient On podobati se bude Bohu - budiž spasitelem otroků, lidí chudobných, mužů bohatých i šlechticů - všem bude bratrem a ochráncem… (Asklepión)

Riziko pochybení Variabilita vstupů Složitost prostředí Nekonzistence Těsná návaznost kroků Lidský faktor Časová tíseň Hierarchická kultura

Jak bezpečná je zdravotní péče ?

Diagnostika rizika proaktivní přístup (FMEA) otázka PROČ ? Které procesy jsou pro pacienty nejrizikovější ? Jak mohou tyto procesy selhat ? Co se pokazí nejčastějí ? Proč ? Co se ještě může pokazit ? Co se stane, když dojde k selhání ? Jak to ovlivní pacienta ? otázka PROČ ? nácvik „nejhorší možné varianty“

Terapie rizika Pokazit se může vše ! Chyby se nestanou ! ochrana pacienta před dopadem chyby minimalizace dopadu chyby na pacienta zjednodušení procesů technologie

Ochrana pacienta před dopadem chyby předbežná identifikace chyby (alarmy, elektronické programy preskripce) rezervni nezávislé zdroje lidské ostatní rizika abundance ( „nemůže se nic stát“)

Zavedení léčby „papírová“ analýza příklad Appola posoudit efektivitu prevence rizika simulace problému

Aktivní x Latentní chyby aktivní chyba na úrovni individuálního pracovníka latentní chyba skryta v systému ( vybavení, management, organizace práce) “normalizace odchylky”

Mimořádná událost poškození pacienta ( i riziko tohoto poškození ) způsobené postupem zdravotnického ( i nezdravotnického) personálu, nikoliv primárním onemocněním/poraněním pacienta

Chyby při podání medikace záměna léčiva záměna pacienta záměna lékové formy záměna obsahu účinné látky (forma) nedodržení předepsaných časových intervalů nedodržení režimu podání léčiva ( strava, interakce s jinými léčivy ) nepodání léčiva

BEZPEČNÉ PODÁVÁNÍ LÉČIV správný lék správná dávka správný pacient správná cesta správný čas

M. Aurelius Nemodleme se za to, aby nás nepotkalo nic nepříjemného, modleme se za to, abychom obtíže uměli zvládnout.

Heinrichův vzorec 1 29 300

Bezpečí pacientů – hlavní problémy Existence problému Výzkum Data Analýza Zkušenosti Edukace Kultura Test oranžového drátu

Bezpečí pacientů z hlediska WHO Čistá péče je bezpečná péče Pacienti a bezpečí Taxonomie Výzkum Řešení Hlášení a edukace Řízení

Hodnocení výstupu MU - 1 Nedošlo k pochybení Pochybení bez poškození Kategorie A: Situace, která může vést k pochybení Pochybení bez poškození Kategorie B: Došlo k pochybení, ale nedotklo se to pacienta Kategorie C: Došlo k pochybení, dotklo se to pacienta, ale nebyl poškozen Kategorie D: Došlo k pochybení, dotklo se to pacienta a bylo nutno jej sledovat, zda nedošlo k jeho poškození

Hodnocení výstupu MU - 2 Pochybení s poškozením Kategorie E: Došlo k pochybení, které mohlo dočasně poškodit pacienta, bylo nutno provést nějaký výkon. Kategorie F: Došlo k pochybení, které mohlo dočasně poškodit pacienta, bylo nutno pacienta hospitalizovat, nebo došlo k prodloužení hospitalizace. Kategorie G: Došlo k pochybení, které mohlo vést nebo vedlo k trvalému poškození pacienta Kategorie H: Došlo k pochybení, bylo nutno provést život zachraňující výkon.

Hodnocení výstupu MU - 3 Pochybení s úmrtím Kategorie I: Došlo k pochybení které mohlo způsobit, nebo způsobilo úmrtí pacienta.