KOŽNÍ NÁDORY

SPINOCELULÁRNÍ A BASOCELULÁRNÍ KARCINOM KOŽNÍ nejčastější tumory v populaci, dobře léčitelné, málo agresivní incidence – 16 – 20 %, úmrtnost na onkologické choroby pod 1 % hlavně bílá rasa, starší muži   etiologie: UV záření (kancerogen i promotor) ionizující záření polycyklické a aromatické uhlovodíky arsén, kadmium, benzen aj. chronické a nehojící se defekty kožní xeroderma pigmentosum = porucha reparace DNA po UV záření

SPINOCELULÁRNÍ A BASOCELULÁRNÍ KARCINOM KOŽNÍ Diagnostika: klinické a bioptické vyšetření, imunohistochemie – Ig proti cytokeratinům makroskopicky – plošná afekce (šupiny, krusty) uzlovitá afekce (ulcerace, krusty, bolest při sekund. zánětu) afekce podobné granulační tkáni

SPINOCELULÁRNÍ A BASOCELULÁRNÍ KARCINOM KOŽNÍ Basaliom – nejčastější, maximum na odhalené kůži, často mnohotně, nebolestivý, navalité okraje, perleťový lesk, prakticky nemetastazuje , lokální destrukce 80 % všech kožních nádorů Spinaliom – histol. nález „keratinových“ perel, makroskop. podobný basaliomu ↑ tendence k ulceraci a houbovitý růst v pozdních fází metastazuje do LU, hematogenní meta velmi vzácné podtyp: Bowenova dermatóza – spinocelulární ca in situ – plošné šíření = epidermis prostoupena difúzně jednotlivými bb. spinocelulárního ca cylindrom = adenoidně cystický karcinom – semimaligní, meta vzácně, maximum – oblast hlavy

OSTATNÍ KOŽNÍ NÁDORY Adnexální smíšené nádory – semimaligní, benigní – z potních, mazových žlaz a kožních adnex Kaposiho sarkom – fialové či červenavomodravé uzly, hlavně DKK, prakticky nemetastazuje podtyp u AIDS – invazivní, hlavně trup, častý sklon ke generalizaci Kožní lymfomy – mycosis fungoides (T-kožní lymfom) ostatní kožní lymfomy (hl. T lymfomy nonHodgkin) Kožní metastázy – ca prsu, melanom, ledvina, bronchogenní ca, ca št.žlázy aj.

TNM – kožní nádory TNM: T1 – nádor do 2 cm T2 - nádor mezi 2 a 5 cm T3 – nádor větší než 5 cm T4 – nádor prorůstá do struktur mimo kůži

Klinická stádia: Klinické stádium T N M I II III jakékoli T IV   Klinické stádium T N M is I 1 II 2 – 3 III 4 jakékoli T IV jakékoli N   Grading: Gx – nelze stanovit; G1 – dobře diferencovaný; G2 – středně diferencovaný; G3 – málo diferencovaný; G4 – dediferencovaný

Terapie kožních nádorů Chirurgická léčba – excize s lemem do zdravé tkáně 0,5 – 1 cm, běžně se neprovádí resekce spád. LU Kryodestrukce – hlavně ca in situ, malé basaliomy, kožní prekancerózy Radioterapie – nelze-li chirurg. výkon, málo radiosenzitivní kurativní dávka 60Gy / 2 Gy na 1 fr. – cesioum, kobalt brachyterapie - radiomuláže či intersticiální aplikace Fotodynamická terapie - ?? Efekt, PUVA terapie u mycosis fungoides Chemoterapie – pouze u hematogenně metastazujících vzácných forem – bleomycín Adnexální tu – CFA + MTX + 5-FU Kaposiho sarkom – sporadická forma – etoposid; doxorubicin + vinblastin + bleomycin Retinoidy – v kombinacích, u prekanceróz

Prognóza a prevence vzniku kožních nádorů PG: velmi dobrá, 90 % nemocných trvale vyléčeno PV: ↓ expozice UV záření, léčba chronických zánětu kůže

Maligní melanom Neuroektodermální nádor – malignizace melanocytů 98 % kdekoli na kůži vzácně varianta slizniční, oční (1 %), varianta na plenách mozkových aj.   incidence – hlavně bílá rasa – maximum Austrálie (méně u Asiatů – dominantně na ploskách) ČR – incidence 8 – 10 / 100 000 úmrtnost 3 / 100 000 Nejrychleji rostoucí incidence ze všech nádorů (o 4 – 5 % ročně)

Etiologie maligního melanomu UV – B záření (290 – 320 nm) – horší 1 vysoká expozice, horší na prekurzory = dysplastické névy a Dubreuilhova melanosa -        - tlumí aktivitu Langerhansových buněk (fce T-helperů)   UV-C záření (není běžnou součástí slunečního světla) Vinylchlorid Prekurzorové afekce – melanosis circumscripta praecancerosa Dubreuilh = lentigo maligna (UV-B) lentigo maligna – pomalu rostoucí afekce, nízké riziko → plošné, ostře ohraničené, malignizuje pozdě, !! při vyvyšování - dysplastické (atypické) névy (hereditární vlivy) - 20-30 % riziko, 30 x ↑ než u normální populace; → rozpité, vzhled sázeného vejce, nad nivó FAMM = familial atypical nevi and melanoma – riziko melanomu skoro 100 %  svělovlasí lidé - feomelanin ↑ citlivý k UV-B

maligní melanom Dg.: klinické vyšetření + histologie; exkrece melanogenů v moči !! odlišit kongenitální névy (až plavkový névus) – vyvýšené od počátku, ochlupené, ostře ohraničené, riziko jen velmi malé   Melanom = na prekurzorové kůži i na intaktní kůži, vertikalizace → často svědí, depigmentace, krvácení, ulcerace a krusty, až amelanotické formy Histologie: solidně alveolární;, vřetenobuněčné; smíšené Pigmentované až amelanotické Ulcerace Clark – I- intraepidermální šíření; II – invaze do str. papilare; III – invaze na rozhraní str.papilare a str. reticulare; IV – invaze do str. reticulare, V- invaze skrze celou kůži a až do podkožního tuku Breslow – invaze do hloubky v mm Melanom do hloubky 0,8 mm prakticky nikdy nemetastazuje Metastázy – spádové uzlinové, meta hematogenní – hepar, plíce, mozek, kůže a podkoží

Maligní melanom - klasifikace 1.SSM = superficiálně se šířící melanom – 60 % melanomů 22. LMM = lentigo maligna melanom (na podkladě Dubreuihovy melanosy) – 10 % 3.3. NM = nodulární melanom – primárně+ rychle vertikálně rostoucí melanom   U SSM a LMM postupně vertikální a invazivní růst → sekundárně nodulární formy (SN SSM, SN LMM)

TNM klasifikace maligního melanomu pTNM !! pTX – nelze hodnotit, pT0 – nezjištěn tumor pTis – melanom in situ (neinvazivní; intraepidermálně, Clark I) pT1 – nádor do 0,75 mm tloušťky a Clark II pT2 – tumor o tloušťce mezi 0,75 a 1,5 mm a Clark III pT3 – nádor o tloušťce mezi 1,5 a 4 mm, Clark IV pT3a – tloušťka mezi 1,5 a 3 mm pT3b – tloušťka mezi 3 a 4 mm pT4 – nádor o tlouš´tce nad 4 mm pT4a – nádor o tloušťce nad 4 mm pT4b – satelitní metastázy do 2 cm od prim. nádoru NX – nelze LU hodnotit N1 – meta v region. LU do 3 cm v největším rozměru N2 – N2a - meta v region. LU nad 3 cm N2b – intransitní metastáza (mezi nádorem a regionál. LU) N2c – N2a + N2b M0, MX M1 – M1a – kožní, podkožní meta, meta do LU mimo regionál. oblast M1b – viscerální metastázy

  Klinické stádium p T N M is I 1 – 2 II 3 – 4 III Jakékoli T 1 IV Jakékoli N  

Terapie maligního melanomu 1.  chirurgická léčba – excize do zdravé tkáně s lemem 2 cm, excize až na svalovou fascii; odstranění LU jen při prokazatelném postihu 2. 2.radioterapie – pro vysokou schopnost reparace dlouho uvažováno o radiorezistenci !! nutná hypofrakcionace – nejčastěji 2-3 x týdně (5 Gy 2x týdně do c.d. 40 Gy; 8 Gy 1x týdně do c.d. 32 Gy; 9 Gy 3x týdně do c.d. 27 Gy) - paliace na meta CNS a kostní meta - 10 x 3 Gy do c.d. 30 Gy 3. chemoterapie – paliativní metoda – nejlépe plicní meta BOLD – bleomycin + DTIC + CCNU + VcR CDDP + DTIC společně s imonuterapií Cajalovo či Aetzpodienovo schéma Adjuvance nemá význam efekt hypertermicko-cytostatické perfúze (DTIC, cDDP) – lokálně pokročilé či metastázy na končetinách

Terapie a prevence maligního melanomu 4. imunoterapie - paliace – interferon alfa + interleukin – 2 (samostatně či spolu s chemoterapií) - adjuvance – dosud sporná – suspektní benefit asi u pT4b, dále u N1, N2 - efekt ?? LAK buňky Prevence: ochrana kůže před vysokými a jednorázovými dávkami UV-B ochranné filtry, krémy omezení solárií excize podezřelých pigmentových afekcí