ROLE SOCIÁLNÍHO PRACOVNÍKA V NEUROREHABILITAČNÍM TÝMU Bc. Dagmar Martinková 24.1.2014

Cíle zdravotně sociální péče o klienta v ÚVN Praha Komplexní zdravotní i sociální pomoc a podpora klienta před propuštěním z nemocniční péče s ohledem na důsledky nemoci Zachování nebo zlepšení kvality života zajištěním všech dostupných služeb Prevence sociálního vyloučení Společné úsilí o integraci klienta do společenského života na základě kvalitní mezioborové spolupráce

Klienti se zjištěnými zdravotně sociálními riziky nahlášení sociálním pracovníkům ÚVN (2013)

Spektrum klientů v ÚVN Praha (2013)

Oddělení ÚVN se zaměřením na péči o klienty s poškozením mozku Neurologie Spektrum diagnóz – CMP, poúrazová krvácení do mozku,ruptury aneuryzmat, nádorová onemocnění mozku NCHR – spolupráce minimální, klienti jsou přijímáni většinou k výkonu a překládáni do zdravotnických zařízení spádových oblastí DIOP – dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče Spektrum diagnóz – poúrazové stavy (hypoxické poškození mozku) Oddělení fyzikální a rehabilitační medicíny Následná rehabilitační lůžka Léčebna dlouhodobě nemocných Oddělení sociální péče

Proces zdravotně sociální péče v ÚVN Nová koncepce r. 2010 zjištění klientova problému a identifikace rizika komplexní zdravotní a sociální anamnéza zhodnocení sociálního šetření návrh řešení realizace zdravotně sociální péče dle potřeb klienta ve spolupráci celého zdravotnického týmu „Propojení procesu sociální práce s medicínskou léčbou a ošetřovatelským procesem jsou nutnými kritérii pro efektivní pomoc při řešení situace klienta v holistickém pojetí“ ( cit. E. Kuzníková, Sociální práce ve zdravotnictví)

Role sociálního pracovníka ve zdravotnickém týmu ÚVN Praha Klíčové aspekty zdravotně sociální práce rozhovor s klientem- sledujeme zdravotní stav, mobilitu, chování, emoce, schopnost kognitivních funkcí rozhovor s blízkými klienta – zaměřujeme se na sociální zázemí se všemi aspekty včetně kvality spolupráce Informace celého týmu - lékař, sestra, nutriční terapeut, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, atd. Informace ze zdravotnické dokumentace OBJEKTIVNÍ ZHODNOCENÍ SITUACE KLIENTA Řešení situace by mělo být odborně kvalifikované a zároveň citlivé s vědomím autonomie člověka a jeho práva na rozhodování

Problematika týmové spolupráce v ÚVN Funkční komunikace fyzioterapeut, nutriční pracovník, psycholog, duchovní péče Obtížná komunikace lékaři časné propouštění klientů z akutních lůžek neurologie ( iktová jednotka - chybí časná návaznost RHB u klientů nižší věkové kategorie nedostatečná informovanost klienta i jeho blízkých nedostatečná spolupráce lékařů s ostatními členy týmu sestry vnímání klientů pouze z medicínského a ošetřovatelského hlediska holistické vnímání člověka je často klišé Chybí ucelený přístup, týmová spolupráce není organizačně nastavena

Organizace práce Humanitní služby ÚVN Praha Zajištění zdravotně sociálních potřeb klienta upraveno Metodickým návodem ÚVN Zabezpečení všech stanic zdravotně sociálními pracovníky (emergency,ambulance,akutní lůžka,lůžka následné péče,sociální lůžka, ) Aktivní vyhledávání klientů s riziky sociálního vyloučení Cílená zdravotně sociální péče před propuštěním klienta s návazným komplexním poradenstvím v rámci dlouhodobé rekonvalescence, zajištění cílených kompenzačních pomůcek ve spolupráci s RHB lékařem, sociální i právní poradenství Sociálně zdravotní záznamy v elektronické podobě s kompletní sociální anamnézou s možností posouzení zainteresovaných pracovníků Komplexní edukace klienta i jeho blízkých

Možnosti terénních návazných služeb: Zdravotně sociální péče o klienta s poškozením mozku při propuštění do domácího prostředí Možnosti terénních návazných služeb: Zdravotní péče Home care – zdravotní odborná péče hrazena plně zdravotními pojišťovnami /ošetřování ran, infuzní hydratační léčba, aplikace léků, injekcí, rhb ošetřování, odborná rehabilitace/ Ambulantní rehabilitační péče Sociální péče Pečovatelská služba – pečovatelské úkony hrazeny klientem – sazba cca 120 Kč á 1 hodina /nákupy, úklid, praní, dovážka obědů, doprovod k lékaři, kontakt se spol. prostředím /

Půjčovny kompenzačních pomůcek /polohovací lůžka, antidekubitní matrace, chodítka, klozetová křesla, invalidní vozíky, další sebeobslužné pomůcky / Tísňové volání /SOS tlačítka – okamžité spojení s linkou pomoci nepřetržitě – Život 90/ Krizové linky, občanské poradny /podpora a pomoc v krizových situacích, sociální poradenství) Sociálně aktivizační služby / kontakt se společenským prostředím – kluby, denní centra, denní stacionáře, sociálně rehabilitační centra, rekondiční pobyty, agentury osobní asistence/ odlehčovací pobyty / respitní / / pomoc pro pečující – krátkodobé pobyty v ústavním zařízení pro odpočinek pečujících

Zdravotně sociální práce při propuštění klienta do ústavní péče Typy následné zdravotní ústavní péče Oddělení akutní rehabilitační péče – intenzivní rehabilitace a návrat maximální soběstačnosti následná rehabilitační péče ( žádost schválena revizním lékařem) oddělení následné ošetřovatelské péče léčebny dlouhodobě nemocných - úplná stabilizace zdravotního stavu ( s možností návratu na rehabilitační lůžko) hospic – onkologicky nemocní klienti v terminálním stádiu nemoci Vhodný výběr dle zdravotního stavu klienta a jeho schopností na základě konzultace a doporučení celého zdravotnického týmu

Typy ústavního zařízení sociální péče domovy pro seniory běžného typu / senioři nad 65 let - zařízení trvalého charakteru domovy pro seniory se zvláštním režimem / klienti s různými typy demencí a jinými příčinami poruchy kognitivních funkcí / zařízení trvalého charakteru sociální lůžka ve zdravotnických zařízeních / klient nemůže být propuštěn ze zdravotnického zařízení z důvodu nesoběstačnosti, ale zdravotně je stabilizován / zařízení přechodného charakteru

/ odlehčovací služba pro pečující rodiny / respitní pobyty / odlehčovací služba pro pečující rodiny / domy s pečovatelskou službou / pro soběstačné klienty s možností využití pečovatelské služby přímo v zařízení / ústavy sociální péče / pro klienty s mentálním postižením / chráněné bydlení / pro klienty s psychiatrickými dg. - s dohledem pro možnost návratu do běžného života /

Problematické oblasti zdravotně sociální péče o klienta s poškozením mozku v rámci systému úzká provázanost mezi zdravotní a sociální potřebou péče – stále není akceptováno nedostatečné pokrytí potřebné péče terénními službami u klientů s těžšími poruchami mobility nedostatečné množství terénních fyzioterapeutů, logopedů, chybí i trénink kognitivních funkcí v terénu nedostatek denních stacionářů s RHB programem pro imobilní klienty a možností svozu

dlouhá čekací doba na umístění klienta do zařízení následné rehabilitační péče Problematika překladu na akutní rehabilitační lůžka – nízká lůžková kapacita, vyžadována základní soběstačnost pozastavení dalšího řízení příspěvku na péči nebo jeho dlouhodobé řízení úroveň péče v zařízeních následné ošetřovatelské péče /LDN/ - nedostatečná rehabilitační péče, absence ergoterapie, logopedie Chybí zařízení sociální péče pro nízkou věkovou hranici klientů se zaměřením na bazální stimulaci (apalický syndrom) + finanční dostupnost problém translokačního syndromu

Možnosti sociálních dávek Příspěvek na péči Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci. Náklady na příspěvek se hradí ze státního rozpočtu. Stupně příspěvku na péči / nad 18 let /: Stupeň – 800 Kč Stupeň – 4 000 Kč vyplácí úřady práce na základě Stupeň – 8 000 Kč sociálního šetření a posouzení lékařskou Stupeň – 12 000 Kč posudkovou komisí příspěvek na mobilitu opakovaná a nároková dávka - poskytována osobám starším jednoho roku, které nejsou schopny zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace, opakovaně se v kalendářním měsíci dopravují nebo jsou dopravovány Výše příspěvku na mobilitu činí v kalendářním měsíci 400 Kč.

Příspěvek na zvláštní pomůcku : jednorázová a nároková dávka, která je určena osobám s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, těžkým sluchovým nebo těžkým zrakovým postižením nebo těžkým mentálním postižením sloučila tyto dřívější dávky: jednorázový příspěvek na opatření zvláštních pomůcek příspěvek na úpravu bytu příspěvek na zakoupení motorového vozidla příspěvek na zvláštní úpravu motorového vozidla Průkazy TP, ZTP, ZTP/P Výhody pro klienty se zdravotním postižením pro integraci do společenského života (ZTP, ZTP/P platí i pro průvodce)

Příklady dobré praxe Kazuistika č. 1 Věk: 68 let Pohlaví: muž Dg: CMP s levostrannou parézou HK a DK, afázie hospitalizován na neurologii FN v Motole pro nesoběstačnost přeložen na LDN FN v Motole nespokojenost blízkých s přístupem k nácviku soběstačnosti Kontaktován zdravotně sociální pracovník ÚVN Praha (rodina) zajištěn převoz klienta (po 2 dnech pobytu na LDN) na Oddělení fyzikální a rehabilitační medicíny v ÚVN na základě schválení žádosti vedoucím lékařem zahájena intenzivní rehabilitace po čtyřech dnech pobytu klient zvládne stoj u lůžka, přestává být inkontinentní, zahájena logopedie a ergoterapie po třech týdnech je klient schopen chůze s francouzskými berlemi, obléknout se s pomocí, dojde na WC -

Zajištěna návazná další následná RHB na Rehabilitační klinice na Malvazinkách Po 6 týdnech pobytu je klient téměř soběstačný v činnostech péče o vlastní osobu, přetrvává disfázie Propuštěn do domácí péče Zajištění dalších služeb sociálním pracovníkem – forma komlexního poradenství před propuštěním z ÚVN Pečovatelská služba – dovážka obědů Příspěvek na péči, průkaz ZTP, příspěvek na mobilitu Zajištěna další návazná péče v Denním stacionáři Albertov – 2x týdně Zpětná vazba( rodina telefonicky dotazována na průběh procesu) Klient po 18 měsících plně soběstačný s minimálními důsledky (disfázie), plně se integroval do společenského života.

Kontaktován zdravotně sociální pracovník Kazuistika č. 2 Věk: 57 let Pohlaví: muž Dg: komplikace při léčebné angiografii karotid Hospitalizován dlouhodobě na iktové jednotce ÚVN Klient v komatu, intubován, řízené dýchání, PEG – prognóza nepříznivá Po stabilizaci životních funkcí přeložen na intermediál neurologického oddělení – výrazné zlepšení stavu Kontaktován zdravotně sociální pracovník Zajištěno lůžko následné péče ÚVN LDN - kvalitní ošetřovatelskou a nutriční péčí s cílenou RHB dochází k výraznému posunu v rámci mobility, samostatnému přijímání stravy a indikaci k odstranění PEG. Klient začíná chodit v chodítku v doprovodu. Indikována další návazná RHB, zajištěna sociálním pracovníkem v Rehabilitačním ústavu ve Chvalech Po třech měsících aktivní RHB je klient schopen základní sebeobsluhy i komunikace, kognitivních funkce v normě Propuštěn do péče rodiny

Zajištění služeb sociálním pracovníkem – forma komplexního poradenství Home care – rehabilitační ošetřování, nácvik chůze v terénu Pečovatelská služba – pomoc s celkovou hygienou Příspěvek na péči, průkaz ZTP, příspěvek na mobilitu Zajištění bezbariérového vstupu do rodinného domu Řízení invalidního důchodu, Předání kontaktu na Cerebrum – sdružení osob po por. mozku a jejich rodin Zpětná vazba( rodina telefonicky dotazována na průběh procesu) Klient je schopen plnohodnotného života v domácím prostředí, schopen méně náročných prací na zahradě

Vědomí společného cíle a nasazení celého týmu může být pro klienta klíčovým prvkem motivace v úsilí o návrat ke kvalitnímu životu Děkuji za pozornost