Hluboká mozková stimulace Její využití v léčbě Parkinsonovy choroby
Úvod První stimulace centrální nervové soustavy byly prováděny již v 70. letech (Bechtěreva) Hluboká mozková stimulace (deep brain stimulation, DBS) byla uvedena jako metoda funkční stereotaktické neurochirurgie pro léčbu Parkinsonovy nemoci (PN) a esenciálního tremoru (ET) až na přelomu 80. a 90. let 20. století V následujících dvou desetiletích se chronická stimulace pomocí intracerebrálních stereotakticky zavedených elektrod a implantovaného neurostimulátoru stala rutinní metodou léčby pro vybrané pacienty s PN a ET Indikace DBS se rozšířily i u dalších extrapyramidových poruch pohybu (movement disorders), jako např. u různých forem dystonií, kde se nejlepších výsledků dosahuje u geneticky vázaných dystonií typu DYT1 a DYT2 a také u pacientů s neurodegenerací asociovanou s pantotenátkinázou (pantothenate kinase-associated neurodegeneration, PKAN)
DBS-hluboká mozková stimulace je moderní metodou tzv. neuromodulační léčby ovlivňuje chorobně změněné funkce mozku působením elektrických impulzů z elektrod zavedených do center pro řízení hybnosti. U Parkinsonovy nemoci (PN) se elektrody zavádějí do subthalamických jader (STN), zatímco generátory impulzů jsou umístěny pod kůží na hrudníku a s elektrodami spojeny podkožními kabely. Elektroda je zavedena malým otvorem v lebeční kosti, na jejím konci v cílovém jádru se vysílají elektrické impulzy o frekvenci 130 Hz a vyšší
Princip a účinky DBS STN Subthalamické jádro - degenerace je spojená s nedostatkem dopaminu a je podkladem rozvoje PN. Při nedostatku dopaminu se snižují funkce některých oblastí mozku a dochází ke zvýšení aktivity v jiných oblastech Vlivem DBS se abnormální aktivita tlumí, čímž se upravuje činnost okruhů řídících hybnost a mírní se příznaky PN. Slabé elektrické impulsy stimulují mozková jádra a zmírňují projevy onemocnění, k nimž patří především neovladatelný třes končetin, zpomalené nekoordinované pohyby, svalová ztuhlost a podobně. DBS neléčí základní onemocnění, pouze mírní jeho příznaky. Nemoc trvá a rozvoj projevů může pokračovat. Klinicky významné zlepšení hybnosti a zmírnění příznaků PN s DBS u 70% pacientů
indikace Metoda se osvědčila u pacientů v pokročilých stadiích PN (obvykle po 10 letech trvání nemoci), kteří jsou invalidizováni těžkým kolísáním stavu hybnosti a obvykle i mimovolními pohyby po lécích. Pro úspěch stimulace je důležitá odpověď hlavních příznaků PN na dávku léků s levodopou (Isicom, Madopar, Nakom, Sinemet) Před rozhodnutím o operaci je prováděno také neuropsychologické vyšetření- nepřítomnost deprese podmínkou úspěchu je i výtečná spolupráce pacienta a jeho rodiny. KI- Pro vysoké riziko komplikací nebo nejistý účinek se DBS neprovádí u gerontů a u nemocných s poruchami poznávacích funkcí, paměti a myšlení nebo s akutní depresí. Do 60 let.
Operační výkon- 1.fáze Zavedení elektrod do mozku - probíhá ve spolupráci s nemocným, bez celkové anestezie. Pacienti se samozřejmě obávají bolesti, mozek ale sám o sobě nebolí, neobsahuje totiž příslušné receptory. Tkáně, které je obsahují, jsou znecitlivěny anestetikem. Poté se nasadí na hlavu pacienta stereotaktický rám, který je připevněn šrouby transdermálně do lamina externa kalvy. Vše se děje pod kontrolou MRI. Během operace se testují účinky stimulace, pacient odpovídá a provádí pohyby podle požadavků lékaře
Operační výkon – 2.fáze Implantace stimulátorů - provádí se s týdenním odstupem v celkové anestezii. Největším nebezpečím zákroku je krvácení do mozku, k němuž může dojít porušením cév při průchodu elektrody. Důsledky jako po spontánním mozkovém iktu (poruchy řeči, zraku, ochrnutí, či dokonce smrt). Dalším rizikem je infekce v okolí implantátu. Krvácení se vyskytuje u 2-3 % pacientů, infekce u 1-3 %. Před operací a po ní se stav pacienta zhorší, protože je omezeno užívání léků. Po operaci lze zahájit stimulaci asi po 4 týdnech, po vhojení elektrod. Další týdny obvykle trvá testování a průběžně je nastavovaná stimulace a dávkování léčby. Toto období vyžaduje péči psychologa a velkou trpělivost ze stran ošetřujícího personálu a rodinných příslušníků.
Cíle pro implantaci elektrod byly voleny dle druhu choroby a jednotlivých příznaků ventrální intermediální jádro thalamu (VIM) hl. pro neparkinson. třes nezávisle na etiologii nucleus subthalamicus (STN) jako univerzální cíl pro PN ventroposterolaterální jádro vnitřního pallida (GPi) pro PN (v menšině případů, zejména u nemocných s převažujícími dyskinezami) a jako dominantní cíl pro generalizované, segmentové a fokální dystonie
Dřívější metoda Leksellův stereotaktický rám a oblouk.
Leksellův stereotaktický rám a indikátorový box Leksellův stereotaktický rám a indikátorový box. Indikátorový box připevněný na rám umožňuje stanovení souřadnic v nitrolebním prostoru.
Mikroposunovač (microdriver) s testovacími elektrodami.
.Intraoperační rentgenologická kontrola zanořených elektrod.
závěr DBS je mnohem účinější léčba pokročilé Parkinsonovy choroby než medikamentózní terapie, avšak zároveň i nebezpečnější
Zdroje zdn.cz cspsychiatr.cz csnn.eu fnol.cz ordinace.cz