Léčebná výživa Léčba chronických ran a prevence malnutrice Metody nutriční podpory Enterální a parenterální výživa v intenzivní medicíně Michaela Hamrová Nutriční terapeutka FN u sv.Anny v Brně

Příčiny vzniku malnutrice Nedostatečný přívod potravy Poruchy vstřebávání Poruchy trávení Metabolické poruchy Zvýšené ztráty Zvýšená potřeba živin a energie

Kdy je ztráta tělesné hmotnosti významná ? Zhubnutí > 10 %/ 6 měsíců > 7,5 % / 3 měsíce > 5 % / 1 měsíc Pokud je pokračující Provázené nekompletním příjmem stravy A porušením funkce slabostí, únavností, sníženou výkonností

Malnutrice Klasické dělení Energetická- marasmus Proteinová – kwashiorkor Současné dělení Nekomplikovaná – nestresové hladovění, charakteru marasmu Komplikovaná – stresové hladovění-kwashiorkor-like malnutrice

Nekomplikované hladovění Během týdne dochází k postupným adaptačním metabolickým změnám Pokles bazálního metabolismu, snižuje se celkový energetický výdej až o 40% Dochází ke snížení hormonální aktivity štítné žlázy s projevy hypothyreózy Dochází k redukci celkové hmotnosti s úbytkem aktivní svalové hmoty

Nekomplikované hladovění Ztráta svaloviny-signifikantní po 2 týdnech Postupná deplece tuku Ztráta viscerální bílkoviny (prealbumin,transferin,CHE,alb), později- atrofie orgánů (játra, střevo) Zvyšuje se tvorba ketolátek v játrech, ty se tak dostávají do krevního oběhu a stávají se hlavním energetickým substrátem zejména pro mozek

Stresové (komplikované) hladovění Odezva organizmu na kombinaci hladovění + zánět Při intenzivní zánětlivé reakci se může vyvinout v průběhu několika dnů Výrazné metabolické změny, dominuje katabolismus Spotřebovávány jsou především bílkoviny Vyvíjí se inzulínová rezistence s hyperglykemií Hmotnost organismu se nemusí snižovat (edémy) Riziko: hrozí mnohočetné orgánové selhání

Porucha metabolismu elektrolytů Vlivem hladovění a zvracení deficit Na, Cl Současný deficit K, P, Mg Pozor na refeeding syndrom Při realimentaci nemocných je důležité správné doplňování těchto elektrolytů

Způsoby stanovení potřeby energie 25-30 kcal/kg ( 105 – 125 KJ/kg) počítáno na aktuální těl.hmotnost, u zkreslené hodnoty otoky počítáme s původní hmotností Nepřímá kalorimetrie Prediktivní rovnice (HB)

Výživová potřeba nemocného s PEM Obvykle je vysoká potřeba energie a zvláště vysoká potřeba bílkovin 1,5 g/kg, ale někdy až 2,0 g/kg Ani celá dieta č.3 nemusí stačit pokrýt nároky pacienta s PEM na bílkoviny ! Může být zvýšená potřeba některých vitamínů multivitaminové tablety 10

Zásady správného užívání nutričních doplňků formou sippingu Vysvětlit pacientovi důvod podávání a výhody sippingu Pacient by měl mít informaci o složení a výživové hodnotě přípravku Motivovat pacienta k pravidelnému každodennímu užívání nutričního doplňku Popíjet po malých jednotlivých dávkách (slámkou, po doušcích) Pacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz

Zásady správného užívání nutričních doplňků formou sippingu u diabetiků s malnutricí Výživná dieta a sipping mohou být důležitější, než striktní dodržování diabetické diety Dobrá tolerance nediabetických přípravků, aniž by docházelo k nárůstu glykémie Vždy však je nutno trvat na popíjení po malých dávkách a kontrolovat kompenzaci cukrovky V případech špatné kompenzace cukrovky je na místě užívání diabetických přípravků, které obvykle místo maltodextrinu obsahují škrob a fruktózu a přispívají tak k lepšímu profilu glykémií

Nežádoucí účinky sippingu Nejsou časté Projevují se především v oblasti zažívacího traktu a ve většině případů mají přechodný charakter Pokud se objeví průjem, jeho příčinou často není samotná výživa, ale může jít o dysmikrobii po antibioticích, mukozitidu po cytostaticích či ozařování nebo o nežádoucí účinky léků Ve sporných případech snížit dávku sippingu nebo krátkodobě přerušit a později nahradit přípravkem jiného složení Občas žaludeční nevolnost nebo nadýmání

Gastrická sondová výživa (podávání výživy do žaludku) Metody podávání výživy do žaludku Nazogastrická sonda (NGS) Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) Chirurgická gastrostomie Gastrická aplikace je vždy upřednostňována, protože dochází k plnému využití gastrointestinálního traktu

Jejunální výživa (podávání výživy přímo do tenkého střeva) Metody podávání výživy do tenkého střeva Nazojejunální sonda (NJS) Perkutánní gastro – jejunostomie (PEJ) Punkční jejunostomie Způsob podávání enterální výživy je zásadně kontinuální 15

Možné způsoby aplikace výživy Kontinuální podávání Intermitentní podávání Bolusové podávání

Kuchyňsky připravená tekutá dieta (mixovaná strava) Pro obsah živin neplnohodnotná a nedostatečná Je sice o něco levnější než přípravky enterální klinické výživy, ale její nutriční hodnota je menší, zejména vzhledem k nízkému obsahu bílkovin a vitamínů Mixovaná strava je navíc při podávání do sondy často dále ředěna do velkého objemu, který pak pacient reálně nedostane Lze akceptovat snad jen v domácí péči cestou PEG

Problémy sondové výživy Nejčastější poruchy motility Gastroparéza (vysoké odpady) NJS nebo krátké přerušení EV Subileosní stav (bolesti břicha) změna startovacího režimu, teplota EV - nepodávat chladné Řešení motility Prokinetika, časné podání EV Polymerní x oligopeptická EV

Proplachy tenké výživové sondy Pravidelné intervaly, průměrně každých 6 hodin Lze použít sterilní vodu nebo čerstvě uvařený slabý ovocný čaj či převařenou vodu po zchladnutí Nepoužívat fyziologický roztok kvůli jeho kyselému pH a riziku sražení výživy v sondě a ucpání sondy Nedoporučuje se také používat kyselé šťávy, džusy, zelené, černé nebo bylinkové čaje

Proplachy tenké výživové sondy Nazojejunální výživovou sondu propláchnout pouze sterilní lékárenskou vodu (aqua pro injectione) Při bolusovém podávání enterální výživy je nezbytné propláchnout výživovou sondu po každé podané dávce enterální výživy Při kontinuálním podávání enterální výživy je třeba výživovou sondu propláchnout vhodným roztokem po každém zastavení výživy, i po jejím krátkém přerušení  

Předcházení riziku aspirace výživy Vdechnutí výživy hrozí zejména nemocným s porušeným vědomím, nespolupracujícím, ležícím, zesláblým pacientům, zvláště pak při podávání výživy v noci v horizontální poloze pacienta Proto všem nemocným, kterým aplikujeme výživu i v noci, doporučujeme zvýšenou polohu horní části těla v úhlu 30° nad podložkou U nemocných s vysokým rizikem aspirace děláme raději noční pauzu

Dělení parenterální výživy Podle formy : vaky komerčně vyráběné dvoukomorové nebo tříkomorové systém all-in-one (vše v jednom – ve vaku jsou obsaženy aminokyseliny, tuky, cukry) Podle místa podání : periferní výživa (podávaná do periferní žíly) centrální výživa (podávaná do centrální žíly – nejčastěji vena subclavia) Podle složení: doplňková parenterální výživa (nekryje celou denní potřebu všech živin) plná parenterální výživa (obsahuje všechny složky výživy)

Obecná charakteristika PV Žádný z uvedených systémů neobsahuje aminokyselinu glutamin, možno přidat ve formě dipeptidu alanyl-glutaminu (Dipeptiven) Systém samostatných lahví (multibottle system) je nevýhodný, zastaralý a není doporučen; při celkovém propočtu nákladů nevede k úsporám, je tedy nevýhodný i ekonomicky

Obecná charakteristika PV Žádný z výše uvedených přípravků primárně neobsahuje vitamíny ani stopové prvky! Přidávají se do PV až na oddělení, těsně před podáním nemocnému Cernevit amp. Multibionta amp. vitamín K je nutno podávat zvlášť ve formě Kanavitu inj. (1/2 amp.=5.000 mg/týden) Tracutil amp. 10 ml Vak obsahující vitamíny a stopové prvky je doporučeno zakrývat před světlem

Bezpečnostní podávání AIO Kontrola vzhledu směsi Směs musí mít homogenní mléčný vzhled Může obsahovat dutinky vzduchu Tvorba tukových kapek nebo vznik olejové vrstvy (koalescence) představují kontraindikaci podání nemocnému Kontrola data expirace

Použitá literatura Bible předpisů zdravé výživy James F. Balch, Phyllis A. Balch / Nakladatelství PRAGMA, 1998 Vitamíny a prevence Antonella Fantó / Nakladatelství DONA, 1992 Fit s vitaminy Klaus Oberbeil / Knižní klub, 1997 Abc zdravé výživy Pavel Stratil / Vydal autor, Brno, 1993 Nová výživa Dr. Michael Colgan / CaliVita (Bohemia), s.r.o., 2000 Vztah výživa a zdraví, Boj s kilogramy RNDr. Petr Fořt, CSc. / CaliVita (Bohemia), s.r.o., 1995 Byznys se zdravím Jarmila Průchová / Nakladatelství Interkontaktservis Praha, 1992 Praktická diagnostika Marcel Černoch / Nakladatelství Poznání, 2001      Alternativní medicína Jiří Janča / Nakladatelství Eminent, 1993

Děkuji za pozornost