Diabetické onemocnění ledvin

Prezentace na téma: "Diabetické onemocnění ledvin"— Transkript prezentace:

1 Diabetické onemocnění ledvin
doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc.

2 DEFINICE Diabetické onemocnění ledvin je chronická nefropatie vznikající v přímém etiopatogenetickém vztahu k metabolické diabetické poruše, jejíž morfologický podklad je heterogenní. U většiny diabetiků se rozvíjí proteinurická diabetická glomerulopatie na podkladě Kimmelstiel-Wilsonovy interkapilární nodulární glomerulosklerózy. Pokles glomerulární filtrace při absenci ambuminurie/proteinurie je diagnostikována u rostoucího procenta diabetiků II. typu. Příčinou jsou různé typy vaskulární nefropatie (arterio - ateroskleróza intraparenchymových i magistrálních renálních tepen, ateroembolická choroba ledvin). Cévní léze v CNS a v retině by mohly být prediktorem neproteinurické nefropatie s progredujícím poklesem glomerulární filtrace. Ritz E, Zeng XX, Rychlík I. Clinical manifestation and natural history of diabetic nephropathy. Contrib Nephrol. 2011;170:19-27.

3 Epidemiologický význam onemocnění je dán prevalencí DM pacientů v programu náhrady funkce ledvin zdroj: statistické ročenky České nefrologické společnosti a oficiální stránky české nefrologické společnosti: www. nefrol.cz

4 DM ETIOPATOGEMEZE FSGS IFTA Chronické selhání ledvin Mikroangiopatie
Makroangiopatie změny GBM Hypertenze Albuminurie/proteinurie Vaskulární nefropatie ETIOPATOGEMEZE Nefrotický syndrom Ischemická nefropatie FSGS IFTA KDOQI: Clinical Practice Guidlines and Clinical Practice Recomendations for Diabetes and Chronic Kidney Diasease (Am J Kidney Dis 2007; 49 (Suppl 2): S12-154 Chronické selhání ledvin FSGS: fokální glomeruloskleróza IFTA: intersticiální fibróza/tubulární atrofie

5 KLINICKÝ PRŮBĚH DM 1.TYPU DM 2.TYPU Stanovení dg DM
5-10 let Stanovení dg DM Známá dg DM.2. typu Rozvoj mikroangiopatie Rozvoj makroangiopatie DM 2.TYPU 8-10 let Stanovení dg DM Neznámá dg DM.2. typu Hypertenze Inzulinoresitence Poruchy lipidového metabolismu Rozvinuté komplikace mikroangiopatie Rozvinuté komplikace makroangiopatie

6 PRŮBĚH DM CHOROBY LEDVIN U DIABETES MELLITUS 1. TYPU
Klinické stadium Klinické projevy Přibližná doba od zjištění DM (roky) Preklinické stadium Hypertrofie-hyperfunkce ledvin (vztah k pozdější diabetické glomerulopatii nejistý) Počínající morfologické změny glomerulární membrány 0-2 2-5 Incipientní st. Mikroalbuminurie -reverzibilní -perzistentní 5-10 Manifestní st. Proteinurie, Hypertenze, Počínající pokles GFR 10-15 Chronická renální insuficience Postupný pokles GFR s klin. projevy renální insuficience, často nefrotický syndrom 15 ? Chronické selhání ledvin Nutnost náhrady funkce ledvin >15

7 PŘÍČINY AKUTNÍHO ZHORŠENÍ FUNKCE LEDVIN
V TERÉNU DIABETICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN Kardiorenální syndrom Sepse Kontrastová nefropatie Akutní vasomotorické selhání ledvin a závažná hyperkalemie

8 SCREENING DIABETICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Screening albuminurie u diabetiků 2. typu je nutno počítat i smožností již přítomné klinické formy diabetického onemocnění ledvin s trvalou proteinurií při vstupním vyšetření; naopak u diabetiků l. typu lze se screeningem vyčkat až do 5. roku po vzniku diabetu Screening snížení glomerulární filtrace ke klasifikaci chronické choroby ledvin (CKD – chronic kidney disease) se standardně používá dělení do 5 funkčních stadií podle americké National Kidney Foundation; za již jednoznačně klinicky významné nutno pokládat snížení GFR do stadia 3 (GFR < 1/ml/s/1,73m2)

9 Definice a klasifikace albuminurie/proteinurie
Albuminurie Odběr 24-h sběr (mg/24 h) Časově omezený sběr (ug/min) Vzorek z první ranní mikce Koncentrace ALB (Mg/l) Alb/Kr (Mg/mmol) Normoalbuminurie <30 <20 >2,5 (3,5*) Mikroalbuminurie 30-300 20-200 3,5-35 Proteinurie = Makroalbuminurie >300 >200 >35 Nefrotická PU >3 500 * ŽENY

10 PORUCHY GLOMERULÁRNÍ FILTRACE
POSOUZENÍ INTENZITY PORUCHY GLOMERULÁRNÍ FILTRACE SKr S cystatin C Clearance kreatininu eCKr (Cockcroft-Gault) = 140 – věk x tělesná hmotnost (x 0,89) 49 x PKr eGF MDRD* = 547,1535 x (SKr)-1,154 x věk-0,203 ( x 0,742) e=estimtad (kalkulace podle vzorců) *Lze zjistit při znalosti SKr, rasy a pohlaví na většině WWW serverů (GFR kalkulátor) Doporučení České nefrologické společnosti a české společnosti klinické biochemie ČLS JEP k vyšetřování glomerulární filtrace ( cz)

11 DIAGNÓZA VASKULÁRNÍHO POSTIŽENÍ LEDVIN
Ultrazvukové vyšetření ledvin s využitím barvou kódovaného dopplerovského vyšetření průtoků v renálních tepnách CT-angiografie, MR-afiografie, renální angiografie

12 TERAPIE DIABETICKÉHO ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Terapie hyperglykemie Včasný záchyt a účinná terapie hypertenze Terapie albuminurie/proteinurie Terapie puruch lipidového metabolismu Úprava životosprávy (abstinence kouření !!!) Prevence komplikací akutního zhoršení funkce ledvin Časná diagnóza a účinná léčba příčin akutního poškození funkce ledvin Časná terapie komplikací chronického selhávání ledvin (poruchy fosfokalciového metabolismus a kostní choroba, anemie)

13 LÉČBA HYPERGLYKÉMIE V JEDNOTLIVÝCH STADIÍCH CKD (zelená: bez redukce dávky, světle zelená: v redukované dávce, bílá: kontraindikace nebo pro nedostatek zkušeností nedoporučeno) Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 Deriváty sulfonylury glikvidon gliklazid glymepirid glipizid glibeklamid Glinidy repaglinid Biguanidy metformin Glitazony pioglitazon Gliptiny sitagliptin vildagliptin saxagliptin linagliptin Inkretinová memietika liraglutid exenatid Inzulin Inzulin humánní Inzulinová analoga

14 STRATEGIE A CÍLE TERAPIE
Stadium diabetické nemoci ledvin Intervence Mikroalbuminurie (MAU) Proteinurie (PU) Metabolická kompenzace Glykovaný hemoglobin (HbA1c) < mmol/l/molHb) Antihypertenzní léčba TK <130/80 mmHg Inhibice RAAS (renin-angiotensin-aldosteronový systém) Normalizace (<2,5 mg/mmol) nebo MAU PU(<0,5g/24-h) poklesu GFR (<0,03 ml/s/rok) Hypolipidemická léčba LDL cholesterol <2,6-3,0 mmolL Abstinence kouření Prevence aterosklerózy Antiagregační léčba Prevence vaskulárních komplikací