UZ jater - kdy UZ a CEUS jater stačí Bohatá Š., Válek V. Radiologická klinika FN Brno LF MU Brno Valtické kurzy 2012

Nezapomínat na správné nastavení při vyšetřování!! Správná volba sondy U dospělých cca 1(2)-5 MHz, konvexní Nastavit správně zisk (gain), fokus Jasně zřetelná bránice, parenchym jater v celé hloubce homogenní Přístup subkostální, interkostální Rovina axiální, sagitální, šikmá Manévry se zadržením dechu, polohování pac.

8 4a 2 7 Jakýkoli nález zařadit do segmentu!! Segmentární anatomie jater 8 4a 2 7 VCI

Jakýkoli nález zařadit do segmentu!! Segmentární anatomie jater

Klasický B-mode: Dovoluje stanovit definitivní diagnosu u: Typických jaterních cyst (hladké kontury, anechogenní obsah, laterální stínění, dorsální akust. zesílení) Kalcifickací (výrazně odrazivé s akust. stíněním)

Všechny ostatní fokální jaterní léze jsou charakterizovány nejen rozdíly echogenity, ale také díky odlišné vaskularizaci ložisek a díky změnám v perfuzní kinetice Vzhledem k duálnímu cévnímu zásobení jater portální žilou a hepatickou arterií ložiska neposuzujeme pouze podle toho, zda jsou hypo- nebo hypervaskularizovaná, ale sycení také závisí na perfuzní fázi a tedy potažmo na histologické skladbě - čímž obdržíme komplexní časo-prostorový obraz zvýšeného či sníženého postkontrastního sycení

Proč CEUS? Není ionizující záření Zobrazení v reálném čase Možnost kvantifikace Možnost aplikovat druhou injekci po několika minutách Vyšší sensitivita a specificita u malých ložisek (pod 1cm)

3 skupiny nemocných Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru. Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem. Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu.

Náhodný nález + 0 malignita + klinika UZ – nativně (< CT < MR) Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) Cysta, hemangiom, FNH Nic nebo sledovat Počet ložisek není důležitý Segment + velikost + dokumentace Kontrast Další metoda + KORELACE

Hemangiom Characteristické sycení z periferie do centra, uzlovitého charakteru

FNH Charakteristiky: Obraz loukotí Arteriální hypervaskularizace není wash-out Centrální jizva (!)

Ložisko + známý tumor (CE)US - CT - MR - PET/CT Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) Segment + velikost + dokumentace Přesný počet ložisek = léčba Biopsie

MTS kolorektálního CA

MTS kolorektálního CA

Ložisko v cirhotickém terénu UZ – nativně (< CT, < MR) Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) HCC x ostatní (kontrast) Počet ložisek + segment + velikost + dokumentace AFP + další metoda + (biopsie?) (Barcelonské doporučení HCC pracovní skupiny)

Hepatocelulární karcinom

Pseudoléze Často alternativní zásobení – tzv. „third inflow areas“, ve kterých aberantní žíly neanastomózují s portálním řečištěm a vstupují do jater přímo.

Fokální steatosa Focal fatty sparing steatosa - cca 10% dospělé populace, incidence roste s věkem fokální v 30-40% často ve third inflow oblastech – snížený portální průtok Focal fatty sparing Cévy volně procházejí, nejsou deviovány

Běžná praxe pozitivní nález

„Zdravý“ nemocný bez prim. tumoru UZ – nativně – končíme

Známý tumor (CE)US - CT - MR - PET/CT Která metoda stačí k: Vyloučení ložiska PET/CT > MR > CT > CEUS > US Charakteristice + lokalizaci Segment + velikost + dokumentace Přesný počet ložisek = léčba PET/CT = MR = CT = CEUS > US Biopsie

Cirhotický terén vyloučení HCC UZ – nativně nestačí!! Charakteristika + lokalizace (benigní x maligní) HCC x ostatní (kontrast) Počet ložisek + segment + velikost + dokumentace AFP + další metoda + (biopsie?) (Barcelonské doporučení HCC pracovní Skupiny).

Návrh racionálních algoritmů vyšetření ložisek v játrech zobrazovacími metodami   1/ Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru 2/ Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem 3/ Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu

Pacienti s náhodným nálezem ložiska bez známého primárního tumoru U pacientů bez známé malignity s náhodně zachyceným ložiskem pod 15mm budou téměř všechny tyto léze benigní Tedy každá léze v necirhotickém terénu u těchto pacientů musí být považována za benigní, pokud není potvrzená její malignita Náhodně zachycené ložisko u pacientů bez predisponujícího onemocnění typu primární malignity či jaterní cirhózy Nález neovlivní další léčebný postup Možno ukončit vyšetřování Nejsou zcela jednoznačné známky benignity, nejistá povaha léze Doplnění další metody (CEUS-CT-MR-PET/CT) Nález ovlivní další postup Sledování, přesná dokumentace Benigní Maligní Nejasná povaha Biopsie Adekvátní léčba Charakteristický benigní vzhled Nulové známky malignity

Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem Ložisko v játrech + malignita v anamnéze Skríningová ultrasonografie Nález ložiskového postižení jater Nenalezeno ložisko Pravidelné kontroly Charakteristika ložiska (US-CEUS-CT-MR-PET/CT) metastáza nejasné benigní Přesný počet, segmenty, velikost, resekabilita Chirurgická léčba Perkutánní ablace, TACE, chemoembolizace Nechirurgická léčba biopsie Kontroly efektu terapie Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem U pacientů s primární známou malignitou je pravděpodobnost až 50%, že budou maligní Proto u této skupiny by každé ložisko mělo být považováno za potenciálně maligní, pokud se nepotvrdí jeho benigní povaha.

Pacient s ložiskem v játrech v cirhotickém terénu Protože u pacientů s jaterní cirhózou je přibližně polovina nalezených ložisek následně klasifikována jako HCC, každá léze v cirhotickém terénu musí být považována za maligní, pokud není potvrzena benignita Současně ale až 50% ložisek menších než 2cm detekovaných na US nejsou HCC Cirhotický pacient (co 6 měsíců US + AFP) Bez ložiska v játrech Ložisko v játrech ↑ AFP Normální AFP Spirální CT ≤ 1cm ≥ 2cm 1-2cm AFP nad 400ng/ml 1 metoda (CEUS,CT,MR) s arteriální hypervaskularizací HCC Sledovat co 3 měs. co 6 měsíců US + AFP Není HCC AFP normální 2 různé metody (CEUS,CT,MR) s arteriální hypervaskularizací biopsie

Závěr: Cysta, kalcifikace – nativní UZ, nic Pacienti bez známé malignity, bez cirhózy – nález ložiska benigního vzhledu (FNH, HMG, pseudoléze) – k.l.i.v. – nic nebo sledovat Pacienti s cirhózou a ložiskem typického vzhledu HCC s pozit. AFP – druhá metoda s negat. AFP – biopsie Pacienti se známou malignitou – 50 na 50, ložisko nutné došetřit, i stran počtu, resekability atd.

Děkuji za pozornost.