Nádory ledvin

Nádory ledvin Nádory ledvinného parenchymu Nádory ledvinné pánvičky z renálních bunĕk (epitelové) mezenchymové smíšené epitelové a mezenchymové neuroendokrinní hematopoetické a lymfogenní germinální sekundární (metastatické) dětského věku dospělých benigní maligní epitelové mezenchymové neuroendokrinní hematopoetické a lymfogenní melanocytární benigní maligní

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

Nádory ledvinného parenchymu

Nádory ledvinného parenchymu Benigní nádory Maligní nádory epitelové papilární renální adenom renální onkocytom mezenchymové angiomyolipom dřeňový (medulární) fibrom epitelové svĕtlobunĕčný karcinom papilární renální karcinom chromofóbní karcinom nefroblastické Wilmsův nádor (nefroblastom)

Benigní nádory ledvinného parenchymu

Benigní nádory ledvinného parenchymu pomĕrnĕ vzácné USG a CT nestanoví biologické chování (obvykle je nelze odlišit od maligních nádorů → bioptické vyšetření) klinická symptomatologie obvykle chudá, často asymptomatické epitelové papilární renální adenom renální onkocytom mezenchymové angiomyolipom

Papilární renální adenom obvykle latentní, nemá klinické příznaky zřejmě častější než všechny ostatní nádory ledvin dohromady solitární, bilaterální i mnohočetné o biologickém chování rozhoduje genetika → adenomy trizomie 7,17, del Y, v případě dalších aberací (trizomie 12, 13, 20) jde o papilární renální karcinom pouze nádory < 5mm (dříve do 30mm)

Papilární renální adenom Histologický nález není svĕtlobunĕčná komponenta stejný jako papilární renální karcinom vĕtšinou z basofilních bunĕk

Renální onkocytom 3-5% všech nádorů ledvin, vždy benigní 2,5x častější u žen klinický obraz: obvykle nepříznačný vzácně typická trias maligních nádorů (hematurie, bolest, hmatný nádor) může být ↓ hmotnosti, anémie diagnostika: USG, CT – neurčí biologické chování arteriografie (renovazografie) – v případech se suspekcí na renální onkocytom, u pacientů se solitární ledvinou, u bilaterálních nádorů, podkovovité a jinak změněné ledviny biopsie tenkou jehlou

Renální onkocytom makroskopický nález: průměrná velikost 3,2 cm (největší 20 cm) hnědavá barva větší nádory centrálně hvězdicovitá jizva může být multicentrický a bilaterální

Renální onkocytom histologický obraz: eosinofilní granulovaná cytoplasma často výrazné jaderné atypie časté regresivní změny architektonika variabilní elenktronmikroskopický nález: četné mitochondrie v cytoplasmě

Angiomyolipom nejčastější mezenchymální nádor ledviny benigní (vzácně popsány lokálně agresivní či metastázující nádory – maligní epiteloidní angiomyolipom) dříve považován za hamartom, nyní snad původ v perivaskulárních epiteloidních buňkách 4,5 x častější u žen u téměř 50% pacientů s tuberózní sklerózou MIKRO: silnostěnné cévy, hladká svalovina, tuková tkáň

Angiomyolipom histologický obraz: smíšený nádor - silnostěnné cévy hladká svalovina tuková tkáň

Angiomyolipom – klinický obraz Pacienti s tuberózní sklerózou Pacienti bez tuberózní sklerózy až 50% pacientů s TS má renální angiomyolipomy (často mnohočetné, malé, asymptomatické) obvykle se manifestuje TS (Vogtova triáda →epilepsie, mentální retardace, faciální angiofibriomy) obvykle velké, solitární, symptomatické nádory nejčastĕji bolesti břicha a boku, hematurie, hmatný nádor asi 15% pacientů renální selhání může být krvácení do retroperitonea způsobené rupturou nádoru

Tuberózní skleróza suspektní znaky diagnostické znaky autozomálně dominantní diagnostické znaky mnohočetné renální angiomyolipomy sklerotická ložiska v kortexu mozku gliální uzly v subependymu retinální hamartomy faciální angiofobromy unguální fibromy fibrózní plaky ve vlasaté části hlavy nebo na čele suspektní znaky mnohotné renální cysty nebo nádory plicní lymfangioleiomyomatóza rhabdomyom srdce příbuzný v rodině s tuberózní sklerózou CNS- kalcifikace, hypomyelinizace kůže- hypomelanotické makuly

Medulární (dřeňový) fibrom histologický obraz: vznik z dřeňových intersticiálních buněk ledviny bělavé, dobře ohraničené uzlíky, několik mm v průměru (vzácně větší) po 30 roce, výskyt až u 16 procent starších lidí

Maligní nádory ledvinného parenchymu

Maligní nádory ledvinného parenchymu epitelové svĕtlobunĕčný karcinom papilární renální karcinom chromofóbní karcinom nefroblastické Wilmsův nádor (nefroblastom)

Maligní epitelové nádory asi 2 - 3 % všech maligních nádorů v dospělosti 90% všech maligních nádorů ledvin zvyšující se incidence obvykle nad 40 let - stoupá do 75, pak stabilizace či pokles muži 2x častěji než ženy, nejč. mezi 40-60 rokem

Etiologie kouření (asi 40% případů) karcinogeny zevního prostředí arzen (průmysl, znečištěná voda) - ↑ riziko vzniku karcinomu o 30% potenciální karcinogeny zevního prostředí azbest, kadmium, fenacetin, pesticidy, mykotoxiny obezita (snad působení estrogenů) odpovědná asi za ¼ karcinomů u nadváhy o 50% zvýšené riziko (BMI 25-30) u obezity 2 x vyšší riziko (BMI >30) hypertenze další zvažované faktory nízké zastoupení ovoce a zeleniny v potravě výskyt karcinomu ledviny v rodinně užívání antihypertenziv hereditární nádory Von Hippel-Lindauova nemoc hereditární papilární renální karcinom hereditární leiomyomatóza a renální karcinom Birt-Hogg-Dubé syndrom

Klinické příznaky hematurie (60%) bolest v boku (40%) abdominální rezistence (45%) všechny 3 příznaky < 10% pacientů asi u 50% pacientů zvýšená sedimentace asi 1/3 normocytární anémie dlouhodobě zvýšená teplota hepatosplenomegalie, koagulopatie, ↑ alkalická fosfatáza, ↑ transaminázy asi 3% systémová amyloidóza

Klinické příznaky asi 1/3 hypertenze asi 10-30% metastatický rozsev v době diagnózy (perinefrický tuk, regionální uzliny, invaze do žil, plíce, skelet,…..) vzácně fenomen spontánní regrese nádoru mohou produkovat množství biologicky aktivních látek (renin, erytropoetin, gonadotropin, placentární laktogen, látky s účinkem insulinu, glukagonu…)

Prognóza histologický typ nádoru stádium (staging) grading Prognosticky významné faktory Staging: pĕtileté přežití histologický typ nádoru stádium (staging) grading stádium I – 60-80% stádium II – 40% stádium III – 10-40% stádium IV – 5%

Staging (TNM klasifikace)

Svĕtlobunĕčný karcinom dříve Grawitzův karcinom (hypernefrom) synonyma: karcinom ledviny ze světlých (jasných) buněk konvenční karcinom ledviny 65-75% všech karcinomů ledviny vznik z buněk ledvinných kanálků sporadický i familiární výskyt  pacienti s Von Hippel-Lindauovým syndromem (AD onemocnění s predispozicí k různým nádorům) – vrozená mutace VHL genu na chromozómu 3p25

Svĕtlobunĕčný karcinom makroskopický obraz: obvykle solitární průměrná velikost 7 cm (snižuje se - USG) žlutá barva (hojné lipidy) časté regresivní změny (nekrózy, hemoragie, kalcifikace)

Svĕtlobunĕčný karcinom histologický nález: buňky s objemnou, vodojasnou cytoplazmou (lipidy, glykogen) architektonika variabilní (tubulární, cystický, solidní, vzácnĕ papilární) grading – jaderný (G1-4)

Papilární renální karcinom 10-15% všech karcinomů ledviny nejčastější karcinom u mladých lidí (do 30let) častější výskyt u dlouhodobě dialyzovaných lepší prognóza než světlobuněčný karcinom Mikroskopický nález: papilární úprava, Cytogenet.: trizomie 7,17 (8,12,13,16,20); del Y

Papilární renální karcinom makroskopický obraz: častěji bilaterální a multifokální než jiné nádory často regresivní změny (hemoragie, nekrózy, cystická degenerace)

Papilární renální karcinom histologický nález: papilární a tubulární úprava často makrofágy ve stromatu papil podle vzhledu buněk 2 typy → typ 1: kubické, basofilní buňky typ 2: cylindrické buňky (horší prognóza)

Chromofóbní karcinom 4-5% všech karcinomů ledviny dobrá prognóza – mortalita < 10% vzácně metastazuje (často přechází v sarkomatoidní karcinom) histologický nález: solidní úprava, mikrocystický buňky s objemnou cytoplasmou, dobře patrné buněčné hranice, perinukleární projasnění (barví se difúzně v reakci s koloidním železem) elektronmikroskopický nález: četné cytoplasmatické vesikly

Sarkomatoidní renální karcinom asi 1% všech renálních karcinomů může vznikat ze všech typů renálních karcinomů není samostatná jednotka, ale spíše známka dediferenciace špatná prognóza

Renální nádory dĕtského věku nefroblastom (Wilmsův nádor) mesoblastický nefrom světlobuněčný sarkom rhabdoidní nádor

Wilmsův nádor (nefroblastom) incidence asi 1/8000 dětí asi 10% asociováno s některým dysmorfickým syndromem a poruchou WT-1 genu (kóduje TF hrající roli ve vývoji ledvin a gonád) nejčastěji mezi 2-5 rokem; 90% před 6 rokem klinické příznaky: nejčastěji abdominální útvar bolest, hematurie, hypertenze náhlá příhoda břišní (ruptura nádoru) vzácně anémie

Prognóza obecně dobrá, >90% dětí se uzdraví prognosticky nepříznivé faktory: pokročilé stádium přítomnost anaplasie léčba: chirurgická, event. chemoterapie a následná resekce (neresekovatelné, bilaterální či metastazující tu)

Wilmsův nádor (nefroblastom) makroskopický obraz: asi 10% multifokální 5-6% bilaterální histologický nález: trifázický (blastémová, stromální a epiteliální komponenta) může být bifázický či monofázický přítomnost jaderné anaplázie- asi u 5% nádorů, špatná prognóza

Kongenitální mesoblastický nefrom nejčastější renální nádor v prvních 3 měsících low-grade fibroblastický sarkom prognóza dobrá- většina nádorů je vyléčena resekcí, asi 5% metastazuje či recidivuje (většina do 1 roku po nefrektomii) histologický nález: monomorfní vřetenité buňky, sarkomatoidní vzhled

Nádory vývodných cest močových

Nádory vývodných cest močových ledvinná pánvička močovod močový mĕchýř uretra

Nádory vývodných cest močových Benigní nádory Maligní nádory (epitelové) epitelové uroteliální papilom neinvazivní uroteliální nádory papilární uroteliální nádor nízkého maligního potenciálu papilární uroteliální karcinom (low grade) papilární uroteliální karcinom (high grade) invazivní karcinomy uroteliální dlaždicobuněčný adenokarcinom Prekancerózy dysplastické změny urotelu nízkého stupně vysokého stupně carcinoma in situ

Karcinomy z přechodního epitelu (urotelu) většinou v dospělosti, 7% všech renálních karcinomů často anamnéza užívání analgetik 10-15% pacientů- časté infekce, močové kameny až 40% pacientů synchronní či metachronní nádory v močovém traktu prognóza podle gradingu a stagingu, často recidivuje

Dlaždicobuněčný karcinom ledvinné pánvičky dlouhodobé infekce, ledvinné kameny může souviset se schistosomózou (bilharziózou) - Schistosoma haematobium (krevnička močová) špatná prognóza

Adenokarcinom ledvinné pánvičky čistá forma či smíšený s uroteliálním karcinomem vzácný (asi 1% nádorů pánvičky) většinou souvisí s chron. infekcí s následnou cystitis glandularis – intestinální metaplazie – vilózní adenom – karcinom intestinálního typu špatná prognóza