Anorektální dysfunkce JIŘÍ DOLINA Interní a gastroenterologická klinika FNB a LF MU Endoskopické centrum FNB a LFMU Anorektální dysfunkce

Anorektální dysfunkce -obecné označení poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta. Etiologie anorektální dysfunkce: I.Organická II.Funkční 2

Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie inkontinence: primární-vrozená-postižení svaloviny svěračů,neurologická forma primární -získaná-trauma,pooperační stavy,poporodní,rektální prolaps,neurologická-SM,TU CNS,sy.caudae equinae,PNP sekundární-průjmové stavy,metabolická onemocnění,abuzus laxativ,intoxikace léky,IBD,chronická obstipace 3

Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie obstipace Primární aganglionosa-M.Hirschsprung nádory rektosigmatu vývojové vady-atrezie stenozy anu-radiace,IBD intususcepce,invaginace,prolapsy rekta a sigmatu,enterokély,rektokély 4

Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie obstipace Sekundární metabolicko-endokrinní (hypotyreosa,hyperkalcemie,porfyrie) neurologická (m.Parkinsoni,SM,PNP) psychiatrická léková (opiáty,antidepresiva,anticholinergika) výživa a návyky 5

Funkční nemoci anorektální oblasti F1. Funkční inkontinence F2. Funkční bolest v anorektální oblasti F2a. Syndrom levatoru ani F2b. Proctalgia fugax F3. Dyssynergie pánevního dna

F1. Funkční inkontinence stolice Definice- rekurentní nekontrolovaná pasáž faeces, po dobu nejméně jednoho měsíce, při vyloučení organické etiologie. Prevalence těžko zjistitelná, nelze přesně odlišit od inkontinence organického podkladu (US 2,2%). Diagnostika: Koloskopie, endosonografie manometrie, EMG, defekografie

Funkční inkontinence stolice Opomíjená diff. dg. : Rektální prolaps Mentální retardace, počínající demence a psychozy Porucha motoriky se zpomalením možnosti dosáhnutí toalety Antisociální cítění W.E. Whitehead 2000

F2a. Syndrom levatoru ani Synonyma- spastický levátorový sy. , puborektální sy. , chronické proktalgie, pyriformní sy. , pelvická myalgie Prevalence: 6, 6%, více postiženy ženy, 29% konzultují lékaře Definice:chronická nebo rekurentní bolest v rektu nebo píchání, s dobou trvání alespoň 20 minut při vyloučení org. nálezu (ischemie, IBD, absces, kryptitida, TU, fissura, ulcus recti, hemorhoidy)

Doporučovaná vyšetření u sy. levatoru ani: Bolestivá palpace sv.pán. dna, asymetrická Rectoskopie Anorektální manometrie Endosono CT malé pánve Defekografie Terapie: - fyzioterapie, biofeedback, relaxancia, sedací koupele

F2b. Proctalgia fugax Definice: záchvatovitá, krátkodobá silná bolest v oblasti konečníku, spontánně odeznívající 10% pacientů > 5min 51% pacientů < 5xročně Prevalence 8-18% Hereditární PF – hypertrofie IAS Terapie: inhalace salbutamolu, clonidin, NTG, rehabilitace, biofeedback

F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna Patofyziologie: paradoxní kontrakce nebo porucha relaxace svalů pánevního dna při pokusu o defekaci Definice: naplnění dg. kriterií pro funkční obstipaci a manometricky, EMG nebo radiologicky prokázanou nepatřičnou kontrakci nebo neschopnost relaxace sv. pán. dna během pokusu o defekaci, spojenou s inkompletním vyprázdněním

F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna Prevalence: 25-50% u pacientů s obstipací Klinická symptomatologie: nucení na stolici (F 22,5% vs M 14,5%) inkompletní evakuace (F 39% vs M 37%) digitální facilitace defekace 25% Doporučená vyšetření: vyloučení org. nálezu , manometrie, EMG, defekografie, transit-time

Co může nabídnout gastroenterolog ? Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM Endosonografie Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze minimálně účinná léčba symptomatická

Definice metody ANRM Anorektální manometrie je neinvazivní, objektivní vyšetřovací metoda využívající měření statických i dynamických tlakových paramterů k posouzení anorektální funkce. Informace takto získané jsou komplementární a jejich interpretace závisí na integrovaném posouzení.

Dělení parametrů ANRM: 1)Kvalitativní RAIR, Valsalvův manévr 2)Kvantitativní Basální tonus, maximální tlak při sevření, vypuzení, HPZ a další

Přínos ANRM U obstipace- vyloučení M.Hirschprung nepřínosná pro ODS U inkontinence- verifikace a identifikace mezi vnitřním a zevním svěračem Pro kontroly při rehabilitaci svěračů Předoperační vyšetření (polypy,fissury,hemorhoidy – zvláště z forenzních důvodů)

ANRM

ANRM-RAIR

ANRM-VVA

ANRM-Inkontinence

ANRM M.Hirschsprung

Biofeedback

HRM-ANR – inkontinence vstupní vyšetření

HRM-ANR – inkontinence

HRM-ANR kontrola po rhb 12 měs.

HRM-ANR

Další významné vyšetřovací metody u AND Defekografie Transit-time EMG Endosonografie MR malé pánve Uro-gynekologie

Multioborová spolupráce Terapie AND Individualizovaná Multioborová spolupráce Chirurg Gastroenterolog Gynekolog RHB RTG Neurolog

Závěr Pro řešení pacientů s AND je nutný individualizovaný přístup a multioborová spolupráce gastroenterologa-chirurga-rentgenologa-rehabilitačního lékaře-gynekologa. Gastroenterolog má pouze omezené možnosti pro konzervativní řešení pacientů s AND a mnohdy i nereálná očekávání od chirurgické konzultace. Hlavní pozice gastroenterologa by měla být při vyšetření a koordinaci pacientů během léčby.