MOZKOVÉ NÁDORY Zdeněk Linke

Zvláštní postavení mezi nádory: variabilita primárních i sekundárních nádorů růst v uzavřeném prostoru → nitrolební hypertenze (ohrozí více rychle rostoucí benigní N než pomalu rostoucí maligní nádor) riziko postihu životně důležitých center hematoencefalická bariéra - ↓ léčebné možnosti

epidemiologie: 2 % nádorů, 2x vrchol = dětství (2.místo po ALL) a po 50. roku (max. 65-70 let) nádory intrakraniální (8x četnější), nádory intraspinální incidence i mortalita – 1,5 % ze všech onkologických nemocí sex ratio – muži: ženy = 57:43

→ monosomie 22. chromozómu (meningeomy) etiologie: endogenní = genetické → monosomie 22. chromozómu (meningeomy) → AD – m. Recklinghausen → tuberósní sklerosa mozku (astrocytomy) → m. Rendu-Osler (hemangiomy CNS) → Gardnerův syndrom

exogenní chemické (antracen, nitrosourea) viry (v experimentu polyoma virus, EBV, virus Rousova sarkomu) imunosuprese (po transplantacích, HIV, imunitní dysfunkce) ?? vliv záření (opakované D záření X – zubní rtg)

DĚLENÍ: dle lokalizace - infratentoriální - intraspinální intracerebrální - supratentoriální - infratentoriální - intraspinální

dle výchozí tkáně: - mozková gliální tkáň - astroglie - astrocytom pleomorfní (gr. 1); astrocytom anaplastický (gr. 2); glioblastom až glioblastoma multiforme (gr. 3 – 4) - oligodendroglie - oligodendrogliom

- tkáň mening ( meningeom) - krevní elementy ( primární lymfom mozku) - nádory dětského věku ( ependymom, meduloblastom, germinální nádory CNS) - endokrinní nádory CNS ( karcinom hypofýzy, pinealom) - vzácné tumory CNS (schwannom, neurosarkom, neurinom akustiku, kraniongeom, hemangioblastom) - sekundární nádory v CNS – meta různých tumorů (bronchogenní ca, Grawitzův nádor, maligní melanom, ca štít.žl. aj.)

ŠÍŘENÍ: lokální – infiltrativní či expanzivní implantační – cestou MM moku = drop metastases – meduloblastom, ependymom, germinální N) hematogenní – vzácné (meduloblastom, ependymom, ??? glioblastoma multiforme ???) CNS nemá lymfogenní drenáž !!!!!!!!!!!

SYMPTOMY: lokální útlak a destrukce center (paresy; lokální výpady funkcí; afázie apod.) dislokace mozkových struktur (paresa okohybných nervů; bolesti šíje – herniace mozečku do for.occipitale) nitrolební tlak – cefalea, epilepsie, paresy, poruchy zraku, sluchu, dysfasie, ranní vomitus – často bez nauzey = centrál. zvracení)

- CT CNS(odliší cévní i degenerativní změny) VYŠETŘENÍ: - CT CNS(odliší cévní i degenerativní změny) NMR CNS (odliší cévní, degenerativní a zánětlivé změny) Oční pozadí (nitrolební hypertenze) - d.p. EEG, arteriografie, ventrikulografie, nově PET - při šíření liquorovými cestami či vždy u lymfomů – cytologické vyšetření punktátu ( přístup – lumbální či subokcipitální) !! NE!! u nitrolební hypertenze – riziko herniace !!!

klasifikace: TX – nelze tumor prokázat N – neužívá se !! T0 – bez známek tumoru M0 – bez vzdálených či implantačních metastáz M1 – přítomny vzdálen či implantační metastázy Supratentoriální T1 – nádor omezený na 1 stranu a menší než 5 cm T2 – nádor omezený na 1 stranu a větší než 5 cm T3 – nádor prorůstá nebo zasahuje do komor.systému nádor prorůstá či zasahuje do komor.systému T4 – nádor přechází i na 2.stranu či infratentoriálně

Infratentoriální T1 –nádor omezená na 1 stranu a menší než 3 cm T2 – nádor omezený na 1 stranu a větší než 3 cm T3 – nádor prorůstá nebo zasahuje do komor.systému nádor prorůstá či zasahuje do komor.systému T4 – nádor přechází i na 2.stranu či supratentoriálně

Stadium T M G I.A 1 0 1 I.B 2 – 3 0 1 II.A 1 0 2 II.B 2 – 3 0 2 III.A 1 0 3 III.B 2 – 3 0 3 IV 4 0 1 - 3 1 - 4 0 4 jakékoli T 1 jakékoli M

PROGNÓZA: histologie a histopatologie – jednotlivé typy – grading rozsah věk nemocného performance status

TERAPIE - CHIRURGIE: chirurgie – kompletní resekce ( limitace velikostí, lokalizací a invazí do okolí) malé a povrchově uložené N, nízký G stereotaktická operace – malé N a nízký G ( malé poškození okolní tkáně - lze operovat v jakékoli lokalizaci) neradikální – cytoredukční výkon

(?? Hyperfrakcionace, vyšší D) Radioterapie primárně inoperabilní N – thalamus, mozkový kmen pooperační – po radikální či cytoredukční operaci Normofrakcionace – gamma záření – X, po 1,8 –2 Gy / 1 fr. do celk. dávky 60-66 Gy (?? Hyperfrakcionace, vyšší D) ( ? radiosenzibilizátory (IUdR, BUdR), nově ? Taxol, cisplatina)

(malé meningeomy, N hypofýzy, pinealomy, intersticiální brachyterapie – stereotakt. metodou implantace 125 I radiochirurgie – gamma knife (98 Co zdrojů) – nádor či meta do 3 cm do počtu 3 (malé meningeomy, N hypofýzy, pinealomy, solitární metastázy, cévní malformace, epileptogenní ložiska, glaukom, neuralgie trigeminu) stereotaktická radioterapie na lineárním urychlovači (lze i větší)

vize – epitermální neutrony – Braggův pík 10B α + Li (likvidace N bb a šetření EN okolí)

NÚ: akutní – edém časné – přechodná demyelinizace pozdní – vaskulární nekróza, fibróza, pokles intelektu (již po 24 Gy u dětí – max. do 3 let) poškození hormonálních funkcí (hypothalamo-hypofyzární osa) !! děti do 3 let - riziko = nedokončená myelinizace dospělí – bez problémů 60 Gy

velikost pole malé (benig.N – adenom hypofýzy) střední (malig.N – lem do 2-3 cm) velké (glioblastomy), kraniospinální osa (lymfomy, meduloblastom, germin. N)

Limitace chemoterapie HE bariera – jen lipofilní látky a látky do relat. hmotnosti 200 často tlak. gradient (u nitrolební hypertenze) senzitivita (N s růstovou frakcí) podání – adjuvantní (po operaci s či bez aktinoterapie) paliativně (progrese po předchozí léčbě)

deriváty nitrosourey – BCNU, CCNU, fotemustin temozolamid (Temodal) ???? prokarbazin, dibromdulcitol, tegafur, teniposid, cDDP, HD chemoterapie i.t. aplikace – lymfomy, leukemické infiltrace – MTX, cytosinarabinosid

Antiedematozní terapie kortikoidy - nitrolební hypertenze, symptom. efekt - kolaterální edém (8 – 16 mg dexametason, 60 mg prednison) manitol - nitrolební hypertenze a kolaterální edém

astrocytomy a glioblastomy – G1 –2 - operace, recidiva do 40 % a s vyšším gradingem G3 –4 - operace a RT, recedivau G4 nad 90 %, PG špatná RT – G3 – lem 3 cm; G4 – polovina CNS a boost na tu s lemem 60 Gy Gliomy optiku – často u m. Recklinghausen, nejčastěji v chiasmatu, 10.20.rok života, riziko amaurosy RT – 50-55 Gy Oligodendrogliom – 30.-50 rok, často kalcifikace a hemorrhagie, různý grading

Meningeomy – extracerebrál. TU intrakraniální Meningeomy – extracerebrál. TU intrakraniální !, expanzivní, kostní reakce (vznik z plen, odděluje je od mozku arachnoidea, často u m. Recklinghausen) CNS - 3x častější u žen!, často progesteronové i estrogenové receptory – hormonál. terapie však bez efektu, recidiva do 10 %, pooper. RT jen u sarkomatosní varianty, často porucha 22. chr. (Mícha – 9x častější u žen!) RT – 55-60 Gy Neurinom akustiku – benigní N ze Schwannových bb., poruchy sluchu a vestibulárních funkcí Operace či stereotraktická aktinoterapie

Hemangioblastom mozečku – často u m Hemangioblastom mozečku – často u m.Hippel Lindau (angiomy mozečku, retiny, pankreartu a ledvin), často obstrukční hydrocefalus kompresí IV. komory, často porucha 3. chr. Primární mozkové lymfomy – hl. imunoblastický typ, nutná biopsie, RT CNS do c.d. 55-60 Gy CR a vyléčení nad 95 % (často po imunosupresivech a HIV) Sekundární nádory CNS – operace solit. metastáz - ledvina (Paliat. RT 10 x 3 Gy do c.d. 30 Gy) Stereotaxe – solit. meta či do počtu 3 a do velikosti do 3 cm

Pojem – infratentoriální (mozeček, kmen, mostomozečkový úhel) a supratentoriální