II. interní klinika FN u sv. Anny v Brně SOUČASNÉ MOŽNOSTI VÝŽIVY MALNUTRIČNÍCH STAVŮ P e t r K r i f t a II. interní klinika FN u sv. Anny v Brně

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Malnutrice - výskyt 20-80% hospitalizovaných pac. 70% už před přijetím 30% za hospitalizace (iatrogenní) 4% bezprostředně ohroženo smrtí I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě M a l n u t r i c e zvyšuje výskyt komplikací a reoperací prodlužuje pobyt v nemocnici zvyšuje náklady na léčbu I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Malnutrice – rizikové skupiny staří pacienti 80% nemocní s chron. respiračními chorobami 45% nemocní se zánětlivým střevním onemocněním 80% nemocní s nádorovým onemocněním 85% nemocní v kritickém stavu 65% I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Malnutrice – příčiny nedostatečný příjem poruchy polykání, obstrukce GIT, poruchy motility GIT, poruchy vědomí poruchy digesce gastrektomie, poruchy jater, pankreatu, enzymové defekty poruchy resorpce krátké střevo, píštěle, záněty střeva, léky I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Malnutrice – příčiny metabolické poruchy poruchy jater, renální insuficience, respirační selhání, kardiální selhání, poruchy metabolismu, diabetes zvýšená potřeba zvýšené ztráty píštěle, abscesy, infekce, polytrauma, operace, sepse, MODS, SIRS I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Katabolismus proteinů důsledky katabolismu klinické projevy úbytek svalstva (300 g/24 h) oslabení dechového svalstva hypoventilace, hypoxie bronchopneumonie  albuminu pod 3 g/l poruchy rozložení tekutin a Na+ IVT  IST  transportních proteinů (prealbumin, transferin) poruchy transportu hormonů, stopových prvků a léků  koncentrace imunoglobulinů poruchy imunity I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Malnutrice – klinický obraz ÚBYTEK TH za 1 měsíc za 6 měsíců > 5% výchozí hodnoty > 10% výchozí hodnoty kožní řasa nad tricepsem (mm) muži < 3,5 ženy < 7 obvod paže (cm) muži < 19,5 ženy < 15,5 I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Malnutrice – laboratorní nález poločas (dny) albumin < 2,8 g/l 21 transferin < 1,5 g/l 7 transferin < 2,8 g/l 2 PROGNOSTICKÝ INDEX (riziko poop. komplikací) PI (%) = 158 – 1,66A – (0,78 KŘ + 20 TF + 5,8 KR) >50% vysoké 40-50% střední <40% nízké I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Malnutrice – orgánové postižení I.  kontraktility,  minut. srd. výdej,  systol. objemu o 40%, srd. selhání  GF  svalové hmoty a síly   respirační síly a ventilace hypoventilace, hyperkapnie bronchopneumonie, atelektázy I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Malnutrice – orgánové postižení II. atrofie buněk střevní sliznice  absorpce lipidů, disacharidů, glukózy  produkce žaludečních a pankreat. enzymů  produkce žluči změna bakter. flóry  fce střevní bariéry  neperforační peritonitida I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Malnutrice – orgánové postižení III. imunitní systém  T, B lymfocytů, infekce CNS deprese,  P-plegie končetin termoregulace zhoršení tolerance chladu hypotermie - zmatenost zhoršení hojení ran I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

pokles hmotnosti za 3 měs. Indikace k PV nebo EV BMI > 20 > 5 bodů  zahájit výživu 18 – 20 1 < 18 2 pokles hmotnosti za 3 měs. žádný do 3 kg > 3 kg příjem p. o. norm. stres. faktor není střední těžký I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I n d i k a c e E V NE  TH > 10% N / moči > 10 g NE p.o. > 5. den EV > 3 měsíce PEG PV fční GIT ANO jejunální EV sipping pankreatitida gastroparéza ŘV gastrická EV I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Nutriční terapie lze per os? ano běžná dieta lze užít trávící trakt? ne + moduly sipping po dobu 7-10 dnů? ne ano částečně méně déle sondová výživa sondová výživa + PPN PPN TPN I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Enterální výživa Aplikační cesty: perorální cesta - dieta, modulovaná dieta - sipping gastrická cesta - nasogastrická sonda - punkční gastrostomie - chirurgická gastrostomie jejunální cesta - nasojejunální sonda - punkční gastrojejunostomie - punkční jejunostomie I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Enterální výživa Složení: Speciální typy: polymerní oligomerní (oligopeptidická) molekulární jaterní selhání renální selhání respirační selhání srdeční selhání diabetes I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Enterální výživa Význam vlákniny: celulóza, inulin, arabská guma, oligofruktóza, atd. upravuje motilitu tenkého střeva zlepšuje střevní bariéru fermentace - estery NMK (SCSA) acetát, propionát, butyrát - energetický substrát pro tenké střevo úprava mikroflóry I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Enterální výživa Kontraindikace - ileus - mechanický, paralytický - těsné stenosy GIT - krvácení do GIT - perforace GIT - akutní peritonitida - NPB I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Parenterální výživa Nutnost použití v nemocnicích v ČR: Dominantní obor: - vnitřní lékařství Další obory: - chirurgie - anesteziologie a resuscit. péče - pediatrie - neurologie - gynekologie a porodnictví - neurologie - ORL 4-5% hospitalizovaných I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Parenterální výživa Aplikační cesty: periferní žilní řečiště - méně než 5 dnů - osmolarita < 850 mosmol/l centrální žilní řečiště - v. subclavia, jugularis int., anonyma, femoralis I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Parenterální výživa Režimy: multi-bottle systém all-in-one systém - vyráběný v lékárně - vícekomorové vaky I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Parenterální výživa - modifikace Renální postižení: dialyzovaní nemocní  dávky bílkovin na 1,2-1,5 g/kg/d nedialyzovaní nemocní roztoky obohac. o esenciální aminokyseliny (min. 40% celk. příjmu aminokyselin) I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Parenterální výživa - modifikace Jaterní selhání: roztoky AK obohacené o větvené AK (větvené AK 30% příjmu všech AK) I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Parenterální výživa - modifikace Srdeční selhání:  příjem tekutin pod 30 ml/kg/d  příjem sodíku pod 1 mmol/kg/d I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Parenterální výživa - modifikace Hyperkatabolické stavy (trauma, sepse): směsi obohacené o větvené aminokyseliny směsi se  množstvím glutaminu 10-20 g/d (ve formě glutamin dipeptidu) I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Parenterální výživa - modifikace Respirační selhání: glukóza do 250 g/d, zbytek tuková emulze pacienti na ventilátoru  příjem energie o 10% (20-30 kcal/kg TH/d) I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Parenterální výživa Sledování nemocných: Klinické - diuréza, stav hydratace, okolí katetrů denně - váha min. 1x týdně Biochemické - Na, K, P, Ca, urea, PK, Alb, ALT, AST, Bi, TG před zahájením - TG, elektrolyty, glyk. 1. den - TG, elektrolyty, glyk. 4. a 7. den - při stálých hladinách dále týdně - při dlouhodobé parenterální výživě až 1x za 3 týdny - hladiny krevních bílkovin 1x týdně I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Parenterální výživa - novinky Glutamin protektivní vliv na sliznici tenkého střeva nejvíce zastoupená AK v organismu důležitý energetický substrát stimuluje glukoneogenezi inhibuje proteolýzu zdroj pro tvorbu NH3 v ledvinách I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

Parenterální výživa - novinky Strukturované lipidy tepelná interesterifikace MCFA a LCFA ze směsi MCT a LCT za přítomnosti katalyzátoru rychle dostupná energie pozitivní vliv na N-bilanci kontrola plazmatické hladiny TG imunomodulační vliv snížení rizika toxicity MCFA I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě

I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě Z á v ě r Malnutrice ohrožující život u hospitalizovaných 3-5% V nemocnici s 1000 lůžky není 30-50 pac. na umělé výživě  NEMOCNÍ UMÍRAJÍ HLADEM !!! I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v . A n n y v B r n ě