PATOFYZIOLÓGIA ISUFICIENCIE PEČENE J. Plevková, MD, PhD, 2008

Anatomické a fyziologické poznatky Základná anatomická jednotka: lalôčik pečeňové bunky hexagonálne usporiadané okolo v. centralis Základná funkčná jednotka: acinus pečeňové bunky okolo portobiliárneho priestoru má 3 zóny (podľa vzdialenosti od portálneho poľa 1. okolo PBP 2. vzdialenejšia 3. najperiférnejšia rôzne funkcie, nerovnomerná dodávka kyslíka a substrátov, heterogénna vnímavosť voči noxám

Pečeňová bunka vaskulárny pól - privrátený ku sinusoidálnej cieve, zriasený povrch do formy mikroklkov, aktívne resorbčné procesy, transport substrátov a kyslíka žlčový pól – dve susedné bunky tvoria žlčový kanálik, membrána má špecifické vlastnosti, vysoká aktivita vylučovacích procesov, potreba množstva energie sínusoidálna membrána mitochondrie HER GER, lyzosómy začiatok žlčových odvodných ciest

Základné funkcie pečene Metabolické funkcie - sacharidy - ukladanie glukózy vo forme glykogénu - glykogenolýza - glukoneogenéza - vychytávanie glukózy - vychytávanie laktátu - metabolizovanie neglukózových hexóz - pentózový cyklus  NADPH - regulácia koncentrácie glukózy v krvi (glukostatická funkcia)

Základné funkcie pečene Metabolizmus tukov - produkcia triglyceridov - produkcia VLDL - syntéza cholesterolu - syntéza a degradácia VMK - ketogenéza Metabolizmus bielkovín - degradácia aminokyselín - tvorba močoviny - syntéza plazmatických bielkovín

Metabolizmus hormónov - vplyv na pečeň, katabolizmus Metabolizmus steroidov – tvorba žlčových kyselín z cholesterolu, ich konjugácia a vylúčenie do žlče, v čreve pôsobia ako detergenty, podliehajú enterohepatálnemu obehu Metabolizmus hormónov - vplyv na pečeň, katabolizmus - inzulín, glukagón, rastový hormón, glukokortikoidy, katecholamíny, tyroxín, aj steroidné hormóny Metabolizmus vitamínov - A,D, B12 Metabolizmus purínov - tvorba kyseliny močovej Metabolizmus vody a minerálov

Funkcie pečene Tvorba krvi - počas embryogenézy, za patologických okolností sa môže aktivovať extramedulárna hemopoéza v pečeni pri hematologických malignitách s postihnutím drene, pečeň má nepriamu účasť na krvotvorbe – zásoby vitamínu B12 a železa vo forme feritínu Detoxikačné funkcie – endogénne aj exogénne látky podliehajú biotransformácii Biotransformácia prebieha v dvoch fázach - inaktivácia látky chemickými reakciami - tvorba solubilných konjugátov vylučovaných ďalej močom alebo žlčou Termoregulačná funkcia

Insuficiencia pečene Stav /proces/, kedy funkcie pečene sú obmedzené tak, že dochádza k narušeniu homeostázy zabezpečovanej hepatálnymi funkciami, ktoré sa prejavia v čase, keď sú na pečeň kladené zvýšené nároky. Počas pokoja /bazálne podmienky/ sa obmedzenie funkcie pečene nemusí prejaviť. Akútne – fulminantné priebehy hepatitíd, toxické poškodenie Chronické – cirhóza Exogénne príčiny - indukované vonkajšími faktormi – alkohol, krvácanie do GIT, lieky, vysoký príjem bielkovín a pod Endogénne príčiny - v rámci pečeňového ochorenia

Čiastková insuficiencia pečene Zlyhanie pečene Prejavy nedostatočnosti hepatálnych funkcií sú prítomné už za pokojových, bazálnych podmienok. Čiastková insuficiencia pečene Je porušená, obmedzená jedna alebo viac (ale nie všetky) funkcií pečene Celková insuficiencia pečene Sú poškodené, obmedzené všetky funkcie pečene. Intenzita porušenia jednotlivých funkcií môže byť rôzna, obyčajne je veľká.

Noxy pôsobiace na pečeňové bunky 1. infekčné – vírusové hepatitídy, baktérie, parazity 2. toxické - hepatoxíny pravé hepatoxíny potencionálne - muchotrávka – toxín faloidín - tetrachlormetán, org. rozpúšťadlá - aflatoxín - paracetamol /vysoká dávka/, antibiotiká, chemoterapeutiká, cytostatiká, ATK, anestetiká a iné 3. imunitné procesy - anafylaktický šok, PBC, lupoidná hepatitída 4. hypoxia - obštrukcia a. hepatica, zlyhanie pravého srdca 5. chronické zápaly a nádory - cirhóza, a iné

1. Poruchy metabolickej funkcie pečene A., Poruchy metabolizmu cukrov poškodenie enzýmov ( ťažká, akútna insuf.)  hypoglykémia -pri ťažkých poruchách pečene porucha glukoneogenézy  prísunu glukózy do CNS chronické poškodenie pečene - hyperglykémia a  tolerancia glukózy z dôvodu vzniku inzulínovej rezistencie /porucha odbúravania glukokortikoidov, znížený first pass effect při transporte glukózy z GITU cez pečeň, a iné mechanizmy/ Pri pokročilej pečeňovej insuficiencii  hladina kyseliny pyrohroznovej, mliečnej,  - ketoglutárovej anoxidatívne odbúravanie pyruvátu  acetoin,  2,3 butylenglykol

 hladina inzulínu a glukagónu v krvi a.,  vylučovanie týchto hormónov pankreasom Možný mechanizmus: - aktivácia Kupferových bb. systémovou toxémiou - Kupferové bb. tvoria endogénne leukocytárne mediátory - tieto mediátory stimulujú sekréciu inzulínu a glukagónu b., vychytávanie inzul. a glukag. poškodenými hepatocytmi Možné mechanizmy: - neschopnosť poškodených bb. zvýšiť počet príslušných receptorov - skrat (obchádzanie pečene) medzi portálnou a systémovou cirkuláciou

B., Porucha metabolizmu tukov -  hladiny NEMK v plazme -  metabolického spracovania NEMK v pečeni   syntéza zložených lipidov -  tvorba NEMK s krátkym reťazcom -  prebeta- a alfa- lipoproteínov C., Porucha metabolizmu bielkovín V akútnej fáze poškodenia pečene  syntéza bielkovín - enzýmovej a neenzýmovej povahy, napríklad proteínov akútnej fázy zápalu Pri ťažkom poškodení a dlhom trvaní poškodenia  syntézy   koncentrácie bielkovín v plazme (okrem imunoglobulínov, ktoré pretrvávajú vo  množstvách)

Zmeny spektra bielkovín plazmy pečeňovej insuficiencie  koncentrácie albumínov  koncentrácie fibrinogénu (neskoro)  koncentrácie alfa1,alfa2,beta-globulínov  koncentrácie cerulopazmínu, špecifických transportných bielkovín  koncentrácie imunoglobulínov  aktivity špecifických pečeňových enzýmov /napr. UDP GT/  koncentrácie prokoagulačných faktorov : II.,V.,VII.,IX.,X.  koncentrácie idikátorových enzýmov pečene Foetor hepaticus

4. Poruchy vnútorného prostredia, vody a solí Mechanizmy: hypoalbuminémia, cirkulačné zmeny a aktivácia systému RAA a ADH - opsiúria zadržiavanie vody a Na v organizme (objemové preťaženie KVS) pri prevahe ADH – dilučná a distribučná hyponatrémia hypokalémia /vplyv RAA systému/ (svalová slabosť, hypomotilita GITu, arytmie) metabolická alkalóza v ECT pri okyslení IC prostredia slabá ionizácia amoniaku na NH4+ , zostáva v neionizovanej forme, ktorá je dobre difuzibilná

5. Cirkulačné zmeny Mechanizmus vzniku - hyperkinetická cirkulácia :  MO(  frekvencia,  syst. objem)  periférny odpor v splanchniku VD, v iných oblastiach – svaly, obličky môže byť VK  objem plazmy Mechanizmus vzniku - hladiny vazodilatačných látok v cirkulácii, hlavne NO - hladiny vazokonstrikčných látok v cirkulácii (ANF,endotelín,serotonín) Prejavy tachykardia, nízky systolický a diastolický TK, vazodilatácia v koži

Hepatopulmonálny syndróm - arteriálna hypoxémia , saturácia Hb kyslíkom - cyanóza, dyspnoe -ťažšie u stojaceho pacienta - paličkové prsty Mechanizmus vzniku : intrapulmonálna vaskulárna dilatácia  intrapulmonálne pravo-ľavé skraty

Hepatorenálny syndróm - funkčné zlyhanie obličiek, ktoré vzniká pri závažných formách pečeňových ochorení s ascitom a zmenami v systémovej cirkulácii nadmerná aktivácia sympatika a RAA – zhoršenie renálnej hemodynamiky pokles glomerulárnej filtrácie zadržiavanie sodíka a vody v organizme znížená vylučovanie vody klinický obraz sa zlepšuje súčasne so zlepšením funkcie pečene a naopak

Endokrinné poruchy  odbúravanie hormónov v pečeni  koncentrácie aldosterónu,  kortizolu Najviac sa klinicky prejavuje  koncentrácie estrogénov (u mužov) – gynekomastia, strata ochlpenia, atrofia testes, zmeny potencie, u žien poruchy cyklu, pavúčkové névy  koncentrácie androgénov (u žien) – znaky virilizácie, poruchy cyklu Hormóny katabolizované primárne v pečeni inzulín estrogény glukagón progesteron rastový hormón parathormón glukokortikoidy niektoré hormóny GIT-u

Mechanizmy endokrinných abnormalít u chorôb pečene - poškodenie metabolizmu hormónov v postihnutej pečeni - sekrécie hormónu v endokrinnom orgáne - abnormálna regulácia sekrécie hormónu - produkcie hormónu alebo jeho aktivácie v postihnutej pečeni alebo v neendokrinnom tkanive - produkcia zmeneného hormónu - porušenie odpovede cieľového tkaniva - abnormality vyvolané zmenami výživy alebo liekmi

Iné prejavy pečeňovej insuficiencie psychické zmeny hypovitaminózy - A,D,E,K, kys.listová,B1,B6 anémia občasné horúčky žltačka pruritus

Portálna hypertenzia - vznik kolaterál - splenomegália Trvalé zvýšenie tlaku vo v. portae nad fyziologické hodnoty t.j. 5-15 mmHg Prehepatálna portálna hypertenzia - uzáver v. porte, v. lienalis (infekcia, trauma, trombóza, invázia tumoru) Príčiny: Dôsledky: - vznik kolaterál - splenomegália - varixy (esofagus) - zriedka ascites

Príčiny: Hepatálna portálna hypertenzia - cirhóza pečene (alkohol, biliárna, hemo- chromatózy, Wilsonova choroba) - myeloproliferat. choroby (prísun krvi zo sleziny) - m. Hodgkin, leukémie (intrasinusoid. infiltráty) - sarkoidóza - patogenéza nejasná - poškodenie pečene alkoholom bez cirhózy - metastázy karcinómu - cystické choroby pečene Posthepatálna portálna hypertenzia - blok hepatálnych vén alebo VCI (Budd - Chiari sy.) - mimopečeňové (konstrikt. perikarditída, ťažké zlyhanie srdca)

- v lymfe aj krv, zvýšenie tlaku v lymfatických cievach Následky portálnej hypertenzie 1. Kolaterálna cirkulácia cez: - vény v submuk. esofagu (esofag. varixy) - vény v submuk. rekta (hemoroidy) - vény v oblasti parietal. peritonea - „caput medusae“ - anastomózy medzi pečeňovým puzdrom a bránicou - spojka medzi ľ. v. renalis a v. lienalis Význam: + znižujú portálnu hypertenziu - krv „obchádza“ pečeň cez portokaválne anastomózy a dostáva sa do syst. cirkulácie bez predchádzajúcej detoxikácie v pečeni – kontaminácia zo strany Gitu 2. Zvyšuje sa lymfatický prúd v pečeni - v lymfe aj krv, zvýšenie tlaku v lymfatických cievach

3. Ascites Patogenetické faktory: portálna hypertenzia cirkulačné zmeny – vazodilatácia a hyperkinetická cirkulácia hypoalbuminémia /nízky onkot. tk/ neurohumorálne zmeny /RAA/ zníženie renálnej perfúzie retencia sodíka a vody nadprodukcia lymfy Dôsledky: útlak orgánov dutiny brušnej, možnosť vzniku hernií spontánna bakteriálna peritonitída vysoký stav bránice a zníženie jej pohyblivosti zníženie vitálnej kapacity pľúc

ASCITES portálna hypertenzia splanchnická arteriolárna VD hypotenzia a underfiling sympatikus ADH RAA retencia Na a vody ↑ splanchnického kapilárneho TK a permeability ↑ tvorba lymfy nedostatočná obehová kompenzácia dostatočná obehová kompenzácia ASCITES

 ef. artériového objemu vazodilatácia hypoalbuminémia  ef. artériového objemu volumoreceptory/ baroreceptory ↑ sympatikus ↑ADH ↑RAA  citlivosť na ANF retencia sodíka a vody zmeny renálnej hemodynamiky portálna hypertenzia edémy ascites

- zníženie počtu leukocytov a doštičiek 4. Zvýšenie plazmatického objemu - objemové preťaženie KVS 5. Hypersplenizmus - zmnoženie červenej pulpy v slezine - splenomegália a periférna cytopénia - zníženie počtu leukocytov a doštičiek Najčastejšia príčina smrti: KRVÁCANIE Z PAŽERÁKOVÝCH VARIXOV!

Pečeňová - portosysémová encefalopatia porucha funkcie CNS vznikajúca v súvislosti s pokročilým poškodením hepatálnych funkcií a existencie portosystémových šantov Príčiny a mechanizmy vzniku encefalopatie zvýšenie hladiny amoniaku toxické látky pôvodom z čreva / merkaptany, fenol, MK/ zvýšená priepustnosť hematoencefalickej bariéry poruchy neurotransmisie vrátane falošných neurotransmiterov zmeny energetického metabolizmu v mozgu endotoxíny, cytokíny, oxid dusnatý Faktory podporujúce vznik encefalopatie krvácanie do GIT, vysoký príjem bielkovín, alkalóza, renálna insuficiencia, vplyv niektorých liečiv.....

NH3 NH3 NH3 merkaptany, fenoly, MK, endotoxín NH3 systémová cirkulácia mozog merkaptany, fenoly, MK, endotoxín pečeň NH3 glutamín urea NH3 metabolizmus obličky portálna hypertenzia -skraty krvácanie do GIT potrava endogénne zdroje merkaptany fenoly, MK endotoxín NH3 proteíny baktérie črevo

Klinické prejavy portosystémovej encefalopatie neuropsychiatrické prejavy neprimerané nálady – eufória alebo agresivita poruchy spánku a bdenia – spánková inverzia zmeny motorických funkcií – jemná motorika – dysgrafia, dysartria poruchy koordinácie – tremor pri pohyboch flapping tremor poruchy vedomia – somnolenicia, sopor, kóma

Ikterus - metabolizmus bilirubínu žlté sfarbenie sklér, kože a slizníc podmienené nahromadením bilirubínu vzniká pri procesoch charakterizovaných nerovnováhou medzi tvorbou, metabolizmom a vylučovaním Bi norma Bi < 17 mol/l pri 3 – násobnom zvýšení hladiny Bi prestupuje z krvi do tkanív, ukladá sa predovšetkým v tkanivách s vysokým obsahom elastínu, a preniká tiež do telových tekutín s vysokým obsahom bielkovín – napríklad exsudát klasifikácia podľa mechanizmu vzniku poruchy v metabolizme Bi

zvýšená produkcia – prehepatálny typ Poruchy metabolizmu na úrovni pečene – intrahepatálny typ - vychytávanie - konjugácia - transport na žlčový pól poruchy vylučovania do čreva – posthepatálny typ

Klasifikácia ikterov - defekt v konjugácií Bi (neonatálny ikterus, a., prehepatálny b., intrahepatálny - porucha uptake Bi z plazmy (Gilbertov syndróm)  nekonjugovaný Bi v plazme - defekt v konjugácií Bi (neonatálny ikterus, Crigler – Najjarov syndróm) - defekt v sekrécií Bi ( Dubin - Johnsonov sy. Rotorov sy.) Pri poškodení pečene (vírusom, alkoholom, liekmi, kongesciou, sepsou, toxínmi) - všetky tri vyššie uvedené funkcie pečeňovej bunky pri spracovaní Bi môžu byť poškodené c., posthepatálny - extrahepatálne žlčové cesty sú blokované žlčovým kameňom, tumorom, cholangitídou, pankreatitídou  hlavne konjugovaný Bi

Prehepatálny typ - hemolytický ponuka Bi prekročila konjugačné schopnosti hepatocytov Príčiny zvýšenej ponuky Bi: zvýšená hemolýza: dedičné aj získané HA, posttransfúzna reakcia resorbcia rozsiahlych hematómov, poranenia, katetrizácie ciev, ruptúry artériovej aneuryzmy neefektívna EPO – vzniká tzv. šantový Bi – magaloblastové anémie v dôsledku chýbania intrisinc factora, alebo k. listovej a vit. B12 Biochémia v plazme je ↑ koncentrácia nekonjugovaného Bi pečeň spracováva viac pigmentu – zmena farby žlče aj stolice – pleiochrómna žlč a hypercholická stolica urobilinogén vznikajúci v čreve sa dostáva do krvi enterohepatálnym obehom, preťažené hepatocyty ho nevychytávajú a preto sa objavuje v moči

Hepatálny typ – hepatocelulárne poškodenie V pečeňovej bunke prebiehajú minimálne tri dôležité metabolické pochody molekuly Bi vychytávanie z krvi na krvnom póle buky (proteín Y - ligandín) konjugácia s k. glukuronovou (UDP – glukuronyl transferáza v mikrozómoch) vylúčenie už konjugovaného Bi na žlčovom póle bunky preto sa niekedy používajú aj termíny premikrozomálny, mikrozomálny a postmikrozomálny ikterus

Poruchy vychytávania Bi Hepatálny typ Poruchy vychytávania Bi Gilbertov syndróm – funkčná porucha transportu organických iónov hepatocytom, pričom ↑ Bi je iba najnápadnejším prejavom AD ochorenie, aj iné metabolické odchýlky, pričom bežné funkčné hepatálne testy sú OK rovnako aj histologický obraz pečene Bi je mierne zvýšený a pacient nie je štandardne žltý len pri interkurentných stavoch, ktoré dočasne zaťažia jeho hepatocyty – námaha, infekcia, lieky, alkohol, hladovanie Patrí do kategórie benígnych hyperbilirubinémií

Hepatálny typ Poruchy konjugácie Bi - absolútna lebo relatívna insuficiencia UDP – GT, Ikterus novorodencov /odbúravanie fetálneho Hb, konjugačný systém dozrieva až v 10. L.M. , nie je zrelá hematoencefalická bariéra/ Fyziologický ikterus - asi u 50% donosených detí – nástup na 2. – 3. deň, na základe rýchleho vyzrievania konjugačného systému rýchlo mizne Ikterus nedonosených – nezrelosť konjugačného systému v čase pôrodu, odznieva pomalšie, pri zvýšení Bi nad kritickú hodnotu, (300 mol/l) riziko prestupu voľnej frakcie bilirubínu do CNS – bilirubínová encefalopatia Prechodný blok UDP GT – dojčené deti, 3, 20 pregnandiol z materského mlieka Crigler - Najarov syndróm – dve formy AD, AR, porucha genetickj výbavy pre UDP-GT – ťažké metabolické postihnutie

Hepatálny typ Poruchy vylučovania Bi na žlčovom póle bunky Dubin – Johnsonov sy. – vrodená porucha vylučovania pigmentu na žlčovom póle bunky, pričom vylučovanie ostatných aniónov nemusí byť postihnutá, v hepatocytoch sa ukladá pigment Rotorov syndróm – podobné ochorenie bez ukladania pigmentu Oba sy. sú tzv. benígne hyperbilirubinémie – zistené náhodne, ak pacient nie je žltý, prognóza z dlhodobého hľadiska je dobrá bez poškodenia iných funkcií hepatocytov Intrahepatálna cholestáza – zlyhanie sekrécie žlče Biochémia závisí od toho, či sa Bi konjuguje alebo nie viac je zvýšená hladina Bi konjugovaného, prestupuje zo žlčového pólu spätným refluxom do krvi (ak je porucha konjugácie, tak stúpa nepriamy Bi) konjugovaný Bi je aj v moči UBG v moči hepatocytové poškodenie je sprevádzané aj eleváciou ALT, AST poškodenie na žlčovom póle spojené s cholestázou aj GMT, ALP

Posthepatálny typ Čiastočná alebo úplná blokáda extrahepatálnych žlčovodov – dct. hepaticus communis, dct. choledochus Intraluminálna prekážka je najčastejšie konkrement vycestovaný počas koliky do odvodných žlčových ciest Extraluminálna prekážka – TU hlavy pankreasu, striktúry, kompresie Totálny uzáver charakterizovaný generalizovaným ikterom, pruritom kože a zvýšenou krvácavosťou z nedostatku vit. K. Biochémia zvýšená hladina konjugovaného Bi, žlčových kyselín, cholesterolu, ALP, GMT, urobilinogén v moči chýba, pretože on sa vytvára v čreve a do čreva sa nevylučuje stolica je acholická, je steatorrhea

Patofyziológia žlčových ciest denná produkcia žlče 600 – 800 ml, hlavné zložky žlče sú voda, ŽK, cholesterol, fosfolipidy, bilirubín, minerály, steroidy - Proces tvorby a vylučovania žlče z hepatocytov do žlč. kapilár je aktívny, od energie závislý proces vzájomný pomer komponentov ovplyvňuje fluiditu žlče Žlč – esenciálna pre trávenie tukov ↑ produkcie žlče – soli ŽK, sekretín, n, vagus ↑ vyprázdňovanie žlčníka – CCK, tuky v potrave

Cholelitiáza žlčové kamene sú kryštalické štruktúry, vznikajúce spájaním alebo vrstvením zložiek žlče Zloženie žlčových kameňov 75 % cholesterolové kamene ( Ž, M ) 25 % pigmentové kamene (nekonjugovaný bilirubín) Cholesterol v žlči a tvorba žlčových kameňov normálne neprecipituje, je udržovaný v micelárnej forme: cholesterol + žlčové soli + fosfatidylcholín (= lecitín) pre udržanie cholesterolu v roztoku je dôležitý pomer: cholesterol/ŽK + lecitín Zvýšenie tohto pomeru  vznik supersaturovaného micelárneho roztoku, vznik micelárnych vezikúl Z micelárnych vezikúl cholesterolu vznikajú kryštály, ktoré sú prekurzormi žlčových kameňov

Zmeny pomeru: CH/ (ŽK + L) 1. Zvýšenie sekrécie cholesterolu do žlče a., syntéza CH ( aktivity HMG CoA reduktázy ) b.,  (inhibícia) esterifikácie cholesterolu (napr. progesteronom počas tehotenstva - cez inhibíciu acetyl CoA - cholesterol transferázu) obezita,  príjem potravou, náhly pokles hmotnosti 2. Zníženie sekrécie žlčových solí do žlče a., celkového množstva (zásoby) žlčových solí (Crohnova choroba, resekcia čreva  straty ŽK stolicou, znížený EH obeh) b., sekvestrácia žlčových solí v žlčníku (počas hladovania - stačí hladovať iba počas noci; parenterálna výživa -  enterohepatálna cirkulácia žlčových solí)

- sekrécia cholesterolu je vyššia ako sekrécia žlčových solí  pomeru CH -------- ŽS +L Tento pomer ďalej rastie vplyvom estrogénov estrogény  aktivácia 12  - hydrogenáza  tvorba cholesterolu  pomeru: cholát/ chenodeoxycholát Teda: secernované je viac cholesterolu ako žlčových solí 3. Zníženie sekrécie fosfatidylcholínu : (lecitínu) pečeňou: - pri dietách pozostávajúcich len zo zeleniny

Príčiny vzniku pigmentových kameňov Zloženie : kalcium bilirubinát  čierne kamene : kalcium bilirubinát + kalcium karbonát + kalcium fosfát  hnedé kamene : kalcium bilirubinát + stearát + palmitát + cholesterol  koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu + poruchy funkcie žlčníka a.,  uvoľňovanie Hb z Er - pr. hemolytická anémia b.,  konjugačného procesu v pečeni – pr. cirhóza pečene c., neenzymatická dekonjugácia bilirubínu v žlči d., enzymová dekonjugácia bilirubínu v žlči ( - glukosidáza) baktériami (toto je príčina vzniku hnedých kameňov) baktérie  enzýmová dekonjugácia žlčových solí micerálnej formy  precipitácia cholesterolu) čierne kamene sú tvorené hlavne procesmi uvedenými pod písmenami a,b,c keď sa zníži kapacita žlčníka acidifikovať žlč.

Patologické zmeny žlčníka a., poruchy vyprázdňovania žlčníka: - deficit cholecystokinínu (CCK) (chýbanie uvoľňovania VMK do lúmenu žlčníka pri pankreatickej insuficiencii) - neselektívna vagotómia - tehotenstvo Dôsledok: žlč zostáva v žlčníku dlhší čas  precipitácia a vznik kryštálov  veľké konkrementy žlč v žlčníku  stimulácia tvorby PGL  tvorby mucínu  tvorby jadier pre kryštalizáciu

Dôsledky/ symptómy cholelitiázy: 1. Kolika - viscerálna bolesť v dôsledku zablokovania buď dct. cysticus alebo dct. choledochus kameňom  tlaku pred prekážkou  peristaltických kontrakcií žlčových ciest v snahe obnoviť drenáž žlče lokalizácia v epigastriu pod PRO, vyžaruje do chrbta zvracanie, vagotónia, Murphy + 2. Horúčka - pri akútnej cholecystitíde 3. Bakteriálna cholangitída - stagnácia žlče v žlčových kanálikoch  tlaku v žlčových cestách dilatácia žlčových ciest  posthepatálna cholestáza  biliárna pankreatitída 4. Obštrukčný ikterus - ak je uzáver ductus choledochus 5. Rakovina žlčníka

Cholelestáza = porucha sekrécie a toku žlče Príčiny: a., intrahepatálne – obštrukcia intrahep. žlčovodov /konkrementy, PBC, sklerotiz. cholangoitída, infiltrujúce procesy/ - hepatocyty /vírusy, toxíny, lieky/ vysoká koncentrácia estrogénov (tehotenstvo, ATK) - žlčový pól hepatocytu (Dubin Johnson, Rotor sy) b., extrahepatálne - v dôsledku oklúzie extrahepatálnych žlčových ciest /konkrementy, striktúry, tumory, zápal/ Dôsledky cholestázy:  fluidity bunkovej membrány bb. žlčovodov (obsah cholesterolu, vplyvom solí žlč. kys.) kefkovitý lem bb. je znížený alebo likvidovaný poškodenie štruktúry  porušenie kanalik. mobility inhibícia prenášačov solí žlč. kys. (cyklosprín A)  fluidity membrány bb. žlčových kanálikov (estradiol inhibuje Na+_K+_ ATP-ázu)

sú výsledkom retencie komponentov žlče Prejavy cholestázy sú výsledkom retencie komponentov žlče bilirubín  ikterus, možnosť vzniku „jadrového ikteru“ poškodenie CNS cholesterol  zvýšenie hladiny cholesterolu, ukladanie cholesterolu v záhyboch kože a v šľachách, v membránach pečeňových, obličkových bb. a ERY soli žlčových kyselín  pruritus, bradykardia – priamy efekt ŽK na SA uzol, majú účinok podobný digitalisu malabsorbcia a  obsah tukov v stolici ako dôsledok chýbania žlči v čreve Laboratórna diagnostika Bi konjugovaný aj nekonjugoaný, GMT, ALP  žlčových kyselín , a pomeru cholová/chenodeoxycholová

Metabolizmus alkoholu alkohol – aldehyd - príslušná karboxykyselina max. schopnosť u nealkoholika je 200-240 g/deň u 70kg vážiaceho človeka, u alkoholika až 370 g/deň tri systémy v odlišných subcelulárnych štruktúrach ADH – alkoholdehydrogenáza /cytosol/ - metabolizmus malých množstiev alkoholu vytvorených v metabolizme alebo pri sporadickom pití malých množstiev MEOS – mikrosom. etanol oxidujúci systém /mikrozómy/ - indukovateľné zvýšenie kapacity systému pri opakovanom príjme alkoholu kataláza /peroxizómy/ Neznášanlivosť alkoholu – / červená koža, tachykardia, palpitácie, nauzea, zvracanie je spôsobenú účinkom acetaldehydu, aldehyddehydogenáza – jej genetické ovplyvnenie