MUDr. Jan Kastner, KZM FN Plzeň Magnetická rezonance u karcinomu prostaty, posuzování lokálního nálezu u PIRADS 2 MUDr. Jan Kastner, KZM FN Plzeň

V roce 2015 vznikla PIRADS verze 2 / Prostate Imaging Reporting And Data Systém usnesením Mezinárodní komise PIRADS Steering Comitee a ESUR za účasti předních amerických a evropských odborníků. PIRADS 2 je navrhována ke zlepšení detekce, lokalizace , charakteristice a rozdělení pacientů se susp. karcinomem prostaty, ke zlepšení outcome pacientů Cílem je : strukturované a standartizované posouzení nálezu. Je jednodušší, aktuálnější , lepší /?/ Stanovení minimálních akceptovatelných parametrů pro MR vyšetření prostaty Stanovení jednoduché a standartizované terminologie v obsahu radiologického nálezu Usnadnění cílené bipsie Vytvoření kategorií pacientů s různou útovní podezření na rizika Ca a vyselektování pacientů vhodných pro okamžitou intervenci X observaci, biopsii a observaci Umožnění sběru dat a monitoring Edukace radiologů v psaní nálezů a redukce přílišné variability v interpretaci obrazů, zlepšení interdisciplinární komunikace s kliniky. Principem je stanovit jednotlivé skore pro každou modalitu→celkové skore pro lézi

Co je nového: 1. zavedení konceptu "dominantní sekvence" v závislost na uložení léze. V periferní zoně /PZ/ je dominantní sekvencí DWI w., v přechodné zoně /TZ/ je dominantní sekvencí T2 w. 2. Role DCE /dynamické kontrastní MRI/ je sekundární, hodnota DCE je stanovena jako – nebo +, typ křivky nehraje roli. Role DCE je omezena na skóre PI-RADS 3 periferní zóny, pokud je pozitivní, zvyšuje se skóre PI RADS ze stupně 3 na stupeň 4 3.Místo až 20 bodové stupnice u PI RADS 1 se zavádí bodové skóre 1-5. Pět kategorií rizika je stejných jako u PIRADS1 4.Spektroskopie již není součástí multiparametrického vyšetření 5. Zavádí se nová sektorová mapa – místo číselného označení anatomické zkratky 36 sektorů žlázy, 2 semenné váčky a 1 uretrální svěrač

PIRADS klasifikace verze 2: PI-RADS v2 používá 5 bodovou škálu rizika přítomnosti karcinomu , získanou kombinací zjištěných změn při multiparametrickém vyšetření v T2 w.,DWI a DCE, v každé podezřelé lézi v parenchymu žlázy PI-RADS kategorie: PIRADS 1- velmi nízká /riziko klinicky signifikantního karcinomu je vysoce nepravděpodobné PIRADS 2-nízká /klinicky signifikantní karcinom je pravděpodobně nepřítomen PIRADS 3- střední/ přítomnost klinicky signifikantního karcinomu je nejasná/ PIRADS 4 -vysoká/ klinicky signifikantní karcinom je pravděpodobně přítomen/ PIRADS 5-velmi vysoká /klinicky signifikantní karcinom je vysoce pravděpodobný/

PIRADS Riziko pro signifikantní Ca Co dělat Ca rate 1 Výrazně nízké - 0,0-1,3% risk Ca 2 Nízké 0,0-1,3/ risk Ca 3 neurčité MR kontrola za 9-12 měsíců 15% 4 vysoké biopsie 27% 5 Výrazně vysoké brzká biopsie 88% Kategorie jsou založeny jen na MRI znacích a neměly by se slučovat s jinými faktory /PSA, fysikální nález, klinická historie, výběr léčby Biopsie je doporučována pro kategorie 4 a 5, u PIRADS 2 a 3 z MR hlediska není vhodná . O kategorie PIRADS 3 se dopručuje MR kontrola za 9-12 měsíců Pokud mají T2w a DWI diagnostickou kvalitu, DCE hraje menší roli v určení kategorie PIRADS . Absence časného nabarvení v lézi dává jen malou informaci a difuzní nabarvení nelze lokalizovat. Pozitivní DCE hraje roli jen u PIRADS 3 v PZ, kdy zvyšuje kategorii na PIRADS 4.

PIRADS hodnocení -PZ, vedoucí sekvence DWI T2W DCE PI-RADS 1 vše 2 3 - + 4 5

PIRADS T2 w hodnocení pro PZ Score Periferní zona (PZ) 1 Uniformní signální hyperintenzita (normal) 2 Lineární nebo klínovité hypointensity nebo diskrétně difuzně hypointenzní, neostře ohraničené 3 Heterogenní signální intenzity nebo neostře ohraničené, kulaté nebo oválné , mírně hypointenzní .Zahrnuje vše co nepatří do 2,4 a 5 4 Ohraničené, homogenně mírně hypointenzní fokusy či massy, uvnitř prostaty, délky <1.5 cm v nejdelším rozměru 5 To samé jako 4, ale ≥1.5cm v nejdelším rozměru, nebo šířící se extraprostaticky extezivně nebo invazivně

T2 w. periferní zóna -jednotlivé skóre 1. homogenně hyperintenzní 2. lineární/klínovité diskrétně difuzní hypointenzity neostře ohraničené- ne fokusy 3. Heterogenní signální intenzity nebo neostře ohraničené, kulaté nebo oválné , mírně hypointenzní .Zahrnuje vše co nepatří do 2,4 a 5 4. fokální hypointenzity D max.<1,5 cm 5. D max >1,5 cm nebo extrakapsulární/invazivní šíření

T2 periferní zona -jednotlivé skore 1. homogenně hyprintenzní 2.lineární ní/klínovité diskrétně difuzní hypointenzity neostře ohraničené- ne fokusy 3. Heterogenní signální intenzity nebo neostře ohraničené, kulaté nebo oválné , mírně hypointenzní .Zahrnuje vše co nepatří do 2,4 a 5 4. fokální hypointenzity D max.<1,5 cm 5. D max >1,5 cm nebo extrakapsulární/invazivní šíření

T2 periferní zóna -jednotlivé skóre 1. homogenně hyprintenzní 2. lineární/klínovité diskrétně difuzní hypointenzity neostře ohraničené- ne fokusy 3. Heterogenní signální intenzity nebo neostře ohraničené, kulaté nebo oválné , mírně hypointenzní .Zahrnuje vše co nepatří do 2,4 a 5 4. fokální hypointenzity D max.<1,5 cm 5. D max >1,5 cm nebo extrakapsulární/invazivní šíření

T2 periferní zona -jednotlivé skore 1. homogenně hyprintenzní 2. lineární/klínovité diskrétně difuzní hypointenzity neostře ohraničené- ne fokusy 3. Heterogenní signální intenzity nebo neostře ohraničené, kulaté nebo oválné , mírně hypointenzní .Zahrnuje vše co nepatří do 2,4 a 5 4. fokální hypointenzity D max.<1,5 cm 5. D max >1,5 cm nebo extrakapsulární/invazivní šíření

T2 periferní zona -jednotlivé skore 1. homogenně hyprintenzní 2. lineární/klínovité diskrétně difuzní hypointenzity neostře ohraničené- ne fokusy 3. Heterogenní signální intenzity nebo neostře ohraničené, kulaté nebo oválné , mírně hypointenzní .Zahrnuje vše co nepatří do 2,4 a 5 4. fokální hypointenzity D max.<1,5 cm 5. D max >1,5 cm nebo extrakapsulární/invazivní šíření

Tranzitorní zona -TZ, vedoucí sekvence T2 w. DWI DCE PI-RADS 1 vše 1-4 vše 2 3 5 4

PIRADS T2 w hodnocení pro TZ Score Transition Zone (TZ) 1 Homogenní střední signální intenzita (normal) 2 Ohraničená hypointenzita nebo heterogenní enkapsulovaný nodulus (BHP) 3 Heterogenní signální intenzita s neostrými okraji. Zahrnuje vše co nesplňuje obraz 2,4 a 5 4 Čočkovité nebo neohraničené, hmogenní, mírně hypointenzní léze <1.5 cm v nejdelším rozměru 5 To samé jako 4, ale ≥1.5 cm v nejdelším rozměru, nebo jednoznačně se šířící extraprostaticky

T2 w pro TZ- jednotlivé skore 1. homogenní intermediánní signál 2. uzly s ostře ohraničenou kapsulou hypointenzní/ heterointenzní/ hyperintenzní BHP uzly / stromální/ glandulární 3. neostře ohraničené heterosignální uzly nebo co nesplňuje 1,2,4,5 4. homogenní hypeintennzí léze, neostře ohraničené, Dmax < 1,5 cm 5. D max > 1,5 cm nebo extrakapsulární invazivní růst

T2 w pro TZ- jednotlivé skore 1. homogenní intermediánní signál 2. uzly s ostře ohraničenou kapsulou hypointenzní/ heterointenzní/ hyperintenzní BHP uzly / stromální/ glandulární 3. neostře ohraničené heterosignální uzly nebo co nesplňuje 1,2,4,5 4. homogenní hypeintennzí léze, neostře ohraničené, Dmax < 1,5 cm 5. D max > 1,5 cm nebo extrakapsulární invazivní růst

T2 w pro TZ- jednotlivé skore 1. homogenní intermediánní signál 2. uzly s ostře ohraničenou kapsulou hypointenzní/ heterointenzní/ hyperintenzní BHP uzly / stromální/ glandulární 3. neostře ohraničené heterosignální uzly nebo co nesplňuje 1,2,4,5 4. homogenní hypeintennzí léze, neostře ohraničené, Dmax < 1,5 cm 5. D max > 1,5 cm nebo extrakapsulární invazivní růst

T2 w pro TZ- jednotlivé skore 1. homogenní intermediánní signál 2. uzly s ostře ohraničenou kapsulou hypointenzní/ heterointenzní/ hyperintenzní BHP uzly / stromální/ glandulární 3. neostře ohraničené heterosignální uzly nebo co nesplňuje 1,2,4,5 4. homogenní hypeintennzí léze, neostře ohraničené, Dmax < 1,5 cm 5. D max > 1,5 cm nebo extrakapsulární invazivní růst

T2 w pro TZ- jednotlivé skore 1. homogenní intermediánní signál 2. uzly s ostře ohraničenou kapsulou hypointenzní/ heterointenzní/ hyperintenzní BHP uzly / stromální/ glandulární 3. neostře ohraničené heterosignální uzly nebo co nesplňuje 1,2,4,5 4. homogenní hypeintennzí léze, neostře ohraničené, Dmax < 1,5 cm 5. D max > 1,5 cm nebo extrakapsulární invazivní růst

PIRADS hodnocení DWI w /b hodnota 800/ pro PZ aTZ Score Peripheral Zone (PZ) or Transition Zone (TZ) 1 Bez abnormalit (t.j. normal) v ADC / DWI 2 Nezřetelné hypointenzity v ADC 3 Fokální slabé nebo mírné hypointenzity v ADC a izointenzní nebo slabé hyperintenzity v DWI 4 Fokální zřetelné hypointenzity v ADC a zřetelné hyperintenzity v DWI <1.5cm v nejdelším průměru 5 To samé jako v 4, ale ≥1.5cm v nejdelším rozměru nebo extraprostatické šíření.

DWI pro PZ a TZ-jednotlivé skore - b hodnota 800 1. ADC a DWI nenápadné 2.ADC: neostré, slabé nebo lineární nebo difuzní hypeintenzity. Žádné uzly! 3. ADC: fokálnívýraznější hypointenzity DWI: izointenzní až diskrétně hyperintenzní 4. ADC fokální jednoznačné hypointenzity D max.< 1,5 cm DWI: hyperintenzní korelát 5. D max. > 1,5 cm nebo extrakapsulární/ invazivní šíření

DWI pro PZ a TZ-jednotlivé skóre b hodnota 800 1. ADC a DWI nenápadné 2.ADC: neostré, slabé nebo lineární nebo difuzní hypeintenzity. Žádné uzly! 3. ADC: fokální výraznější hypointenzity DWI: izointenzní až diskrétně hyperintenzní 4. ADC fokální jednoznačné hypointenzity D max.< 1,5 cm DWI: hyperintenzní korelát 5. D max. > 1,5 cm nebo extrakapsulární/ invazivní šíření

DWI pro PZ a TZ-jednotlivé skore b hodnota 800 1. ADC a DWI nenápadné 2.ADC: neostré, slabé nebo lineární nebo difuzní hypeintenzity. Žádné uzly! 3. ADC: fokální výraznější hypointenzity DWI: izointenzní až diskrétně hyperintenzní 4. ADC fokální jednoznačné hypointenzity D max.< 1,5 cm DWI: hyperintenzní korelát 5. D max. > 1,5 cm nebo extrakapsulární/ invazivní šíření

DWI pro PZ a TZ-jednotlivé skore b hodnota 800 1. ADC a DWI nenápadné 2.ADC: neostré, slabé nebo lineární nebo difuzní hypeintenzity. Žádné uzly! 3. ADC: fokálnívýraznější hypointenzity DWI: izointenzní až diskrétně hyperintenzní 4. ADC fokální jednoznačné hypointenzity D max.< 1,5 cm DWI: hyperintenzní korelát 5. D max. > 1,5 cm nebo extrakapsulární/ invazivní šíření

DWI pro PZ a TZ-jednotlivé skore b hodnota 800 1. ADC a DWI nenápadné 2.ADC: neostré, slabé nebo lineární nebo difuzní hypeintenzity. Žádné uzly! 3. ADC: fokálnívýraznější hypointenzity DWI: izointenzní až diskrétně hyperintenzní 4. ADC fokální jednoznačné hypointenzity D max.< 1,5 cm DWI: hyperintenzní korelát 5. D max. > 1,5 cm nebo extrakapsulární/ invazivní šíření

Znaky karcinomu v PZ-shrnutí Karcinom v PZ se jeví jako kulatá, neostře definovaná hypointenzní fokální léze. Tento vzhled je však nespecifický, může se vyskytovat i u jiných stavů jako prostatitis, hemorhagie, žlazová atrofie,benigní hyperplazie, jizva po biopsii, stavy po terapii hormony, ablace..

Znaky karcinomu v TZ -shrnutí Karcinom v TZ obsahuje neohraničenou, homogenní, mírně hypointenzní lézi vzhledu "uhle", spikulárních okrajů, čočkovitého tvaru s absencí hypointenzní kapsuly a invazí do urethrálního sfinkteru a předního fibromuskulárního stromatu. Často bývá přítomen mix glandulární /hyperintenzní v T2/ a stromální /hypointenzní v T2/ heterogenní signální intenzity

Omezení pro DWI Restrikce difuze není pro různé stroje standartizována Benigní procesy jako kalcifikace, arey fibrozy, fibromuskulární stroma, některé krevní deriváty mají v T2, DWI i ADC tmavý signál Některé BHP uzly nejsou jasně enkakapsulované, v DWI jsou světlé a ADC mapách tmavé. To částečně limituje multiparametrické MR

DCE Score Periferní (PZ) nebo tranzitorní zóna (TZ) -posuzuje se časné nasycení ,nikoli křivka (–) é Nepřítomnost časného nabarvení nebo difuzní nabarvení bez fokálního korelátu v T2 nebo DWI nebo fokální nabarvení korespondující se znaky BHP v T2 w. (+) Fokální a časné nabarvení, časnější než současné nabarvení okolní tkáně a suspektní korelát v T2w DWI

Upozornění pro celkové hodnocení Pro PZ je DWI primárně hodnotící sekvencí. Je-li score v DWI 4 a v T2 w 2, celková PIRADS kategorie je 4 Pro TZ je T2 w. primárně hodnotící sekvencí. Je-li T2 w. score 4 a DWI 2, celková PIRADS kategorie je 4 Změny při prostatitidě /včetně granulomatosní/ mohou zapříčinit signální abnormality ve všech sekvencích v PZ. Mírné signální změny, které nejsou oválné, ale spíše nezřetelné, lineární, lalůčkovité nebo difuzní jsou jen s malou pravděpodobností maligní Protože dominantní faktor PIRADS pro TZ je T2 w a pro PZ DWI, je důležité přesně určit zonální lokalizaci. Problematické je to u CZ a PZ na bazi a předním rohu PZ a TZ a předního fibromuskulárního stromatu Spolehlivost detekce karcinomu v PZ je větší než v TZ Homogenní nebo heterogenní uzly v TZ jsou běžné od 40let výše. Mohou mít restringovanou difuzi a fokální nabarvení. Neměli být zahrnovány do PIRADS kategorií, odpovídají BHP Stranová symetricita signálních abnormalit je znakem benignity Jestliže se některá sekvence nezdaří, nastupuje hodnocení PIRADS kategorie "X" pro nezdařenou komponentu

PZ a TZ bez adekvátního DWI T2W DWI DCE PI-RADS 1 X 2 3 – + 4 5

Hodnocení bez adekvátní DCE PZ je determinována DWI Hodnocení bez adekvátní DCE PZ je determinována DWI. TZ determinována T2 w. T2W DWI DCE PI-RADS 1 vše X 2 3 1-4 5 4

Nové sektorové mapy 3 roviny: Další rozdělení: Baze, střed a apex Další rozdělení: -vpravo-vlevo -vpředu- vzadu .PZ medial a lateral Semenné váčky a ureterální sfinkter Celkem 39 regionů pro lokalizaci nálezu Vedení řezů: -axiální: kolmo na urethru -koronární: podélně se zadním okrajem žlázy

Mapování lézí Karcinom je zpravidla víceložiskový. Do schematu prostaty by měly být označeny prostaty až 4 léze kategorie 3,4 a 5 ,a měla by být identifikována dominantní léze s nejvyšší PIRADS kategorií. Je –li jich více , počítají se jen 4 s nejvyšší PIRADS kategorií. Jestliže má nejvyšší kategorii 2 a více léze, pak se zdůrazní ta která se šíří extraprostaticky nebo má největší průměr. Jestliže se najde malá léze s extraprostatickým šířením, má její klasifikace přednost před největší lézí s největším průměrem Je-li více lézí než 4, další se nereportují Uvádění dalších nálezů v popisu z kategorie 2 je dobrovolné, může pomoci ve výběru lézí k biopsii Jestliže se tumor šíří do sousedního sektoru, je to třeba označit v sektorové mapě Značení pro biopsii by se měla provádět pro PZ v DWI a TZ v T2 w.

Co má obsahovat nález? 1. měření objemu- např. 4,4 cmx4,8 cm x5,5 cm x0,52= 60 ml 2. popis léze /maximálně 4 léze/ - lokalizace (39 regionů)- např. Tza, střední část, označení léze pro bipsii, maximální průměr -např. 20 mm PIRADS score 1-5 např.PIRADSv2 :5 (T2 5,DWI 5,DCE +), překročení hranic prostaty 3. okolní orgány- semenné váčky, moč. měchýř, rektum, uzliny v pánvi, meta skeletu 4. označení pozitivních lézí pro biopsii

Nástrahy diagnostiky Ca prostaty Bilaterální hypointenzní zony- symetrické bilaterální dobře definované homogenně hypointenzní zony v bazi žlázy, vznikají kompresí centrální zóny při BHP- příznak "knírku". V ADC hypointenzita, Pomůže koronární projekce, musí být symetricita a homogenní hypointenzita/ Ca heterogenní signál a neostré okraje. Protruze uzlu BHP- v DCE nabarvení jako u ostatních uzlů

Střední zadní hypointenzní area- komprimovaná centrální zona mezi PZ a TZ, nižší signál na ADC a při DCE se nebarví

Ektopický BHP uzel- ostře ohraničené ložisko hyposignálu v PZ s pseudokapsulou, nemá restrikci difuze (hodnota ADC vyšší než než u Ca). Po aplikaci k.l. se barví jako uzly TZ

Karcinom TZ versus fokusy stromální hyperplazie- měřit ADC hodnotu, Ca mívají nižší absolutní hodnotu než SH. SH mívá kapsulu, ve FKA jen slabé nabarvení

Prostatitis- častá, průběh subklinický Prostatitis- častá, průběh subklinický. V PZ častěji difuzní než fokální pokles signálu v T2 w, pokles signálu ADC ale méně než u Ca, v DCE zvýšené nabarvení

Abscedující prostatitis-může imitovat Ca

Meta do uzlin a semenných váčků.

Atrofie- normální při stárnutí anebo po chr Atrofie- normální při stárnutí anebo po chr. zánětech, snížený signál T2 w a ADC, retrakce kontury Fibroza- po zánětech, asociována s klínovitými či pruhovitými áreami nízké intenzity v T2 w. Hypertrofické přední fibromuskulární stroma- nejpřednější porce, situovaná mezi obě TZ. Obsahuje svalové buńky se spojovacím pojivem. Vždy homogenně hypointezní v T2 w, DWI/ADC a bez nabarvení v DCE Hemorhagie,cysty, kalcifikace- signál jako v jiných lokalitách Granulomatozní prostatis- po intravesikální terapii časných stadií karcinomu moč. měchýře /BCG terapie/, špatně ohraničená area nízké SI v T2 a a restrikce difuze v důsledku vysoké celularity. Při DCE jen slabé nabarvení.