Klientka s nejasným lymfedémem DK a její léčba MUDr.Daňhová Barbora Centrum komplexní rehabilitační péče

Oblastní nemocnice Příbram centrum rehabilitační péče

Anamnéza OA : od r. 2007 art. hypertenze Operace: 1999 hysterectomie + adnexetomie pro ca, 5x ozařovaná. TEP kyčle vpravo v 2/2016, komplikována trombosou DK bilat. 2017 fractura humeri prox. l. sin. disloc. – repozice, OS PSA: bývalá zdravotní sestřička - UVN interna, vdova Alergie: PNC- průjem a vyrážka FA: Tenoloc 200: 1-0-0, Ramil 10mg: 1-0-0, Lusopress 20 mg 1-0-0, Kalium chloratum 500: 1-0-1, Magnesii lactici 0,5: 1-0-1, Apo allopurinol 100: 0-1-0, Neurol 0,25 1-0-1, Fraxiparine 0,8 ml á 24 hod. 0-1-0 (převedena z Warfarinu), Detralex 1-0-1, Zolpinox 0-0-0-1. NO: 65letá pac. st.p. TEP koxae l.sin po koxartrozu, dne 16.6.2017 přeložena na odděleni akutní rehabilitace a dále následné rehabiltiace se zaměřením na zlepšení hybnosti a svalové síly LDK, zhoršení otoků po operaci – cíl snížení otoků a vertikalizace. Během pobytu na akutní rehabilitaci pro parestesie DK distálně od 1/2 bérců nasazen Gabapentin 100 0-0-1

Vyšetření Subjektivně: parestesie DK distálně od 1/2 berců Objektivně: TK 130/80, P 72, výška 165cm, váha 76kg HK – konsistence - snížena, omezena hybnost v ramenním kl. vlevo- do horizontály dále omezena, omezeny rotace zevní a vnitřní, hypotrofie sv. LHK paže, svalová síla – snížena vlevo DK - trofika snížena LDK, jizvy klidné, LDK flexe kyčelních kl. do 80st, abdukce do 30st, rr. L2/S2 sym. nevýbavné, pulzace na periferii bilat. +, otoky měkký bilat. - periferie DK, obvody: o 1cm širší kotník a koleno vlevo, lýtko širší 1,5cm, nad kolenem o 5cm širší, Kaposi- Stemmerovo znamení negat. Stoj a chůze o 2FH, o širší bázi s odlehčením LDK

Laboratoř Glycidový metabolismus: GLU.: 4,7 Mineraly, renální soubor, albumin a celková bílkovina, jaterní testy, FW, CRP, D-dimery - vše v normě EKG v mezích normy, tlakově stabilní Hormony štítné žlázy v normě přeléčen uroinfekt krevní obraz- lehce anemie, Hgb 116

Vyšetření UZ hlubokého žilního systému DK: 26.07.2017 Vlevo bez přesvědčivých známek hluboké žilní trombosy v rozsahu VFC do VP. Starší trombosa VFS a VP vpravo s kolaterálním oběhem. RADIONUKLIDOVÁ FLEBOGRAFIE: DK PRAVÁ/LEVÁ 28.07.2017 PDK: Obvykle zobrazena v.iliaca, v. femoralis dx. patrná, ale lehce oslabená oproti levé straně - v.s. změny staršího data, v.poplitea patrná. Oblast bérce je méně přehledná, hluboké žíly bez jasného stop v náplni či výrazných kolaterál. Zobrazena v.saphena magna v celém průběhu. LDK: Obvykle zobrazena v.iliaca, v. femoralis a v.poplitea, na stehně bez jasných kolaterál. Oblast bérce je méně přehledná, hluboké žíly jsou bez jasného stop v náplni či výrazných kolaterál. PERFUZNÍ SCINTIGRAFIE PLIC - SPECT 28.7.2017 Drobný solitární subsegmentární defekt perfuze v horním laloku pravé plíce - embolizace možná, i staršího data - změny nízké významnosti. RTG kontrola L kyčle 1.8.2017: TEP, postavení obou komponent je dobré, bez reakce v okolí kovu. Kalcifikace při mediálním okraji krčku 13 mm.

Flebografie

RADIONUKLIDOVÁ LYMFOGRAFIE: PDK/LDK, 8.8.2017 Z Á V Ě R : Obě DK se známkami mírné lymfatické insuficience (zobrazení hlubokých lymfat. cév, vmezeřené uzliny), bez známek výrazného městnání lymfy v podkoží: Pravá DK - obvyklý průběh hlavního lymfatického kmene (povrchového), navíc je patrná i hluboká lymfatická céva na laterální straně bérce a stehna s vmezeřenou popliteální uzlinou - známky lymfatické insuficience. Transportní kapacita lymfatického systému je v klidu lehce snížená, s normalizací po zátěži chůzí. Kožní kolaterály nezobrazeny, tříselné i parailické uzliny v normálním počtu, symetrické. Levá DK - zmnožené lymfatické cévy na bérci, po zátěži naznačena i hluboká lymfat. céva laterálně na stehně. Kožní kolaterály nezobrazeny, tříselné i parailické uzliny v normálním počtu. Transportní kapacita lymfatického systému v klidu i po zátěži dobrá.

Lymfografie

Rehabilitace a léčba Medikace: vysazen ca blokátor: Lusopress 20 1-0-0, místo toho Furon 40mg ½-0-0, Gabapentin ex, Aescin 3x2, léčba Warfarinem dle hodnot INR, Detralex 2x1 Rehabilitace: cíleně po TEP kyčelního kl. vlevo, LTV na přístrojích, vodoléčba, chůze o 2 FH manuální lymfodrenáže obou DKK + krk zepředu + břicho + bedra, bandážování, polohování DKK, zpočátku ob den, přístrojová lymfodrenáž DK denně - 3 týdny, dále 2x týdně edukace: péče o otoky, cvičení na doma, bandážování Vyřešení psychické zátěže, Neurol ex

Výsledky a závěry snížení bolesti obou DKK zmírnění otoků otoky DK snížen na periferii DK, obvody symetrické v oblasti kotníku a kolene, otok nad kolenem o 2cm širší vlevo, snížena hmotnost cca o 5kg pokračuje v bandážování, cvičení a manuálních lymfodrenážích 2x týdně zlepšila se hybnost L kyčelního kloubu do flexe 0-90 st., abdukce 0-40 st., zlepšil se stereotyp chůze o 2 FB, nyní již plně zatěžuje obě DK.

Závěrem mírná lymfatická insuficience DK bilat. stp. flebotromboze DK: v. femoralis dx. mírná anemie medikace ca blokátor anam. 18 let po HYE a AE pro ca stp. TEP kyčelních kl. bilat. 2016, 2017

Děkuji za pozornost