Lenka Hoffmanová, Helena Vrubelová, Jana Votavová Skupinová kognitivní restrukturalizace - možná zjednodušení a nejčastější chyby v praxi MUDr. Jiřina Kosová, Lenka Hoffmanová, Helena Vrubelová, Jana Votavová Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK, Centrum neuropsychiatrických studií

Denní docházkové programy Původně jako alternativa k hospitalizaci Výrazně snižují nutnost hospitalizací, zkracují péči, brání rozvoji hospitalizmu, zlepšují sociální fce, celk. funkčnost, kvalitu života, snižují ekonomickou zátěž (Johnstone a Zolese, 1999; Marshall a spol., 2001; Stárková a spol., 2003) Skupinová KBT Využívá intenzivnějších terapeutických přístupů Vysoce efektivní v léčbě úzkostných poruch (Norton a Hope, 2005; Mortberg a spol., 2005; Erickson, 2003; Kratochvíl, 2003; Libigerová a Bažant, 2001; Kosová a spol., 2006, 2008)

Kognitivní restrukturalizace Kognitivní metoda s cílem změnit negativní emoce a vyhýbavé chování Zkreslená hodnocení = ANM = příčina negativních emocí Přesun pozornosti od obsahu ke zkoumání způsobu hodnocení Uvědomění si a změna systémových chyb a zkreslení v hodnocení situace Umožnění „náhledu“ – objektivnějšího hodnocení Nahrazení ANM pravdivější verzí

Základní předpoklady Motivace ke změně Edukace (+ pochopení metody) Vedení (nekonfrontační, ale pevné) Zapojení a využití celého týmu (skupiny) Uvědomění si souvislostí Rozpoznání ANM (hodnocení) Uvědomění si dopadu ANM a získání „touhy“ se jich zbavit Schopnost najít chyby v ANM (znalost kognitivních omylů) + zkoumání jejich platnosti Vytvoření pravdivější verze

Motivace ke změně Předcházení či řešení: Pokud pacient nechce (čas ještě neuzrál), nedonutíme ho Musíme počkat – někdy i šetrně pacienta odmítnout (lépe v tomto případě vysvětlovat pacientovi i rodině méně než více) Problém ve spolupráci s rodinou, skupinou či týmem Předcházení či řešení: 1. screening 2. „otevřený“ vstupní pohovor 3. cvičné úkoly v 1. týdnu 4. zpětná vazba skupiny

Edukace Edukace o stresové reakci – fyziologické principy a jejich dopady („MAMUT“) Edukace o léčbě Edukace o kognitivní práci Problémy: falešné představy o KBT, hledání prapůvodu nemocnění, nepozornost, zkrácení edukace Řešení: vysvětlit o čem to není !!! JK, 2008

Vedení a zapojení skupiny Nekonfrontační, ale pevné, trpělivě pomáháme, až se pac. sám naučí klást si správné otázky a testovat platnost svých tvrzení Nepřesvědčovat, že se mýlí, ale nabízet možnosti a rozdílné výsledky Nedohadovat se, nediskutovat, nenechat se vtáhnout do obhajování Pac. těžko přijímá fakt, že uvažuje „chybně“ Pokud potřebujeme „přitlačit“ využijeme skupinu = „vědecký tým“ Jeden přináší svou ANM, testuje, ostatní pracují vědecky a poskytují objektivní komentáře Problémy skupinové: 1. „spiknutí“ 2. nadměrná soutěživost 3. pasivní skupina 4. snaživá skupina

Uvědomění si souvislostí ANM  EMOCE Pracujeme na příkladech Stejná situace  různě hodnocená  různé emoce Tělesné příznaky  různé emoce  různá hodnocení Skupina dává své příklady jednotlivých „mamutů“ a vzájemně vysvětluje

Identifikace ANM Automatické hodnocení situace bez dostatečného „průzkumu“ a promýšlení, bez obj. části náhledu Příčiny potíží při určování ANM (dle Clarca, 89): Jsou tak samozřejmé a běžné, že neupoutají pozornost Prchavé (rychlé kognice) Jedná se spíše o imaginaci Kognitivní vyhýbání (potlačování ANM, zautomatizovaný proces, většinou si uvědomí až následné myšlenky např. „Musím pryč“. Obavy vyjádřit myšlenky naplno – jen opisuje, obchází, upravuje, filozofuje, např. „Přemýšlel jsem o sobě a o životě…“ … může ve skutečnosti znamenat: „Jsem k ničemu, selhal jsem…“ Další chyby: vytržení ANM z kontextu (nutnost zapisovat se souvislostmi) Chybná formulace ANM: nevybere nejhorší obsah; plete si ANM s emocí či se spouštěčem, či se sekundárními komentáři a rozvahami (které již nemusí být nelogické či negativní)

Uvědomění si dopadu ANM Klient – skupina musí získat touhu se jich zbavit Potřebujeme přesvědčit, že ANM jsou „bestie“, které nejvíc škodí Problém: pacient setrvává na svém postoji vůči ANM („Je to pravda“) a vyhledává další důkazy, argumenty pro, potvrzuje dalšími ANM (+ strhává ostatní) Nejčastější důvody: problém s autoritou; obavy z následků; přesvědčení o pomáhající roli ANM, jejich užitečnosti; silné pozitivní důsledky problému; snaha o „pozici“ ve skupině; je to skutečně pravda (nejedná se o ANM), myšlenka neobsahuje kognitivní omyly, i když vede k negativním emocím. Řešení: Sugestivně popisujeme jejich charakteristiky – „Kdo je náš největší nepřítel?“ Příklady skupiny o podobných ANM v jiných situacích Vysvětlení kognitivních omylů ještě před zahájením práce s ANM !!!

Rozpoznání chyb v ANM - kognitivní omyly I přehánění a katastrofizování („dělání z komára velblouda“) příklady: Jsem nervózní – to je strašné. Bolí mě hlava – mám nádor na mozku. Nenapadá mě, co bych řekla – úplně jsem zhloupla. nadměrné zevšeobecňování (generalizace) = vytvoření pravidla z jedné zkušenosti. Příklady: Připálila jsem omáčku – nejsem schopná se postarat o rodinu. Udělal jsem chybu – nikdy nic neudělám dobře. negativní věštby (vedou k velkým obavám z budoucnosti) Příklady: Nikdy se nevyléčím… Manžel mě určitě opustí… nemá cenu se o něco pokoušet, stejně to dopadne zase špatně… diskvalifikace pozitivního (= vytěsníme všechno dobré, dobré pro nás neexistuje; zákeřný kognitivní omyl, který brání tomu, aby jakýkoliv drobný úspěch vedl k posílení.) Příklady: Zvládla jsem to, ale nebyla to moje zásluha. Smál jsem se a bavil se, ale to je jen přetvářka, aby ostatní nic nepoznali. selektivní abstrakce (= souvisí s předchozím, vybírám jen fakta, která se mi hodí – většinou ta negativní, hromadím je.) Příklady: Celý den byl příšerný – ráno jsem připálila vajíčka, dopoledne jsem se pohádala v práci, dcera přinesla špatnou známku ze školy, večer jsem byla naprosto vyčerpaná a nic jsem nezvládla udělat.

Rozpoznání chyb v ANM - kognitivní omyly II značkování - ocejchovat – je vždy snazší, než se značky zbavit…každá značka redukuje možnosti na jeden pojem (dojem) Příklady: dopadl jsem blbě… Jsem blbec… hloupý… idiot… vypadala jsem jako … čtení myšlenek = předpokládáme cizí úmysl či záměr a nemáme pro to důkazy (jen domněnky) Příklady: Mlčí, protože se chovám hloupě a on mě to nechce říct… Nemluví, protože se se mnou nudí… Je na mě milá jen aby mě uchlácholila, ve skutečnosti je to jinak… Určitě si myslí něco jiného než říká… personalizace - Nějakou událost vztahuji k sobě, i když souvislost je pochybná. Vlastně nejsme tak moc důležití, aby se k nám muselo všechno vztahovat a za všechno jsme měli zodpovědnost… Příklady: Syn přinesl špatnou známku – jsem špatná matka… Společnost mlčí – je to moje chyba, protože mě nic nenapadá… Nepozdravila mě – něco jsem provedl (něco se děje, nemá mě ráda, vyhodí mě) bychy a musy = nutítka fungují většinou paradoxně obráceně všechno nebo nic - buď to bude na 100% nebo nic !!! Příklady: Když nejsem dokonalá, tak jsem nula… Když nezvládnu tohle udělat, tak už nic… argumentace emocemi = podle emocí, které cítíme, chybně usuzujeme Příklady: Cítím se provinile (špatně) – určitě jsem udělal něco chybně… Cítím se bezmocná – moje problémy jsou neřešitelné… Mám strach – určitě zkolabuji… Když se tolik bojím, bude to asi vážné… Cítím, že mě nemá ráda…

Zkoumání platnosti ANM Skupina se učí pokládat otázky zprvu podle zjednodušeného schématu (předpřipravených, „univerzálních“ bodů) Celý vědecký tým upozorňuje na rozpory a chyby, odpovědi a nápady nepocházejí od terapeuta Na příkladech druhých se učí zaujímat objektivnější postoj, všímat si nejčastějších chyb – což vede ke změně postoje i vůči vlastním ANM (do role pozorovatele) Problémy: nedostatečná trpělivost, popohánění odbočování od ANM použití nefaktických argumentů stržení k debatě a dohadování vnucování vlast. názorů a „pravdivějších verzí“ Pokud testující nedospěje k vlastní výsledné verzi, nedojde k přijetí, „cizí“ či „nepřesvědčivá“ verze nebude mít vliv na jeho emoce !!!

Záznam ANM - Kosová Určitě Úzkost to zkazím 40% 80% Čas Situace Emoce + % Pravdivější verze* Určitě to zkazím 80% Workshop v Kroměříži Úzkost 40% 30.5. * Vyplňte až úplně nakonec

1. Argumentace Co svědčí pro a co proti ? Co svědčí pro: (POZOR – pouze pádné, „objektivně doložitelné“ argumenty) Co svědčí pro: Co svědčí proti: 1. 2. 3. 4. 5. Mnohokrát jsem přednášela 2x jsem nezvládla přednášet Ne vždy jsem byla „dokonale“ připravena Nedostatek času na přípravu Zasvěcené publikum Téměř nikdy jsem neměla na přípravu tolik času, kolik bych chtěla Osobní problémy Asi 10x jsem musela zcela improvizovat – s úspěchem

Testovací otázky 2 a 3 2. Je situace doopravdy tak vážná ? Nepřeháním ? A proč ? 3. Nestanovuji si tady nereálné cíle a normy ? Jaké ? Přeháním, mnohokrát jsem to zvládla a za chybu mi nikdo hlavu neutrhne, nejde o život Chtěla bych být v přednášení vždy perfektní. Nikdy nesmím udělat chybu. Nikdy nesmím dát najevo svou nejistotu.

Testovací otázky 4 a 5 1. 2. 3. 4. 5. 4. V čem se tady podceňuji ? 5. Nejsou možná i jiná vysvětlení nebo další možnosti, jak situace může dopadnout? 1. 2. 3. 4. 5. Podceňuji se v tom, že se nebudu soustředit; že nebudu umět reagovat na otázky, … Nezkazím to a workshop bude mít úspěch Zkazím to, ale nebude to nikomu vadit Udělám nějaké chyby a ostatní mi je pomohou opravit Workshop se vůbec nebude konat – změna programu Unesou mě mimozemšťani

Testovací otázky 6 a 7 6. Kterých kognitivních omylů se tady dopouštím? 1. 2. 3. 7. Proč si myslím, že právě toto hodnocení je nejpravdivější ? (Co v mém životě přispělo k tomu, že takhle uvažuji?) Negativní věštba Přehánění a katastrofizování Nadměrná generalizace Negativní věštby Diskvalifikace pozitivního a selektivní abstrakce Personalizace Čtení myšlenek Značkování Nutítka Všechno nebo nic Argumentace emocí Přehánění a katastrofizování Argumentace emocemi A. – v dětství: Výchova orientovaná na výkon B. – později: 1x agresivní kritika mé přednášky C. – co to udržuje nyní: snaha o perfekcionalismus

Testovací otázky 8, 9 a 10 8. Neškodím si zbytečně takovými myšlenkami ? Jak to ovlivňuje moji náladu ? 9. Jak to ovlivňuje moje chování ? Chci to tak ? 10. Opírám svou ANM o to co dělám, nebo o to jak se cítím? Škodím, jsem z toho úzkostná, podrážděná, naštvaná Přípravu odkládám, protože nároky jsou nezvladatelné, Dokončuji na poslední chvíli, nespím, jsem protivná na okolí Spíše o strach než o výsledky

Testovací otázky 11 a 12 11. Co by si v podobné situaci myslel někdo jiný ? (Někdo, kdo nemá moje problémy) 12.Co bych řekl/a někomu jinému, kdyby byl v podobné situaci ? Zase další přednáška… Doufám, že je to bude bavit, když jsem si s tím dala tolik práce… Úplně tě chápu, napadalo by mě to samé. Na druhou stranu už jsi to hodněkrát zvládla a i kdybys udělala nějakou botu, tak ti za to nikdo hlavu neutrhne, vždyť jsi mezi přáteli… Zvládla jsi už daleko horší…

Záznam ANM Určitě to zkazím 80% Úzkost 40%  5%  10% 95% Čas Situace Emoce + % Pravdivější verze* Skoro vždy mám trému a přesto to většinou dobře dopadne. Když udělám chybu, tak se buď opravím sama, nebo mi pomůže někdo jiný. Něco zkazit není žádná tragédie, stát se to může, ale taky nemusí… Určitě to zkazím 80% Workshop v Kroměříži Úzkost 40% 30.5.  5%  10% 95% * Vyplňte až úplně nakonec

Záznam ANM – „oběť“ Čas Situace ANM + % Emoce + % Pravdivější verze* Workshop v Kroměříži - vyvolání k tabuli, „zkoušení“ před ost. 30.5. * Vyplňte až úplně nakonec

1. Argumentace Co svědčí pro a co proti ? Co svědčí pro: (POZOR – pouze pádné, „objektivně doložitelné“ argumenty) Co svědčí pro: Co svědčí proti: 1. 2. 3. 4. 5.

Testovací otázky 2 a 3 2. Je situace doopravdy tak vážná ? Nepřeháním ? A proč ? 3. Nestanovuji si tady nereálné cíle a normy ? Jaké ?

Testovací otázky 4 a 5 1. 2. 3. 4. 5. 4. V čem se tady podceňuji ? 5. Nejsou možná i jiná vysvětlení nebo další možnosti, jak situace může dopadnout? 1. 2. 3. 4. 5.

Testovací otázky 6 a 7 6. Kterých kognitivních omylů se tady dopouštím? 1. 2. 3. 7. Proč si myslím, že právě toto hodnocení je nejpravdivější ? (Co v mém životě přispělo k tomu, že takhle uvažuji?) Přehánění a katastrofizování Nadměrná generalizace Negativní věštby Diskvalifikace pozitivního a selektivní abstrakce Personalizace Čtení myšlenek Značkování Nutítka Všechno nebo nic Argumentace emocí

Testovací otázky 8, 9 a 10 8. Neškodím si zbytečně takovými myšlenkami ? Jak to ovlivňuje moji náladu ? 9. Jak to ovlivňuje moje chování ? Chci to tak ? 10. Opírám svou ANM o to co dělám, nebo o to jak se cítím?

Testovací otázky 11 a 12 11. Co by si v podobné situaci myslel někdo jiný ? (Někdo, kdo nemá moje problémy) 12.Co bych řekl/a někomu jinému, kdyby byl v podobné situaci ?

Záznam ANM Čas Situace ANM + % Emoce + % Pravdivější verze* 30.5. Workshop v Kroměříži - vyvolání k tabuli, zkoušení před ost. 30.5. * Vyplňte až úplně nakonec

Metodika Srovnávací studie 204 zařazených pacientů, 250 screenovaných, 46 účast odmítlo či nevyhovovalo MKN-10; F40,0; F40,1; F41,0; F41,1; F41,2; CGI ≥ 3 Skupina A (N=84) – spec. KBT program (7 tý) Skupina B (N=120) – běžná ambulantní léčba 10 vizit v průběhu 1 roku 1. sledování výskytu relapsů 2. Změna symptomatologie - CGI, HAMA, HAMD, SDI, BAI, BDI, SASS, Q-LES-Q

Dokončivší  0,0001* N 1 rok dokončilo (celkem 10 vizit) Skupina A (KBT) 84 71 (84,5 %) Skupina B (ambul.) 120 64 (53,3 %) p-value Chí-kvadrát  0,0001*

Výskyt relapsů (všechny dg.) Relapsy Soubor A (KBT program) 84 8 (9,52%) Soubor B (Ambulanti) 120 41 (34,17%) p-value (chí-kvadrát) < 0,0001*

Děkuji za pozornost