asist. mag. sc. MAJA ŠERUGA, dr. med. spec. internist Paliativna oskrba asist. mag. sc. MAJA ŠERUGA, dr. med. spec. internist

ZAKAJ SE RAZVIJA PALIATIVNA OSKRBA - TONY WALTER NEKOČ/ PRED VOJNO VČERAJ/ PO VOJNI DANES/ JUTRI TELESNO POGOSTO IN HITRO SKRITI KRONIČNE BOLEZNI/ PODALJŠEVANJE SMRTI DRUŽBENO V DRUŽINI DOMA/ V BOLNIŠNICI BOLNIŠNICA DOMOVI KDO? BOG MEDICINA SAM STAROST 40 70 80/90

DEFINICIJA ALI CILJ PALIATIVNE OSKRBE Je aktivna oskrba bolnika z neozdravljivo, neobvladljivo boleznijo. Paliativna oskrba priznava življenje in umiranje kot naraven proces. Ne pospešuje smrti, niti je ne zavlačuje. ZNAČILNO: celostno lajšanje simptomov na vseh ravneh življenja bolnika in njegove družine v času obravnave, učinkovito preprečevanje trpljenja s sprotnim načrtovanjem nadaljnjih ukrepov v pričakovanem poteku s poslabšanji. ZAJEMA : nego obvladovanje bolečine in drugih spremljajočih simptomov, lajšanje psihičnih, socialnih in duhovnih problemov. NAMEN: omogočiti optimalno kakovost življenju in dostojno življenje do smrti, pomagati bolnikovi družini in njegovim bližnjim med boleznijo in ob smrti.

BISTVENI PRINCIPI PALIATIVNE OSKRBE individualno blaženje telesnih simptomov: BOLEČINA, DISPNEJA, DELIRIJ, BRUHANJE, KRVAVITVE, TERMINALNI NEMIR, KOLCANJE, STRANSKI UČINKI ZDRAVIL, ASCITES, ILEUS, KOLCANJE upoštevanje pishičnega stanja: intelektualnega in emocionalnega duhovnih želja socialnega stanja: mlad/star, ločen

BISTVENI PRINCIPI PALIATIVNE OSKRBE spoštovanje bolnikove volje in odločitve obveščenost bolnika o bolezni, zdravljenju in oskrbi podpora družini neprekinjena pomoč timsko delo komunikacija: bolnik-družina-terapevt etični problem (dileme)

PRIMER NOVAK 54 letni gospod Novak ima alkoholno jetrno cirozo, karcinom jeter in že vsaj 3 mesece občuti povečan trebuh. Počuti se napihnjeno, težko diha in pove, da ima difuzno bolečino v trebuhu. Jakost bolečine opiše kot srednje močno, ko pa vleže pa močno. Peče ga zgaga in s težavo pride do sape. KAJ POVZROČA BOLEČINE G. NOVAKU? ASCITES KAKO BI JO LAHKO ZDRAVILI? PUNKCIJA

PRIMER NOVAK Bolečina preneha po paracentezi. Bolnik prejme nasvet o zmanjšanem vnosu tekočine in soli in zdravila- diuretike. Čez nekaj tednov se bolnik ponovno oglasi pri nas zaradi močnejše bolečine v zgornjem predelu abdomna, traja že 1 teden, poslabša se z dihanjem in na globok vdih, ima tudi bolečine v desnem ramenu, ne jé že nekaj dni, pije po požirkih, oslabel je, težko pride do postelje. Njegova hči pri kateri živi, je zelo zaskrbljena in bi najraje videla, da je oče obravnavan v bolnišnici.

PRIMER NOVAK KAJ POVZROČA NJEGOVE BOLEČINE ? KAKO BI JIH ZDRAVILI ? KAKŠNA JE PROGNOZA ZA G.NOVAKA ? ODLOČANJE O ZADNJEM ČASU ŽIVLJENJA, ETIČNE DILEME.

OBDOBJA V POTEKU BOLEZNI specifično zdravljenje podporno zdravljenje paliativna oskrba terminalna faza smrt žalovanje RAK SPECIFIČNO ZDRAVLJENJE TERMINALNA FAZA ŽALOVANJE PALIATIVNO ZDRAVLJENJE POSTAVITEV DIAGNOZE SMRT

OBDOBJA V POTEKU BOLEZNI ODPOVEDOVANJE ORGANA KOPB (3-5 let) SRČNA ODPOVED JETRNA ODPOVED LEDVIČNA ODPOVED RAK FUNKCIJA ORGANA ČAS

KRONIČNA OBSTRUKTIVNA BOLEZEN PLJUČ KRITERIJI ZA VPELJEVANJE PALIATIVE V 6-12 MESECIH: zmanjšan performans status povečana odvisnost pri vsakdanjih aktivnostih neprekinjena hoja le nekaj korakov 1 ali več hospitalizacij v zadnjem letu izguba telesne teže več kot 10% v zadnjih 6 mesecih druge bolezni starost nad 70 let depresija FEW 1 manj kot 30% prevalenca in mortaliteta naraščata do leta 2020 tretji vzrok smrti dispneja je pogost simptom več časa preživijo v bolnišnicah ko bolezen napreduje OVIRI : nepredvidljivost bolezni, ne razložimo svojcem in bolnikom, da je bolezen neozdravljiva 2 ali več indikatorja : začni pogovor za paliativno oskrbo

KRONIČNA OBSTRUKTIVNA BOLEZEN PLJUČ MOTEČI TELESNI SIMPTOMI: dispneja kašelj bolečina zaprtje depresija anoreksija PSIHOLOŠKI PROBLEMI: slabo razpoloženje nespečnost anksioznost utrujenost letargija KOMPONENTE POGOVORA njihova diagnoza in proces bolezni vloga posameznih postopkov v obravnavi in lajšanju simptomov, v kakovosti in dolžini življenja prognoza in napoved možne kakovosti življenja Kako izgleda umiranje s KOPB? vnaprejšnje načrtovanje oskrbe za bodoča poslabšanja

SRČNA ODPOVED DODATNO SLABŠANJE PROGNOZE: potrojena hospitalizcija v zadnjem letu zvišani dušični retenti znižan sistolni krvi pritisk pod 100 mm Hg, pulz več kot 100 znižan iztisni volumen pod 45% ventrikularne motnje ritma anemija hiponatriemija kaheksija zmanjšana kapaciteta v vsakdanjem funkcioniranju Spremljajoče bolezni: diabetes, KOPB, ciroza je glavni vzok smrti KLINIČNA SLIKA Dispneja Utrujenost Nezmožnost že najmanjšega napora Edemi PROGNOZA (6-12- mesecev): NYHA : NYHA II 5-10% NYHA III 10-15% NYHA IV 30-40%

OBDOBJE V POTEKU BOLEZNI POČASNO UMIRANJE : KRHKOST DEMENCA (desetletja) Terminalni stadij: izgubi sposobnost komuniciranja, je nepokreten, z motnjami požiranja in inkontinenten Ugotavljanje simptomov, ki povzročajo trpljenje : bolečina, dovajanje hrane pri ugaslem požiralnem refleksu SMRT

POTEK DEMENCE - FAST LESTVICA ocena prognoze je težka 7.A sposobnost govora je okrnjena na jasnih 6 razločnih besed v enem dnevu B. sposobnost govora je omejena na eno jasno besedo-ponavljaje besed C. ne more hoditi- s pomočjo D. ne more sedeti pokonci brez pomoči E. izguba sposobnosti smejanja F. izguba sposobnosti držanja glave pokonci PALIATIVA : stopnja demence po FAST 7C (prognoza je 6 mesecev ali manj) 1. nobenih subjektivnih ali objektivnih težav 2. pozabljanje lokacije predmetov 3. zmanjšano funkcioniranje pri delu, ki je prepoznavno tudi pri sodelavcih.Težave pri potovanjih. 4. zmanjšana sposobnost za kompleksne dejavnosti: načrtovanje 5. potrebna je pomoč pri izbiri oblačil za dan, sezono: vedno ista oblačila 6.A nepravilno oblačenje občasno ali pogosto B. nesposobnost umivanja ali kopanja C. nesposobnost za mehanska opravila ob odvajanju D. urinska inkontinenca (občasno v zadnjih tednih) F. inkontinenca za blato

OBDOBJA V POTEKU BOLEZNI NENADNA SMRT: samo v 1% (nenadna srčna smrt, prometna nesreča) SMRT

PRINCIPI OBRAVNAVE V ONKOLOGIJI IN PALIATIVI CILJ: OZDRAVITEV UDOBJE ANAMNEZA NEOSREDOTOČENOST OSREDOTOČENOST NA SIMPTOME NA SIMPTOME ČASOVNI OKVIR AKUTNO/KRONIČNO NEPRETRGANA OSNOVA ZA ODLOČITEV FIZIČNO STANJE VSE DIAGNOSTIKA INSTRUMENTALNA SAMO NUJNA PRIPOROČILA ZA OŽIVLJANJE IZJEMOMA NI ČLANI TIMA ZDRAVSTVENO OSEBJE VSI STRANSKI UČINKI SPREJEMLJIVI NESPREJEMLJIVI

PRAVILA ZDRAVLJENJA Z ZDRAVILI peroralna uporaba ima prednost odmerek v rednih časovnih presledkih individualna doza, določena s titracijo rešilni odmerek pravočasno prepoznati stranske učinke izogniti se uporabi velikega števila zdravil

OSKRBA BOLNIKOV OB KONCU ŽIVLJENJA TERMINALNA FAZA : DOLOČENO KRAJŠE OBDOBJE V PALIATIVNI OSKRBI ZNAČILNA JE ODPOVED ŽIVLJENJSKO POMEMBNIH ORGANOV SMRT JE PRIČAKOVANA V 1 - 2 TEDNIH ALI NEKAJ DNEVIH

FIZIOLOŠKE SPREMEMBE MED PROCESOM UMIRANJA povečana utrujenost zmanjšan apetit in vnos tekočine zmanjšan pretok krvi znaki nevrološke disfunkcije bolečina nesposobnost zapreti oči

NAJPOGOSTEJŠI SIMPTOMI V TERMINALNI FAZI: bolečina otežkočeno dihanje anoreksija kaheksija bruhanje zaprtje zmedenost nemir terminalno hropenje

ZDRAVLJENJE IN OSKRBA V TERMINALNI FAZI omiliti simptome in preprečiti nastanek novih opustitev nepotrebnih zdravil ohranitev zdravil, ki omogočajo kvalitetnejše poslednje trenutke pomembna je minimalna invazivnost vnosa zdravil : per os, bukalna sluznica spremembe v zdravljenju je pomembno razložiti bolniku in svojcem

TERMINALNA FAZA ZDRAVILA, KI JIH OBIČAJNO UKINJAMO: antibiotiki antidepresivi odvajala antiaritmiki antikoagulanti vitamini KJUČNA ZDRAVILA: analgetiki antiemetiki sedativi, anksiolitiki antiholinergiki

OCENA PREŽIVETJA - NAPOVEDNI DEJAVNIKI MERJENJE FUNKCIJSKE SPOSOBNOSTI: KARNOVSKY INDEKS /WHO FUNKCIJSKI STATUS PALIATIVNA LESTVICA ZMOGLJIVOSTI : hranjenje, oblačenje, umivanje, kopanje, kontinenca urina in blata, odvajanje, pomičnost iz postelje SINDROM RAKA : ANOREKSIJA, KAHEKSIJA - 90 DNI MALIGNI IZLIVI - 8 TEDNOV TERMINALNI DELIRIJ - NEKAJ UR DO DNI

OCENA PREŽIVETJA KARNOVSKY 100% normalna aktivnost, noben simptom 90% normalna aktivnost, blažji simptomi 80% normalna aktivnost s trudom, simptomi 70% nesposobnost opravljanja nomalnih aktivnosti, še sposobnost skrbeti zase 60% potrebuje občasno pomoč, skrbi za osebne potrebe 50% potrebuje znatno pomoč, potrebna je pogosta medicinska oskrba 40% nesposoben, posebna oskrba in pomoč 30% težka nesposobnost, potrebna neprestana oskrba 20% zelo prizadet, potrebna je aktivna neprestana oskrba 10% proces umiranja 0% mrtev

STANJE NORMALNE ZAVESTI DVE POTI UMIRANJA TEŽKA POT TREMOR ZMEDENOST HALUCINACIJA NEMIR STOKAJOČI BLEDEŽ STANJE NORMALNE ZAVESTI MIOKLONIČNI ZGIBKI ZASPANOST SEMIKMATOZNO STANJE KRČI LETARGIJA OBIČAJNA POT KOMA SOMNOLENCA SMRT

HELSINŠKA DEKLARACIJA PRAVICA DA MI RAZLOŽIJO PROCES UMIRANJA PRAVICA DA UMREM PRAVICA DA UMREM MIRNO IN DOSTOJANSTVENO PRAVICA DA NE UMREM PRESTRAŠEN IN OSAMLJEN