Úvod do paliativní péče Mgr. Jiřina Večeřová

Historie Kláštery – útulky pro těžce nemocné a zmrzačené Francie – společenství žen (vdovy) –péče o nevyléčitelně nemocné – první dům pojmenovaný jako hospic /1847/ Irsko, Anglie Cicely Saundersová - 1967 Londýn hospic sv. Kryštofa- koncept paliativní péče „ celková bolest“ 1995 Hospic sv. Anežky v Červeném Kostelci - první v ČR

Paliativní péče „Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin. WHO (in: Vorlíček 2004)

„Celková bolest“ fyzické sociální duchovní psychologické Zdroj: autor

Prožívání nemoci Elisabeth Kübler-Ross (1926 – 2004) Každý člověk reaguje na vědomí blížící se smrti nebo ztráty vlastním způsobem, existují však určité podobnosti v psychosociálních reakcí na tuto situaci. Elizabeth Kübler-Rossová (1969), Teorie fází smutku, získala široké přijetí v ošetřovatelství a dalších oborů.

Fáze smutku Fáze umírání, stejně jako fáze smutku, se mohou překrývat, a doba trvání každé etapy se může pohybovat od pouhých několika hodin až tak dlouho, dokud měsíců. Tento proces se liší od člověka k člověku. Fáze smutku jako „horská dráha“. Někteří lidé mohou být v jedné fázi tak krátkou dobu, že se zdá, jako by přeskočili. Někdy osoba vrátí do předchozí fáze. Podle Kübler-Ross jde o pět fází umírání: odmítnutí hněv vyjednávání deprese přijetí

1. Odmítání

1. Odmítnutí Pacient může vypadat zmateně na první a pak může odmítnout věřit diagnózy nebo popírat, že něco není v pořádku. On byl řekl, že jednou umírá, je první reakce na šok. „Cítím se dobře.“ „Tohle se nemůže dít, ne mně.“ „Došlo k záměně výsledků, to musí být omyl.“, Popírání je pro jedince pouze dočasnou obranou. Jde o šokovou situaci, která může trvat různě dlouho. Dotyčný se nechce s nastalou situací smířit (Kübler-Ross). Někteří pacienti nikdy přesáhnou tuto fázi a mohou chodit od lékaře k lékaři, až narazí na někoho kdo je podporuje.

2. Hněv

2. Hněv Osoba se stává frustrovaná, podrážděná a rozzlobená, že jsou nemocní. "Proč já? ” „To není fér!“ „Proč se to děje mně?“ „Kdo za to může?“ Zlobí se na Boha, svůj osud, přítele nebo člena rodiny. Hněv může být přesunut na ošetřující personál nebo lékaře, kteří jsou obviňováni za nemoc. Jakmile se jedinec dostane do druhé fáze, uvědomuje si, že popírání již nemůže pokračovat. V této fázi je o dotyčného velmi těžké pečovat v důsledku pocitů vzteku a závisti.

3. Vyjednávání

3. Vyjednávání Člověk se pokouší vyjednávat s lékaři, přáteli či dokonce s Bohem, že např. výměnou za lék, bude osoba plnit jeden nebo mnoho slibů, (přispívat na charitu, nebo vrátit se k víře v Boha). „Chci se dožít svých vnuků.“ „Udělám cokoliv, abych mohl/a žít ještě pár let.“ „Dám všechny své peníze, za…“ „Chápu, že umřu, jen kdybych měl o trochu více času…“ Třetí fáze zahrnuje naději, že jedinec může nějakým způsobem oddálit či odložit smrt.

4. Deprese

4. Deprese Pacient vykazuje klinické příznaky deprese-stažení, psychomotorická retardace, poruchy spánku, beznaděje a případně sebevražedných myšlenek. Deprese může být reakce na dopady nemoci na jeho nebo její život, nebo to může být v očekávání blížící se smrti. „Jsem tak smutný, proč se s čímkoli obtěžovat?“ „Umřu, tak o co jde?“ „Ztratil/a jsem milovaného/milovanou, proč dál žít?“ Během čtvrté fáze si umírající začíná uvědomovat jistotu blížící se smrti.

5. Přijetí

5. Přijetí Pacient si uvědomuje, že smrt je nevyhnutelná. Za ideálních okolností, pacient je odvážný a je schopen mluvit o jeho nebo její smrti, jak on nebo ona čelí neznámému. „Bude to v pořádku.“ „Nemůžu proti tomu bojovat, měl bych se na to připravit.“ Dochází k psychickému uvolnění a pacient je schopný na léčbě spolupracovat a přistupovat k ní rozumem.

Místa poskytování paliativní péče V obecné rovině všude Specializovaná paliativní péče domácí prostředí mobilní hospic nemocniční zařízení lůžkový hospic Péče poskytovaná multidisciplnárně /lékař, sestra, sociální pracovník, psycholog, duchovní, dobrovolníci…/, která pomáhá řešit celkovou bolest.

Základní podmínky pro poskytování „dobré paliativní péče“ Otevřená, empatická komunikace o život ohrožující nemoci mezi pacientem a zdravotníky. Znalosti a dovednosti zdravotníků při řešení obtíží, spojených s nevyléčitelnou nemocí (např. léčba bolesti a dalších symptomů). Kvalitní ošetřovatelské péče. Dostupnost léků, zdravotnických pomůcek. Dostupnost psychologické péče a poradenství v ambulantní i ústavní péči.

Základní podmínky pro poskytování „dobré paliativní péče“ Dostupnost pastorační a duchovní péče i poradenství v ambulantní a ústavní péči. Kvalita „ hotelových služeb“ v lůžkových zařízeních (počet lůžek na pokojích, kvalita lůžek i ostatních pomůcek, kvalita stravy). Dostupnost konziliárních specialistů v paliativní péči v případě potřeby. Kontinuita a koordinace péče v závislosti na aktuálních potřebách pacienta. Svobodná možnost volby místa poskytování paliativní péče (doma nebo ve zdravotnickém zařízení, v různých typech zařízení zdravotní nebo sociální péče).

Překážky ke stanovení diagnózy umírání Ellershaw J. , Ward Ch Překážky ke stanovení diagnózy umírání Ellershaw J., Ward Ch., Care of the dying patient: the last hours or days of life, clinical rewiew, BMJ 2003 326:30-34 nerozpoznání příznaků umírání nedostatek znalostí symptomové léčby neschopnost komunikovat s nemocným a rodinou strach z nepřirozeného zkracování života nejistota stran přístupu k resuscitaci kulturní a spirituální bariéry naděje (mnohdy falešná) -může se zlepšit nejistota v odstoupení od neúčinné léčby nestanovení definitivní diagnózy provádění zbytečných výkonů neshoda v týmu u vývoje stavu a perspektivy nemocného

Umírání a smrt Narození a smrt jsou dva nevyhnutelné aspekty života u každého člověka. Umírání a smrt jsou bolestivé a osobní zkušenosti pro ty, kteří umírají a také pro ty, kteří se o ně starají. Smrt ovlivňuje osobu v mnoha ohledech, včetně fyzicky, psychicky, citově, duchovně i finančně. Čas je faktor, který má dopad na vnímání smrti

Terminální fáze onemocnění U pacientů v terminální fázi (umírajících), v posledních dnech a hodinách života, je cílem léčby důstojné umírání. Cílem je minimalizace dyskomfortu, neprodlužování procesu umírání, maximální respekt k jedinečnosti konce každého lidského života. Tomu by měly být přizpůsobeny všechny léčebné a ošetřovatelské postupy. (Paliativní péče o pacienty v terminální m stádiu onemocnění - doporučený postup 2005)

Otázky při umírání Co se děje při umírání? Jak rozeznám, že smrt přichází? Jak mohu pomoci? Je to normální, když si umírající člověk myslí, že již zemřel? Co udělám v okamžiku smrti mého blízkého? Zvládnu to, i když jsem to ještě nikdy neprožil?

Známky umírání úzkost - strach z neznámého, z bolesti, dušení PSYCHICKÉ a KOGNITIVNÍ úzkost - strach z neznámého, z bolesti, dušení smutek, deprese zmatenost, neklid, halucinace, delirium - v čase, místě a identity blízkých, vidění lidí a míst, která reálně neexistují únava, ospalost - zvýšená potřeba spánku snížení, odmítání socializace suicidální tendence

Známky umírání FYZICKÉ bolest kůže, Hippokratova tvář změny v příjmu potravy a hydratace dýchání mimovolní pohyby změny srdeční frekvence ztráta reflexů

Bolest nejčastější symptom subjektivní pocit sledovat a hodnotit léky dle ordinace lékaře způsob podání vedlejší účinky

Kůže Kůže - velice důležité je polohování, protože klient v poslední fázi svého života má sklon k proleženinám. Je nutné podkládat kritická místa a měnit polohu, pokožku udržovat čistou a suchou. Je vhodné krémování a masírování pokožky. Ale dávat pozor na alergické reakce. Mění se obličej, vystupují lícní kosti, promodrávají konečky prstů- nedostatečné prokrvení. Vysychají oční sliznice. Teplota Kolísání teploty (stoupá a posléze klesá) Pozor horečka v tomto stadiu znamená selhání termoregulačního centra-ne infekce. Řešení teploty.

Dýchání Dech - dochází k chrčivému dýchání(hromadění hlenů). Není automaticky vždy projevem dušnosti (parenterální hydratace). Odsávání zpravidla nepomáhá. Je vhodná zvýšená poloha, zvlhčený vzduch ev. O2 podávány raději brýlemi. Nepravidelné dýchání. Hemoptýza (nádor. nemocnění DC) – velmi stresující symptom - nutná podpora nemocného, zvýšená poloha v polosedě, vsedě ,studené (ledové) obklady na hrudník.

Hydratace a výživa Nechutenství – podávat jídlo na které má chuť v malých dávkách, úprava stravy, nenutit do jídla. Terminální klient nemá sílu stravu pití polknout - riziko aspirace Péče o dutinu ústní – prevence vysychání, prevence infekce. Otázka hydratace - významný problém! HYDRATACE Základní projev péče o člověka. Stabilní pacient se ztrátou tekutin. Pacient není schopen přijímat per. os. Dehydratace zhoršující kvalitu života. DEHYDRATACE Mírná dehydratace vede ke zmírnění otoků, tvorbě ascitu, zvracení.

Příznaky umírání studené ruce, nohy, horečka otevřená ústa slábnutí pulsu změny dechu promodralé končetiny oči pootevřené, nebo otevřené-pohled do neznáma zornice méně reagují na světlo, při úmrtí zornice rozšířené

Ošetřovatelské postupy Respektujme důstojnost pacienta a važme si všech, kteří mu věnují péči. Buďme citliví k pacientovi i k jeho blízkým, mějme vždy na paměti jejich přání a řiďme se jimi. Ochotně naslouchejte a to zejména když mluví o svém životě. Podporujte rodinu umírajícího, aby trávili čas společně.

Ošetřovatelské postupy Při péči užívejme důsledně postupů, které si zvolil pacient a se kterými souhlasí. Nikdy se neopomeňme ptát na bolest a mírnit ji, podobně ulevujme od dalších symptomů provázejících umírání. Buďme přichystáni rozpoznat včas psychologické, sociální a spirituální problémy pacienta či jeho rodiny a citlivě je zvládat. (www.umirani.cz)

Ošetřovatelské postupy Pečujme o kontinuitu péče všech, kteří se o pacienta podle jeho přání starají. Pomozme zajistit každou terapii, která může pacientovi ulevit a zvýšit kvalitu jeho života, méně standardní postupy nevyjímaje. Zprostředkujme přístup k terénní i lůžkové specializované paliativní péči. Respektujme výsostné právo pacienta odmítnout léčbu. Respektujme rozhodnutí ošetřujícího lékaře o ukončení léčby, pokud je to přiměřené pacientovu stavu a přejí si to jak pacient, tak jeho rodina. (www.umirani.cz)

Buďte uctiví Respektujte pocity dané osoby a potřebu soukromí. Nechte ho vyjádřit obavy a znepokojení nad smrtí. Ujistěte ho, že budete dodržovat a ctít jeho přání.

Smrt Je ireverzibilní, nevratná zástava všech funkcí organizmu. Smrt je většinou způsobena porušením některého z řídících systémů (atria mortis – srdce, plíce, mozek). Klinická – zástava dechu a cirkulace, CNS ještě funguje. Biologická – zástava dechu a cirkulace, ireverzibilní poškození CNS.

Bezprostředně po smrti chvíle ticha modlitba rozsvítit svíčky otevřít okno hudba četba vzpomínání

Péče o mrtvé tělo Péče o rodinu Péče o personál péče o mrtvé tělo dle zvyklostí daného pracoviště zachování důstojnosti Péče o rodinu Bereavement – doprovázení rodiny Empatie Poradenství Péče o personál Vnímání smrti Prevence burn-out

Použité zdroje: Ellershaw J., Ward Ch., Care of the dying patient: the last hours or days of life, clinical rewiew, BMJ 2003 326:30-34 Marková,M. Sestra a pacient v paliativní péči,Praha,Grada-Avicenum2010 O´Connor,M., Aranda,A.Paliativní péče pro sestry všech oborů,Praha, Grada-Avicenum 2005 Paliativní péče o pacienty v terminální m stádiu onemocnění - doporučený postup 2005 Sláma,O.,Kabelka,L.,Vorlíček,J. Paliativní medicína pro praxi, Galén,2011, ISBN9788072628490 www.umirani.cz https://cs.wikipedia.org/wiki/Cicely_Saunders

Dům léčby bolesti sv. Josefa v Rajhradě Děkuji za pozornost