MUDr. Petr Bubeníček, CSc. Nefrotický syndrom Hypertenze a ledviny Urolithiáza Tubulointerstitiální nefritidy MUDr. Petr Bubeníček, CSc.

Nefrotický syndrom I – obecná část 1) definice nefrotického syndromu 2) underfilling teorie vzniku otoků u nefrotického syndromu 3) overflow teorie vzniku otoků u nefrotického syndromu 4) terapie otoků u nefrotického syndromu, diuretika 5) terapie hyperlipidémie, prevence tromboz

Nephrotic syndrom Proteinuria (> 3,5 g/24h) Hypoproteinaemia (TP < 60 g/l, albumin < 25g/l) Dysproteinaemia Hyperlipoproteinaemia Edema Coagulation abnormalities Endocrine abnormalities Infections Acute renal failure

Underfilling Theory glomerular disease with proteinuria hypoproteinemia ↓ plasmatic oncotic pressure ↑fluid flow from intra- to extravascular space ↓ plasma volume secondary sodium retention edema

Overflow theory glomerular disease with proteinuria hypoproteinemia primary sodium retention ↑ plasma volume ↑ capillary filtration edema

Treatment of edema in nephrotic syndrom Treat primary disease, reduce proteinuria Supportive stockings, bedrest (trombosis) Sodium and water restriction Diuretics Sequential nephron blockade Albumin iv rarely, only as Furosemide BP

Nefrotický syndrom II 1) primární nefrotický syndrom – rozdělení primárních glomerulonefritid 2) sekundární nefrotický syndrom 3) výskyt nefrotického syndromu dle věku pacienta 4) rozdíl nefrotický x nefritický syndrom 5) močové syndromy 6) sekundární MCHD, FSGS, MGN, MPGN 7) terapie GN, imunosuprese, ACEI, indikace k biopsii ledvin

Primární nefrotický syndrom Incidence výskytu: děti/dospělí Minimal change disease 65%/15% FSGS 10%/15% Membranozní GN 5%/30% Membranoproliferativní GN 10%/7% Jiné: mesang.p., IgAN, RPGN 10%/3%

Sekundární nefrotický syndrom Metabolická onemocnění – diabetes mellitus, amyloidosa Imunologická – SLE, Henoch-Schoenlein purpura, polyarteritis nodosa, Sjögrenův syndrom, sarkoidosa Neoplasmata – leukoemie, lymfomy, Hodgkin. sy., m. myelom, CA (plíce, colon, žaludek, ledvina), melanom Nefrotoxicita – Au, penicilamin, Li, heroin Alergické – hmyzí jed, hadí toxiny, jedovaté rostliny Infekční – postinfekční GN, infekce cévní protézy, endokarditis, syfilis, hepatitis B, EBV, herpes zooster, HIV, malárie, schistostomiáza, filiáza Kongenitální Hereditární _ Fabryho onem. Ostatní- toxemie v graviditě, maligní hypertenze

Secondary causes of MCHD Drugs Nonsteroidal antiinflamatory agents Ampicilin/penicilin Toxins Cu, Pb, bee stings Infection Mononucleosis, HIV, immunizations Tumors Hodgkin. lymfom, other lymfoproliferative diseases, carcinoma Obesity

Secondary FSGS Unilateral renal agenesis Renal ablation – remnant kidney Sickle cell disease Morbid obesity (with or without sleeping apnea) Congenital cyanotic heart disease Heroin nephropathy HIV nephropathy Aging kidney Healed focal proliferative on necrotizing GN Vesicoureteral reflux

Secondary Membranous Nephropathy Imunologic – SLE, RA, Sjögren sy., dermatomyositis, sarcoidosis, Hashimoto thyroiditis, myasthenia gravis Neoplasms – carcinoma (lung, colon, breast, stomach, kidney), melanoma, leukemia, lymphoma Infections – hepatitis B, syphilis, quartan malaria, leprosy, Schistosomiasis Medication Penicillamid, organic Au, captopril, probenecid Others – sickle cell anaemia, Fanconi sy., sclerosing cholangoitis, Cu, syst. mastocystosis

Secondary membranoproliferative GN Infections –hepatitis B, hepatitis C, endocarditis, visceral abscesses, infected AVF, malaria, mycoplasma, EBV, HIV Cryoglobulinemia Autoimmune diseses: SLE, rheumatoid arthritis, Sjögren‘s syndrom Dysproteinemias LCHDD, Waldenström‘s macroglobulinemia, fibrillary glomerulopathy Chronic liver disease: Cirrhosis, α1-antitrypsin deficiency Thrombotic microangiopatia HUS/TTP, anti-phospholipid antibody syndrom, radiation nephritis, Sickle cells anemia, transplant glomerulopathy

Hypertenze a ledviny I 1) definice hypertenze – ESH-ESC Guidelines 2) postižení cílových orgánů 3) základní vyšetření 4) kreatinin, eGFR, mikroalbuminurie – ACR 5) základní výpočty v nefrologii (clearance, MDRD, EF) a koncept CKD 6) terapie hypertenze

ESH-ESC Guidelines Definitions a nd Clasification of BP Levels (mmHg) Optimal < 120 / < 80 Normal 120-129 / 80-84 High normal 130-139 / 85 – 89 Grade 1 HT(mild) 140-159 / 90 – 99 Grade 2 HT (moderate) 160-179 / 100 -109 Grade 3 HT (severe) ≥ 180 / ≥ 110 Isolated systolic HT ≥ 140 / < 90

ESH-ESC Guidelines Risk Factors for CVD SBP / DBP Men > 55 yrs Women > 65 yrs Smoking Dyslipidaemia (TC > 6,5, LDL > 4,0, HDL < 1,0 males, HDL < 1,2 females) Family history of premature CVD (M < 55, F < 65 yrs) Abdominal obesity (> 102 cm M, 88 cm F) CRP ≥ 1 mg/dl

ESH-ESC Guidelines Target Organ Damage (TOD) LVH EKG (Sokolow-Lyon > 38 mm, Cornell > 2440 mm) ECHO (LVMI 125 in M, 110 in F) US evidence of arterial wall thickening (carotid IMT ≥ 0.9 mm) or plaque Slight increase in serum creatinine: M: 115-133 umol/l (1.3-1.5 mg/dl) F : 107-124 umol/l (1.2-1.4 mg/dl) Microalbuminuria (30-300 mg / 24 h) Albumin / creatinine ratio M: ≥ 22 mg/g (≥ 2.5 mg/mmol) F: ≥ 31 mg/g (≥ 3.5 mg/mmol)

ESH - ESC Guidelines Routine Tests Plasma glucose (preferably fasting) Serum TC Serum HDL-C Fasting TG Serum uric acid Serum creatinine Serum K+ Hb / Ht Urinalysis (dipstick / urinary sediment) EKG

ESH - ESC Guidelines Lifestyle Measures Smoking cessation ↓ Weight ↓ Excessive alcohol intake ↓ Salt intake ↑ Fruits / vegetables intake ↓ Saturated / total fat intake

ESH - ESC Guidelines Therapy Diuretics β – blockers Calcium antagonists ACE inhibitors AT1 – receptor blockers α1 - blockers

Treatment Suggestions Elderly patient with angina Diuretic or a calcium blocker Patient with renal insufficiency Diuretic, ACE inhibitor Patient with obstructive lung disease Calcium blocker, avoid β - blocker Pregnant woman Methyldopa or hydralazine Diabetic patient on insulin ACE inhibitor, avoid β - blocker Patient with heart failure ACE inhibitor, diuretic

AKI = Acute Kidney Injury RIFLE S-Cr / GF Diuresa AKI stadia Riziko (Risk) S-Cr > o 50 % (1,5x) GF < o 25% v průběhu 1-7 dní oligurie (< 0,5 ml/kg/h) min. 6 hodin neoligoanurie I. stadium Poškození ledvin (Injury) S-Cr > o 100% (2x) GF < o 50 % oligurie min. 12 hod II. stadium Selhání ledvin (Failure) S-Cr > o 200 % (3x) S-Cr > 350 umol/l při vzestupu o 50 umol/l GF < o 75% oligurie delší než 24 hod nebo anurie min. 12 hod neoligoanurie výjimečně III. stadium akutní selhání ledvin Ztráta funkce ledvin (Loss) s afunkcí delší než 4 týdny anurie či oligurie Terminální selhání funkce (End-stage kidney disease) afunkce trvající déle než 3 měsíce

CKD = Chronic Kidney Disease Stadia ml/s ml/min Poznámka Starší terminologie CKD 1 ≥ 1,50 ≥ 90 nutný další nález onemocnění ledvin s normální GFR CKD 2 1,49 – 1,00 89 – 60 mírná renální insuficience CKD 3 0,99 – 0,50 59 – 30 střední renální insuficience CKD 4 0,49 – 0,25 29 – 15 těžká renální insuficience CKD 5 < 0,25 < 15 renální selhání

CKD varianty CKD1-5T CKD5D CKD3A CKD3B funkce transplantované ledviny dialyzovaní pacienti CKD3A 0,75 ml/s - 0,99 ml/s CKD3B 0,50 ml/s - 0,74 ml/s

Základní výpočty v nefrologii Glomerulární filtrace - přímým měřením Clearance kreatininu, urey … Clearance: UV/P eGFR – pomocí MDRD, Lund-Malmo, EPI Exkreční frakce (fosfátů, Na, K …) např. EFP = CP/CCr = UP/PP x PCr/UCr

Kriteria detekce mikroalbuminurie dle WHO a ADA Vzorek Normální exkrece Mikro- albuminurie Proteinurie Sběr moči < 30 mg/d 30 – 299 mg/d ≥ 300 Náhodný vzorek < 3,4 mg/mmol Cr 3,4 – 22,8 mg/mmol Cr > 22,8 mg/mmol Cr Časovaný vzorek < 20 ug/min 20 – 199 ug/min ≥ 200 ug/min

Hypertenze a ledviny II 1) primární a sekundární hypertenze 2) renální (renoparenchymová) hypertenze 3) renovaskulární hypertenze 4) ICHL 5) hypertenzní nefropatie (benigní x maligní)

Úloha ledvin v regulaci krevního tlaku Exkreční Regulace vylučování sodíku a vody, tj. regulace objemu extarcelulární tekutiny Endokrinní Produkce vasokonstrikčích látek – reninu Produkce vasodilatačních působků – renální prostaglandiny, kallikrein-kininový systém, renomedulární vazodilatační peptidy

Classification of Hypertension A) Essential (primary) hypertension 90-95% B) Secondary hypertension 5-10% 1. Renal 2.5-6% Renal parenchymal disease, polycystic KD, hydronephrosis, renin-producing tumors) 2. Renovascular HT or renal infarction 0.2-4% 3. Others 1-2% Coarctation of aorta Endocrine (oral contraceptives, primary aldosteronism, Cuching s., congenital adrenal hyperplasia, pheochromocytoma, thyroid hypo- and hyper-, hypercalcaemia, hyperparathyroidism, exogenous hormones – GC, sympatomimethics) Pregnacy-induced hypertension Neurogenic Alcohol and drugs (cyclosporine, erythropoietin)

„Atypical“ Features of Essential Hypertension Age <30 or >55 Abrupt onset, severe hypertension (Stage 3) HT resistant to effective medical therapy TOD Fundi with acute hemorrhages/exudates Renal dysfunction Left ventricular hypertrophy Features indicative of secondary HT Unprovoked hypokalemia Abdominal bruit or diffuse atherosclerosis Labile hypertension, sweats, tremor, headache Family history of renal disease

Renoparenchymatozní hypertenze 50-75% nemocných s CKD u dětí max. 20%, u dospělých 60% s progresí CKD stoupá – při zahájení RRT 80-90% Akutní GN (až 80%), obstrukce moč. cest, stp. LERV, AKI Glomerulopathie (např. MPGN 80-90%, IgA při dg. 20-30%, ale stoupá s progresí) a vaskulopathie Diabetická nefropathie u I. typu do 2-5 let po objevení MAU (omezení soli!!) u II. typu 50-70% PCL (50-70%), jinak TIN jen 15% 60-80% po Tx ledviny

Clinical Characteristics Associated with Renovascular Hypertension Malignant or accelerated hypertension Abdominal or flank bruit Progression in the severity of chronic hypertension Onset early (age < 25 yrs) or late ( > 60yrs) Hypotension or renal failure with ACE inhibitor Sever or difficult to control hypertension Recent onset of HTN New onset of HTN following renal transplantation

Cévní onemocnění ledvin 1) Trombóza či okluze renálních cév, fibromuskulární dysplazie 2) Vaskulární nefropathie A) Hypertenzní nefropathie B) Ischemická choroba ledvin (ICHL) I) Aterosklerotická renovaskulární choroba II) Ateroembolická choroba ledvin

Hypertenzní nefropathie Benigní nefroskleróza cca 15% léčených hypertoniků porucha koncentrační schopnosti, nykturie, hyperurikémie, MAU nebo proteinurie do 1g/d (s progresí až nefrotické hodnoty) H: hypertenzní změny na renálních tepnách, hyalinoza aferentních arteriol, sek. FSGS, atrofie tubulů, fibrosa interstita Riziko selhání nízké, ale častá příčina CHRS (počet hypertoniků) Maligní nefroskleróza max. 1% hypertoniků, většinou sek. nebo špatně kontrolavaná HT větší až nefrotická proteinurie, může být i erytrocyturie a válce klinicky spíše dominují extrarenální projevy HT (bolesti hlavy, poruchy vědomí, poruchy vizu, dušnost až plicní edém) H: ztluštění intimy renálních arterií s fibrinoidní nekrózou aferentních arteriol až s obrazem nekroz glomerulů CHRS časté

Urolithiáza I 1) příklady rtg nálezů 2) rtg nekontrastní x kontrastní lithiáza 3) rozdělení urolithiázy 4) výskyt jednotlivých typů urolithiázy 5) vyšetřovací postupy 6) solubilita

Chemical composition of renal calculi in Great Britain Calcium oxalate ± phosphate 65-70 % Calcium phosphate (apatite) 15 % Magnesium ammonium phosphate (struvite) 10-15 % Uric acide 2-5 % Cystine 1-2 % Others, e.g. xanthine < 1 %

Laboratory investigation of renal calculi Serum Ca, P, ALP, Uric acid, PTH Cr, urea, eGFR, electrolytes, proteins Urine microscopy and culture, pH, clearance of creatinine 24hr calcium, magnesium, phosphate, uric acid, oxalate, citrate Cystine Radiology plain abdominal radiograph, US, CT, (IVU, retrograde pyelography) Stone analysis !

Urinary Risk Factors for Calcium Nephrolithiasis Crystalloid Concentration Hypercalciuria Hyperoxaluria Low urinary volume Promoters Hyperuricosuria Alkaline pH Inhibitor Deficiency Hypocitraturia Hypomagnesiuria Macromolecules (nephrocalcin, uropontin, Tamm-Horsfall protein)

Metabolic Evaluation and Treatment of Nephrolithiasis I Calcium stones (X-rays radiodense) Measure S+U-Ca, U-oxalate, citrate, uric acid, Mg, Cr, volume od self-selected diet Hypercalciuria Evaluation – U-Na, BUN Treatment – dietary salt and protein restriction, thiazides, neutral phosphate Hypercalcaemia Evaluation – PTH, Ca++ Treatment – parathyreoidectomy Hyperoxaluria Evaluation – assee dietary calcium + oxalate, vitamin C,arteficial sweetener (xyllitol), ileal disease or bypass Treatment – dietary oxalate restriction, magnesium supplements, pyridoxine, calcium supplements (enteric)

Metabolic Evaluation and Treatment of Nephrolithiasis II Hypocitraturia Evaluation – assee dietary calcium + oxalate, vitamin C,arteficial sweetener (xyllitol), ileal disease or bypass Treatment – dietary oxalate restriction, magnesium supplements, pyridoxine, calcium supplements (enteric) Hyperuricosuria Evaluation – asses dietary purine intake Treatment – dietary purine restriction, allopurinol Low urine volume Evaluation – measure 24 hr urine volume Treatment – schduled fluid intake (16 oz. q 4hr while awake)

Metabolic Evaluation and Treatment of Nephrolithiasis III Uric acid stones (X rays translucent) Measure urinary uric acid and postprandial urine pH Acid urine Evaluation – R/o chronic diarrhea or gout Treatment – Alkali (potassium citrate) Hyperuricosuria Evaluation – asses dietary purine Treatment – dietary purine restriction, allopurinol

Causes of hyperoxaluria Increased endogenous production of oxalate Primary hyperoxaluria, type I and II Pyridoxin deficiency Incresed ingestion or absorption of oxalate Enteric hyperoxaluria Foodstuffs, e.g. Rhubarb Inceased ingestion of oxalate precursors Ascorbic acid Ethylen glycol („antifreeze“) Methoxyflurane

Urolithiáza II 1) hyperkalciurie a hyperkalcémie 2) primární hyperparatyreóza – EF-P 3) metabolismus Ca, P, PTH a vitaminu D 4) renální osteopathie - definice CKD – MBD, hyperfosfatémie, FGF23, CaxP, extraoseální a vaskulární kalcifikace 5) sekundární hyperparatyreóza při CKD a nové možnosti její léčby

Major causes of hypercalcaemia and hypercalciuria I Dissolution of bone Primary hyperparathyroidism Carcinoma with bony metastases Immobilization Multiple myeloma Osteoporosis Hyperadrenal states (Cushing. syndrom, steroid administration) Hyperthyroidism Renal tubular acidosis Fanconi syndrom

Major causes of hypercalcaemia and hypercalciuria II Incearsed absorption of calcium Milk-alkali syndrom Vitamin D intoxication Sarcoidosis Idiopathic hypercalciuria

Normal calcium metabolism Ca2+ reabsorption PO43– excretion Ca2+ Kidneys PTH Calcitriol Normal Ca2+ Parathyroid glands There is a complex homeostatic system that exists to maintain serum calcium levels within 2% of normal. The system comprises sensing tissues such as the parathyroid glands, calciotropic hormones (e.g. parathyroid hormone [PTH] and vitamin D [calcitriol]) and effector tissues upon which the hormones act (e.g. kidney, bone and intestine). PTH is the most important calciotropic hormone. Build 1 For example, suppression of serum calcium leads to the release of PTH from parathyroid glands. A decrease in calcitriol level also leads to the release of PTH from parathyroid glands. Build 2 PTH acts on the kidneys to increase reabsorption of calcium from urine and increase excretion of phosphorus. PTH induces the release of calcium and phosphorus from bone. Build 3 Renal retention of calcium and its release from bone stores result in the normalization of serum calcium levels. Build 4 PTH also induces production of active vitamin D (calcitriol; 1,25 dihydroxy vitamin D3) in the kidney. Calcitriol facilitates absorption of calcium from the gastrointestinal tract, thus helping to normalize serum calcium levels. Calcitriol also acts on the parathyroid gland to decrease hormone synthesis. Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) pp. 167–82 Ca2+ PO43– Bone Release Calcitriol Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) PTH, parathyroid hormone

Klesající funkce ledvin snižuje aktivaci (sekreci) vitaminu D

Hyperparatyreózy Primární Sekundární Terciární (Kvarterní) ↑ Ca (↑ U-Ca), ↓ P, N kalcitriol urolithiáza často prvním klinickým projevem !! EF-P > 20 % !! Sekundární ↓ Ca, ↑ P, ↓ kalcitriol Terciární nereagující na zpětnovazebné mechanismy (Kvarterní)

Hyperplazie příštítných tělísek Progrese HPT Adenomatosní VDR CSR Velikost PT Nodulární Časně Nodulární Difusní When SHPT is left untreated, the parathyroid gland becomes hyperplastic and later on progresses to a nodular from of hyperplasia. This nodular form is characterized by decreased expression of the VDR and calcium-sensing recpetor (CSR). Decreases in VDR and CaSR are responsible for the reduced sensitivity of hyperplastic parathyroid glands to control PTH synthesis and cell growth in response to calcium, calcitriol, or vitamin D analog therapy.This condition (nodular hyperplasia) is resistant to medical treatment and typically requires removal of the parathyroid gland. VDR CSR Normal Normal Very High PTH Tominaga and Takagi, 1996.

CKD – MBD Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) – S.Moe, T.Drüeke, J.Cunnigham… Systémová porucha minerálového a kostního metabolismu způsobená CKD a manifestovaná jedním nebo kombinací následujících faktorů: Abnormalitami metabolismu Ca, P, PTH nebo vitaminu D Abnormalitami v obratu, mineralizaci, objemu, lineárním růstu nebo pevnosti kostí Vaskulárními kalcifikacemi nebo ostatními kalcifikacemi měkkých tkání

Nové možnosti léčby 2HPT Iontové dysbalance HYPERFOSFATÉMIE !! nové vazače – sevelamer HCl, LaCO3 Konzervativní léčba Analoga kalcitriolu Parikalcitol Kalcimimetika Cinacalcet Intervenční léčba PTE, PEIT

Deseases of tubuli and interstitium Infections Urinary tract infections (UTI) Non-infective tubulointerstitial nephritis (TIN) Acute Chronic Cysts Tubular disorders

Tubulointerstitial nephropathy - acute TIN 1) acute toxicity of drugs, nephrotoxicity of contrast 2) systemic infections bacteria (Streptococc., Legionella, Leptospira etc.) viral (Hantaviruses etc.) 3) imunologic – acute rejection of renal transplant graft, systemic diseases – SLE, Sjögren. synd., sclerodermia etc. 4) metabolic disorders – hypercalcaemia, hypokalaemia, hyperuricaemia 5) acute obstruction of urinary tract, myoglobinuria 6) tumors – lymfom 7) ischaemic/reperfusion (ATN) 8) idiopathic

Toxicity of drugs Antibiotics Analgetics Non-steroid antiflogistics Aminoglcosides (GEN, AMI, COL..) Beta-lactam (AMP, AMX, OXA, PEN, CEF..) Other (ERY, INH, RIF, COT, TET, VAN..) Analgetics aminopyrin, acylpyrin, paracetamol.. Non-steroid antiflogistics diclofenac, ibuprofen, indomethacin, piroxicam .. Diuretics chlortalidon, furosemid, thiazids.. Anticonvulsives, antiepileptics diazepam, hydantoin, fenobarbital, trimetadion, carbamazepim.. Immunossuppresives Cyclosporine, cis- platina, CPA, MTX … Other drugs Ajmalin, allopurinol, amfetamin, captopril, cimetidin, metyldopa, cimetidine,fibrates, Au, D-penicilamin, warfarin, interferon

Other toxicity Metals Dilutents Iod contrast Herbicides, pesticides Hg, Pb, Cd, Ur, Au, Cu, As, Fe, Cr, Th, Se, V, Bi Dilutents Metanol, amylalcohol, etylenglycol, trichlorethylen… Iod contrast Herbicides, pesticides Paraquat, cynaid, dioxin, ceclohexan, organochorides Animal and plant toxins fungi (Aminita phylloides), snakes, insects .. Imunocomplex raising Penicilamin, captopril, levamizol, A

Rizikové faktory spojené s nefrotoxicitou kontrastních látek Renální insuficience Dehydratace Diabetes mellitus Mnohočetný myelom Jaterní insuficience Hypoalbuminemie Kardiovaskulární onemocnění Vyšší dávka kontrastní látky Vyšší věk Hyperurikémie Hypertenze

Faktory predisponující k akutní urátové nefropatii Zvýšená tvorba urátů Myeloproliferativní choroby Lymfoproliferativní choroby Nekrotické tumory Chronická hemolytická anémie Leshův-Nyhanův syndrom Podání vysokých dávek fruktózy Zvýšená renální clearance urátů Vrozené defekty tubulárního transportu urátů Získané defekty tubulárního transportu urátů Urikosurika a účinkem podobné léky Rychlá realimentace po protrahovaném hladovění

Systemic infections with acute TIN Bacterial Streptococc., Staphyloc., Pneumoc., Corynebacteria, E. coli, Pseudomoas, Proteus, Enteroc., Legionella, Yersinia, Brucella, Mycobacterium TB, Leptorspira, Treponema, ricketsias, Salmonela, Shigella… Viral CMV, EBV, Hantaviruses, Echoviruses, Coxackie, Adenoviruse, HIV, hepatitis, Parotitis… Toxoplasmosis, Mycoplasma, Leishmania

Hypersenzitive toxoallergy nephritis PNC - AMP, OXA, karbenicilin ... Sulfonamids Rifampicin Diuretics Allopurinol Azathioprin Acylpyrin Anticonvulsives (phenytoin) Au Fenylbutazon

Tubulointerstitiální nefritis II - chronické neinfekční TIN 1) obstrukční a refluxní uropatie 2) analgetická nefropatie 3) chronická rejekce transplantátu 4) metabolické choroby – nefrokalcinóza, dna atd. 5) vrozené a systémové choroby – PCL, houbovité ledviny atd. 6) malignity – mnohočetný myelom 7) radiační nefritis 8) Balkánská nefropatie

Tubulointerstitial nephropathy - chronic TIN 1) obstructive and refluxe uropathy 2) analgesic nefropathy 3) chronic rejection of renal transplatnt graft 4) metabolic diseases – nefrocalcinosis, gout etc. 5) hereditary and systemic diseases – polycystic kidneys, medullar sponge kidney 6) tumors – multiple myeloma 7) post-Xrays nephritis 8) Balkan nephropathy 9) idiopathic

Příčiny obstrukce vývodných močových cest I Intraluminální Konkrement Koagulum Odloučená papila (DM, analgetická nefropatie) Tumory pánvičky či ureteru Tumor měchýře

Příčiny obstrukce vývodných močových cest II Uvnitř stěny Pelvoureterální neuromuskulární dysfunkce (vrozená) Striktura ureteru (TBC, konkrement) Ureterovesikální striktura (vrozená, ureterokéla, konkrement, schistosomiáza) Kongenitální megaureter Vrozená obstrukce měchýře Neurogenní měchýř Striktura uretry (konkrement, postgonokoková, instrumentální) Vrozená chlopeň uretry

Příčiny obstrukce vývodných močových cest III Extraluminální Pelvoureterická komprese (aberantní cévy) Tumory (např. retroperitoneální, kolorektální karcinom) Tumory pánve (karcionom dělohy) Divertikulitis Crohnova choroba Pankreatitis Retroperitoneální fibróza Arteficiální ligace ureteru Retrokavální ureter Prostatické obstrukce Fimóza

Analgesic nephropathy 1) history !! 2) X-rays / US / IVU / CT decreases of size oedema of papillas partial/total necrosis of papillas calcifications „wavy“ outlines of kidney

Urinary tract infections 1) asymptomatic bakteriuria (≥ 10_5/ml) 2) asymptomatic UTI (bacteriuria, leukocyturia) 3) sterile pyuria (cave: TBC) 4) symptomatic UTI 5) symptomatic UTI of lower parts of UT dysuria, nycturia, polakisuria … 6) symptomatic UTI of upper parts of UT fever, markers of inflammation (CRP, FW ..)