Urodynamické vyšetření při diagnostice ženské stresové inkontinence MUDr. Vladimír Borovička

Hlavní informační zdroje prezentace EAU guidelines ICS guidelines AUA guidelines Nízký stupeň „level of evidence“ Nízký stupeň „ grade of recomendation“

Kdy indikovat urodynamické vyšetření? Před konzervativní terapií neindikovat rutině invazivní urodynamické vyšetření. Před operační terapií dle individuálního nálezu. UFM/reziduum – u všech pacientů Plnící cystometrii provést u pacientů kde může změnit další postup Plnící cystometrie není nutná u pacientů před operační terapií klinicky jasné stresové inkontinence

Čistá stresová inkontinence- UD ? Pacientky s klinicky čistou stresovou inkontinencí 1/5 má patofyziologický nález při UD vyšetření U 15% detruzorová hyperaktivita U 4-7% hypoaktivita či obstrukce zrušení 1,4%; změna 4,4%; modifikace 6,8% operace jen výjimečně Úspěch terapie u 76,9% s UD Úspěch terapie u 77,2% bez UD Provedení urodynamického vyšetření nezlepšuje výsledek operační terapie u pacientek s nekomplikovanou stresovou inkontinencí 1) Neurourology and Urodynamics 2012; 31:508-512 2s) The effect of urodynamic testing on clinical diagnosis, treatment plan and outcomes in women undergoing stress urinary incontinence surgery. Sirls LT, Richter HE, Litman HJ, Kenton K, Lemack GE, Lukacz ES, Kraus SR, Goldman HB, Weidner A, Rickey L, Norton P, Zyczynski HM, Kusek JW; Urinary Incontinence Treatment Network. J Urol. 2013 Jan;189(1):204-9 3S - N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1987-97.

Přínos urodynamického vyšetření? Jakou léčbu zvolit? Potvrzení stresové inkontinence ISD - TVT / hyperkorekce TOT Hypermobilita uretry - TOT Obstrukce/hypoaktivita - TOT Jakou šanci na úspěch má zvolená léčba? Není možné říci u koho operační terapie selže Jaká jsou rizika zvolené léčby? Urgence, obstrukce 1 - 1 - (na základě urodynamického vyšetření nebylo možno říci u koho operační terapie selže a u koho ne) (EAU) 7S - J Urol. 2011 Aug;186(2):597-603

Stresová inkontinence + OAB Prediktivní význam plnící cystometrie Detruzorová hyperaktivita s pDet>15cmH2O nebo snížená compliance U 28% vymizení urgencí po operaci Není možné říci u koho urgence zmizí nebo se zhorší ICS urodynamics 107,109,110 EAU

Obstrukční mikce UD vyšetření není schopné predikovat u které pacientky dojde ke vzniku obstrukční mikce po operaci pro stresovou inkontinenci Reziduum Qmax, Qave pDet open, pDet clos MUCP, FUL 5S - Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):49-52

Provedení urodynamického vyšetření Anamnéza, objektivní vyšetření, mikční karta Kultivace moči ATB profylaxe není nutná Kalibrace měřící jednotky Kontrola náplně měchýře na začátku vyšetření Rychlost plnění a teplota roztoku Poloha pacienta Kontrola kvality záznamu 1S - Prophylactic antibiotics to reduce the risk of urinary tract infections after urodynamic studies. Foon R, Toozs-Hobson P, Latthe P. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17

Uroflowmetrie Neinvazivní Obstrukce/snížená kontraktilita Patologie P/Q studie. Qmax při mikčním objemu nad 150ml Ženy pod 50 let > 25ml/sec Ženy nad 50 let > 18ml/sec Qmax < 12ml/s – obstrukce/hypoaktivita

UFM normální Vmic Qmax

UFM patologie - obstrukce Vmic Qmax

UFM patologie – hypoaktivita Vmic Qmax

Plnící cystometrie Cmax – maximální cystometrická kapacita měchýře Senzitivita Netlumené detruzorové kontrakce VLPP – valsalva leak point pressure CLPP – cough leak point pressure

VLPP Intravezikální tlak v okamžiku úniku moči na podkladě elevace intraabdominálního tlaku bez současné detruzorové kontrakce. Závislost na náplni m. měchýře Doporučená náplň měchýře – ½ cystometrické kapacity Pacientka zatlačí „jako na stolici“ Umožnuje přesnější stanovení únikového tlaku než CLPP Často pacient nedokáže vyvinout tlak který vede k úniku moči >90-100cmH20 – stresová inkontinence při hypermobilitě uretry <60cmH20 – ISD VLPP – poloha pacienta, náplň měchýře, absolutní hodnota intravezikálního tlaku (ICS 227

CLPP Méně přesný pro stanovení únikového tlaku Možné dosáhnout vyšších tlaků – použití pokud při valsalva nedochází k úniku

Detruzorová hyperaktivita Detruzorová kontrakce spontání či vyprovokovaná během plnění močového měchýře. Není stanovena absolutní hodnota elevace detruzorového tlaku pro diagnózu hyperaktivity detruzoru

Detruzorová hypersensitivita Nejsou stanoveny absolutní hodnoty Orientačně normální nucení na močení při náplni 200-300ml

Cystometrická kapacita 300-600ml považována za normální ICS urodynamics

Plnící cystometrie pVes pAbd pDet

Profilometrie Tlakový profil uretry U kontinentních žen uzavírací tlak vzrůstá s náplní měchýře obvykle narůstá ve vzpřímené pozici Klidový maximální uretrální tlak klesá s věkem Není vhodným testem pro stanovení urodynamické stresové inkontinence Rutině neprovádět profilometrii - ICS urodynamics 145

MUCP ISD – MUCP klidový<20cmH20 Prediktivní význam sporný Spíše vhodnější TOTs hyperkorekcí či TVT Není korelace mezi hodnotami MUCP a nízkými hodnotami VLPP ICS 163,164,165,166 (ICS str 339 odkaz 167 a další)

Profilometrie pVes pUretra pClos

Průtokově manometrická studie Hodnocení vztahu průtoku a detruzorového tlaku Nomogramy obstrukce Volné Qmax/ Qmax při zavedeném katetru pDet Qmax/pDet max Qmax <12-15 ml/s pDet Qmax > 25-50cmH2O Hranice pro jednoznačnou obstrukci 40-60cmH20 Videourodynamické vyšetření Vždy nutné hodnotit v kontextu klinického nálezu

Průtokově manometrická studie pVes pAbd pDet Q

Závěry U pacientek s klinicky čistou stresovou inkontinencí není nezbytně nutné invazivní urodynamické vyšetření před operační léčbou. Přináší dodatečné informace Částečně možná predikce komplikací Volba/modifikace operace Forenzní důvody