2014 Marek Vácha „Even reasonable doctors make mistakes.“

„Adverse event“  V rámci The Harvard Medical Practice Study se zjistilo, že v průběhu 80. let 20. století  3,7 % pacietů trpělo „adverse event“  přibližně polovině těchto událostí šlo předejít!  (Brennan, T.A., Leape, L.L., Laird, N., et al. (1991) Incidence of Adverse events amd negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324:370-6)  Adverse event = An event which results in unintended harm to the patient, and is related to the care and/or services provided to the patient rather than to the patient's underlying medical condition.

„Adverse event“  podobná studie v Austrálii nalezla „adverse event“ u 17 % přijatých pacientů  51 % událostem šlo zabránit  podobné studie z UK, Španělska, Dánska, Francie, Nového Zélandu, Kanady uvádí „adverse events“ u 3 % - 16 % přijatých pacientů  20 % - 50 % těchto událostí šlo zabránit!

Problém pravdy  v uvedených případech je prvním impulzivním nápadem lež  problém pravdy řeší různé etiky různě

Chyba  = nezdar v provedení plánované akce tak jak bylo zamýšleno, nebo  = je použit nesprávný plán pro dosažení daného cíle  = failure to complete a planned action as it was intended, or when an incorrect plan is used in an attempt to achieve a given aim (Leape, L.L., (1994) Error in Medicine. JAMA 272:1851-7)

Sdělení pravdy  pokud lékař udělá chybu, která poškodí (nebo má potenciál poškodit) pacienta, lékař má etickou a právní odpovědnost tento fakt pacientovi sdělit

Výhody sdělení pravdy  čistý vztah lékař x pacient  snížení soudních žalob (VIZ dále)  pokud ostatní lékaři vidí, že „disclosure“ bylo provedeno a kolega přežil, povzbudí je to k podobnému jednání  otevřenost vytvoří lepší atmosféru pro systémovou nápravu chyb

Nesdělení pravdy  i malá lež eroduje vztah lékař x pacient  někdy je lépe navrhnout pacientovi jiného lékaře

Nesdělení pravdy  problém narůstá, pokud pacientovi není sdělena pravda  pokud pacientovi není oznámeno, že dostal nesprávnou medikaci neví, jaké případné vedlejší efekty se mohou projevit…  …následek může být poškození pacienta  …kterému jsme se mohli vyhnout!  nesdělení pravdy může podminovat obecnou důvěru veřejnosti k lékařům  v případě, že pacient učinil zkušenost klamání ze strany lékaře

Nesdělení pravdy  pacient má právo na pravdu z důvodu důstojnosti své osoby  pacient rovněž nemůže zvážit a rozhodnout strategii své další léčby, pokud neví, co bylo učiněno špatně  nesdělení pravdy může též podminovat úsilí lékařů a zdravotnického personálu o zlepšení bezpečnosti lékařské praxe jako takové!  pokud se totiž lékaři zdráhají sdělit pravdu pacientům, budou se pravděpodobně zdráhat sdělit pravdu i svým nadřízeným

Nesdělení pravdy  pacienti žádají vhodnou restituci  někteří pacienti žalují lékaře z ryze finančních důvodů  jiní jsou nespokojeni proto, že shledávají na lékařích  zbabělost  nedostatek cti  nedostatečné nebo žádné vysvětlení  zdráhavost přiznat chybu a omluvit se  nebo proto že s nimi v případě protestů bylo zacházeno jako s neurotiky

Nesdělení pravdy  příbuzní pacienta se někdy soudí  jindy jen chtějí vidět oběť a její trest  „Kdo to udělal?“  jindy stačí vědomí, že problémem se někdo vážně zabývá  … v řadě případů je chyba systémová  a i když příbuzní občas chtějí vědět „kdo to udělal“ a ukázat prstem, příčina chyby může být komplikovanější  … a nikdo z lidí, ani lékař, není dokonalý  na druhé straně není pro lékaře optimální nepřiznat chybu a vždy obviňovat „systém“  to err is human!

Nesdělení pravdy  lékaři někdy argumentují, že sdělení pravdy o chybě by jen beztak rozrušilo již tak jako tak úzkostného pacienta  a že je v jeho zájmu jej nezatěžovat komplikovanými informacemi  … a že je možné využít tzv. terapeutické privilegium  tyto argumenty zaznívají nejčastěji pokud dojde k „harmless error“ nebo „almost incident“ (= „close call“, „near miss“)

Obecné situace, kdy se pacient informovat nemusí…  akutní situace, nutnost okamžitého zásahu  riziko je minimální a všeobecně známé (odběr krve)  nemocný nechce být o rizicích informován, ač chápe, že rizika hrozí („waiver“)  tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik, že by nebyl schopen činit rozhodnutí.  další případy  povinné léčení (např. protialkoholní)  nemocný ohrožuje vzhledem k svému zdravotnímu stavu své okolí (přenosné nemoci, duševní poruchy)  Nezbytnost: lékař zastává názor, že léčba pacienta je v souladu s jeho zájmy a že pacient není v současné situaci schopen dát platný souhlas s léčbou (přesné odlišení ovšem není možné). Pokud je pacient pouze dočasně nekompetentní, léčba je ospravedlněna pouze v případě, že by bylo nerozumné zákrok oddalovat

Terapeutické privilegium  otázka ovšem jest, co přesně znamená termín „ jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik, že by nebyl schopen činit rozhodnutí.“  sem by patřilo i použití placeba  studies indicate that placebos relieve some symptoms in approximately 35 % of patients who suffer from conditions such as angina pectoris, cough, anxiety, depression, hypertension, headache and the common cold  (Brody, H., (1980) Placebos and the Philosophy of Medicine: Clinical, Conceptual, and Ethical Issues. University of Chicago Press, Chicago,pp10-11)

Pacient nechce být informován  pacient svěřuje autoritu k rozhodování co se bude dělat lékaři – nebo někomu jinému – nebo žádá aby nebyl informován (waiver)  tato praxe má nicméně závažná rizika  mnoho pacientů má neúměrně velkou důvěru v lékaře a obecné přijetí praxe „zřeknutí se“ by činilo pacienty zranitelnějšími

Sdělení a nesdělení pravdy  pacient spíše odpustí chybu než to, že o ní nebyl informován  v kauze Stamos v. Davies (1985) lékař provedl nesprávně biopsii sleziny místo biopsie plic. Když se pacient ptal na výsledek, lékař odpovídá, že pacient „měl něco jiného“. Soudce konstatoval, že lékař porušil povinnost sdělit pravdu jako „věc profesionálního vztahu“.

Sdělení a nesdělení pravdy  Shobridge v. Thomas, 1999, Britská Kolumbie  v rámci laparotomie chirurg zapomněl v abdomenu pacientky roličku gázy.  chirurg tuto skutečnost sdělil pacientce až po dvou měsících  během této doby podnikl aktivní kroky k zamaskování pravdy (např. sděluje sestře aby neprováděla žádný zápis)  soud klasifikuje chirurgovu činnost jako „neprofesionální chování zasluhující trest“

Kdy pravdu sdělit? 1. nejdříve jak je možné? 2. při nejbližší vhodné příležitosti?  při dodržení „zásad sdělování pravdy“ 3. ve vhodném čase, na vhodném místě a za vhodných podmínek, až je pacient medicínsky natolik stabilní, že „disclosure“ unese. Rodinu by měl informovat lékař, nikoli pacient

Jak pravdu sdělit?  lékař má objektivním a narrativním způsobem konstatovat fakta, na závěr dodat např. „je mi to líto“  nikoli se obhajovat a bránit  nikoli svalovat vinu na někoho jiného  „disclosure“ má v ideálním případě vztah lékař x pacient posílit, nikoli erodovat  pacient má být ujištěn, že lékaře mrzí co se stalo a že byly učiněny kroky k tomu, aby se podobná událost již neopakovala

Sdělování a nesdělování pravdy  Kanada:  „Lékař, který udělá chybu při léčbě pacient má pozitivní právní povinnost o této skutečnosti informovat pacienta.“

Sdělení a nesdělení pravdy  pokud je pacientova sdělena celá pravda („disclosure“)  19,6 % pacientů by hledalo právní pomoc a zvažovalo žalobu, pokud by „adverse event“ byl život ohrožující  pokud není sdělena pravda vůbec nebo jen její část  34 % pacientů by zvažovalo žalobu  (Witman, A.B., Park, D.M., Hardin, S., et al. (1996) How do patients want physicians to handle mistakes? A survey of internal medicine patients in an academic setting. Arch Intern Med 156: )

Řešení  zjistit, co přesně pacient ví  pokud skutečně nic o své diagnóze neví, sdělit jak výsledky loňského roku, tak současnou situaci  a být připraven na šok, nepochopení etc. (podle scénáře E. K-R.)  pravděpodobně nebude fungovat:  výčitky pacientovi, proč své potíže nekonzultoval ještě s někým jiným a něco nedělal sám  poukazovat na chyby kolegů  dávat nepravdivé ujištění, že se vlastně nic neděje  pravděpodobně bude fungovat  konstatování co se stalo, omluva  eventuální nabídnutí přeřazení k jinému urologovi  konstatování, co se udělá, aby se příště věc již neopakovala