Malignizovaný invertovaný papilom a invertovaný papilom ve středouší Svárovský J. sen.1, Krátký M.1, Mártonová J.1, Sochor T.1, Mašek M.2, Pála M.3, Plzák J.4, Skřivan J.5, Chovanec M.6 1ORL odd. NNB Praha, 2Radiologická klinika NNB Praha, 3ÚRO NNB Praha, 4ORL klinika 1.LFUK, Praha, 5ORL klinika 2. LFUK Praha, 6ORL klinika 3.LFUK Praha

Anamnéza 54-letý pacient léčen ambulantně pro protrahovanou purulentní pansinusitidu vlevo 1-7.9.2012 hospitalizován ORL odd. NNB a léčen konzervativně (ATB, punkce a odsávání) Rinoskopie- deviace septa doleva a rozsáhlá perforace septa v přední částí septa starého data, polyposní morušovité hmoty III. stupně ve středním a společném průduchu vlevo

CT 29.10.2012 Destrukce střední skořepy vlevo, levá polovina nosní dutiny zcela vyplněná polypózními hmotami, hyperplasie sliznice v etmoidech a sfenoidu vlevo, skelet bez strukturálních změn.

Operace 28.11.2012 FESS l. sin. v CA (extirpatio tumoris partialis assist. Shaver, STA a ITA l.sin., ethmoidectomia, sondáž DNF, sphenoidotomia l.sin.) Výrazné krvácení, ztráty cca 1500ml, výkon přerušen pro hrozící šokový stavl, podány krevní převody (1,5 ery, 1 plasma), pacient stabilizován Histologicky potvrzen sinonasální papilom APTT, Quick v normě Leukocyty . . . . . . 7.7 10^9/l 4.0-10.0 Erytrocyty . . . . . * 3.12 10^12/l 4.00-5.80 Hemoglobin . . . . . * 93.0 g/l 135.0-175.0 Hematokrit . . . . . * 0.274 1/1 0.400-0.500

AG Vzhledem k masivnímu krvácení při výkonu doporučena selektivní embolizace, kterou odmítl a 7.12.2012 byla provedená arteriografie DSKAG l.sin. se závěrem – bez známek hypervaskularizace event. patologické vaskularizace v řečišti v levé a. maxillaris, řečiště v oblasti levé čelistní dutiny je spíše hypovaskulární se známkami deviace tepen při suspektním expanzivně se chovajícím se procesu

Imunohematologické vyšetření Senzibilizace erytrocytů nezjištěna. Volné autoprotilátky v séru pacienta neprokázány. V séru zjištěná přítomnost specifické aloprotilátky Anti-C, která reguje jen v enzymatickém testu. Doporučení: V případě nezbytnosti krevního převodu nutno použít otypované konzervy dle Rh-Kell fenotypu- tedy C negativní, C w negativní, Kell negativní. Testy kompatibility provádět i v enzymatickém testu.

CT 25.2.2013 Zastření levé poloviny dutiny nosní a VDN vlevo bez destrukce skeletu a bez výraznější progrese ve srovnání s předchozím CT

Revizní operace 6.3.2013 kombinovaná revizní operace, operace dle CL vlevo a revizní pansinus operace vlevo Ztráta krve cca 1000ml ( náhrada 2x ery, 2x plasma) Celé antrum vyplněno nádorovými hmotami, při silném krvácení odstraněny včetně periostu Histologie z antra, etmoidů a septa prokázala persistenci invertovaného papilomu, místy nelze vyloučit low grade karcinom Před OP 22.2.2013 Erytrocyty . . . . . 4.95 10^12/l 4.00-5.80 Hemoglobin . . . . . 139.0 g/l 135.0-175.0 Hematokrit . . . . . 0.410 1/1 0.400-0.500 Po OP 6.3.2013 Erytrocyty . . . . . * 2.83 10^12/l 4.00-5.80 Hemoglobin . . . . . ! 77.0 g/l 135.0-175.0 Hematokrit . . . . . * 0.235 1/1 0.400-0.500 Při propuštění 10.3.2013 Erytrocyty . . . . . * 3.31 10^12/l 4.00-5.80 Hemoglobin . . . . . * 92.0 g/l 135.0-175.0 Hematokrit . . . . . * 0.271 1/1 0.400-0.500

Rinologická dispenzarizace Pacient pravidelně sledován v rinologické poradně (endoskopické kontroly s biopsií) 21.5.2013 fragilní morušovitá tkáň z přední části stropu levé nosní dutiny: útržky invertovaného papilomu, ve kterém zastiženy středně těžké až těžké dysplastické změny epitelu, které místy nabývají vzhledu dlaždicobuněčného karcinomu in situ. V materiálu celkem zastiženy i tři atypické mitózy. Vzhledem k fragmentaci dodaného materiálu se ke kompletnosti excize nelze spolehlivě vyjádřit. 6.6.2013 vzhledem k závěru histologie provedená kontrolní biopsie: prokázala recidívu invetovaného papilomu septa a z laterální části zadních etmoidů s lehkými až středně těžkými dysplastickými změnami 24.6.2013 2. revize a odstranění tumorózních hmot z etmoidů a septa, ztráty 500-700ml, verifikován kostěný defekt zadní stěny antra 24.6.2013 biopsie ze septa a etmoidů: invertovaný sinonasální papilom se změnami charakteru carcinom in situ. Z těchto částek ani dg. low grade sinonasálního karcinomu nelze spolehlivě vyloučit.

Otologická dispenzarizace 4/2013 se objevil tepavý šelest v levém uchu a známky chronické otitidy Provedeno CT spánkových kostí se závěrem: mastoiditis chronica vlevo s postižením antrum mastoideum a se zavzetím středoušních kůstek do infiltrace, bez destrukce skeletu pyramidy

Otologická dispenzarizace 6/2013 se objevil kožovitý exofyt ze zadní stěny zvukovodu a periferní paréza n. VII vlevo- provedená biopsie 6.6.2013 Histologie: miniaturní fragmentované částky tvořené povrchovým dlaždicovým epitelem. Jiné struktury nepřítomny. 15.7.2013 provedeno kontrolní CT spánkových kostí: Srovnáno s vyšetřením z 04/2013: výrazná progrese nálezu vlevo. Masivní destruktivní změny v kosti skalní vlevo - destrukce mastoidálních sklípků a pyramidy kosti skalní vlevo, kompletní vyplnění levé sphenoidální dutiny. VDN: progrese množství solidních hmot - dnes reziduální dutina prakticky kompletně vyplněna, výrazná demineralizace a destrukce skeletu max. dutiny, dorsolaterální stěna sinu destruována - propagace měkkotkáňových hmot přes zadní stěnu do mastikatorního prostoru, do nosní dutiny a do levé sphenoidální dutiny - destrukce ventrální stěny

MRI 22.7.2013 Závěr MRI: Maximum tumorosních změn v levé kosti spánkové s osteolysou pyramidy a propagací tumorosních hmot do středouší a laterální stěnou do zevního zvukovodu. Patrno zesílení tentorium cerebelli vlevo a dury mater podél levého temporálního laloku. Trombosa sigmoidálního splavu a vena jugularis interna l.sin.

Onkologická léčba Na základě histologie byl pacient odeslán na ORL kliniku 1. LFUK ke konsiliárnímu vyšetření, protože na našem pracovišti není možná kooperace s neurochirurgem Zde pacient odmítl navrhované chirurgické řešení, včetně odebrání biopsie, proto odeslán k onkologickému konzíliu 26.7.2013 ÚRO NNB- Dle MR a CT plánovacího velká progrese nálezu,který se nyní šíří eustach.trubicí do středouší,do orofaryngu, sup. lymfadenopatii billat. Naplánovaná aktinoterapie v dávce 2 boost cíleně na tumor do 64 Gy /dle tolerančních dávek na rizikové struktury, kterou absolvoval v 8-9/2009 15.11.2013 CT VDN, krk, hrudník: st.p. FESS vlevo, kompletní zastření VDN vlevo, zhruba ve stacionárním rozsahu. St.p. RT TU expanze v levé kosti spánkové - zhruba stacionárního rozsahu 11.12.2013 MR krku: lymfatické uzliny na krku nejsou zvětšeny, velké cévy krku mají obvyklý průběh i šíři lumin 27.4.2014 CT hrudníku a krku: přiměřený nález na CT.

Finální léčba Po skončení radioterapie další konzultace na ORL klinice 1.LFUK FN Motol- zde 16.12.2013 proveden diagnostický výkon k odebrání biopsie jak z oblasti VDN a nosní dutiny, tak z fossa pterygopalatina a pyramidy vlevo Histologie: V reaktivně a zánětlivě změněném terénu jsou patrné změny charakteru dlaždicového carcinoma in situ a v oblasti fossa pterygopalatina zastižena rezidua invazivního dlaždicobuněčného karcinomu Pacientovi navržen salvage výkon ve spolupráci se zahraničním pracovištěm a NCH klinikou ÚVN Praha na 2/2014, který pacient v den příjmu odmítl Naposled pacient hospitalizován na ORL odd. NNB 5-10.6.2014 pro celkové zhoršení zdravotního stavu vzhledem k vyčerpání terapeutických možností, léčen pouze symptomaticky a na přání rodiny zajištěno Homecare péčí 29.6.2014 úmrtí pacienta, se soudní dohrou. Příbuzní podali trestní oznámení ve smyslu podezření ze spáchání přečinu usmrcení z nedbalosti Znalecký posudek vyžádán v Masarykově onkologickém ústavu a ve FNKV

Invertovaný papilom ve středouší 42-letý muž léčen ambulantně pro chronickou MT otitidu l.sin. Otomikroskopie: LU: zvukovod volný, bubínek překrvený se sekretem retromyringicky, paracentéza - hlenohnisavý sekret, pl. mast. palpačně klidné Audiogram: l.dx. v normě, l.sin. kochleární rezerva až 30 dB, kostní vedení v normě Spont. Ny 0, W later.ad sin., fce n. VII zachována Schuller RTG: zastření mastoidů bez lýzy Opakovaně léčen konzervativně (celk.+lokál. ATB)

HRCT 25.11.2014 HRCT kostí spánkových: Chron. zánětlivé změny vyplňující středoušní dutinu i mastoidální sklípky vlevo v celém rozsahu, bez zřetelné lýzy sept.

Kofochirurgická poradna 10.12.2014 otoskopicky l. sin ve zvukovodu čirá tekutina, při spodině zvukovodu ze středouší je patrný drobný vyrůstající polyp - část ad histol. Histologie: fragmentovaný vzorek krytý na povrchu diferencovaným dlaždicovým a zčásti respiračním epitelem. Není vyloučeno, že se jedná o fragment polyp. 22.12.2014 Atikoantromastoidektomie, revize středouší vlevo Histologie: v obou dodaných materiálech identické struktury odpovídající papilomu, který je na povrchu lemovaný dlaždicovým a cylindrickým epitelem bez atypií, místy přítomné drobné mikrocystické útvary a reaktivní změny epitelu.

Revizní výkon 30.6.2015 explorativní tympanotomie a revize středouší s rozšířením zvukovodu Provedená revize předchozích biopsií se závěrem: fragmenty lemované dlaždicovým a cylindrickým epitelem bez dysplastických změn, bez známek invertovaného růstu. V materiálu z předchozí biopsie jsou zastiženy struktury papilomu, který vykazuje v některých partiích invertovaný typ růstu. 2.9.2015 otomikroskopicky nález- reziduální bubínek klidný, středouší kypré, v zadní části středouší morušovitý útvar – histologie: fragmentovaný vzorek invertovaného papilomu

HRCT kontrola 10.9.2015 HRCT spánkových kostí: vlevo na l. pyramidě usurace sklípkového syst. l. temporalní kosti pooperační či nádorová v rozsahu 18x17mm a dutina je vyplněna měkkotkáňovými hmotami při recidivě zákl. onemocnění a reziduální sklípkový syst. l. temporalní kosti je také vyplněn TU hmotami či granulacemi ,ve středouší pooperační změny s rezidui středoušních kůstek

2. revizní výkon 30.11.2015 Atiko-antro-meato-tympano-mastoidektomie (radikální op.) vlevo-revize: ze zvukovodu a středouší odstraňena polypózněgranulační tkáň, která měla makroskopicky vzhled invertovaného papilomu Histologie- tkáň zvukvodu, cavum tympani a třmínková krajina pozitivní na invertovaný papilom Pacient pravidelně dispenzarizován, zatím bez patrné recidivy

Děkuji za pozornost