Etická dilemata ošetřovatelské péče v sociálních službách Sestra Leona Martinková

Něco málo z mé zkušenosti Nejsem zdravotnice, ale sociální pracovnice (a ředitelka charitního domova pro seniory). Zkušenost „přirozené“ péče o umírající spolusestry z 90. let – bez sond, infuzí atd. Tišila se bolest (např. i aplikace opiátů), ale když už pacient nebyl schopen jíst a pít, tak většinou po pár dnech zemřel. Všichni byli na smrt připraveni. V posledních dnech života byly spolusestry intenzivně duchovně doprovázeny svou komunitou.

Současná péče o umírající Dnešní medicína zastává pravidlo, že by nikdo neměl umírat v bolestech, hladem a žízní. Proto se hydratuje infuzemi, když už nelze pořádně napíchnout žílu, tak pod kůži. Zavádí se sondy, používají se nutridrinky a různé speciální výživy… Pro mě je to ale protichůdný paradox – když už v organismu ustává látková výměna a dochází k metabolického rozvratu, tak často tímto „vyživovacím“ přístupem jen prodlužujeme vlastní umírání. Místo dnů to trvá týdny a měsíce. Okolí umírajícího už nemá sílu jej intenzivně doprovázet.

Kdo o správné péči rozhoduje? Ideálně pacient - ale u umírajících seniorů je spíše vzácností, že je někdo duševně zcela orientovaný až do posledního výdechu. Opatrovník, rodina – dnes už často nemají zkušenost s doprovázením umírajících, očekávají radu a pomoc od nás, nebo požadují i věci, které jsou nereálné (někdy i v neprospěch pacienta). Lékař – v soc. službách nemá častý kontakt s pacientem, někdy sám nechce prodlužovat umírání, někdy se bojí rodiny.

Kde má (smí) člověk zemřít? Při výzkumech většina lidí odpovídá, že by chtěli zemřít doma, ale v praxi většina umírá v nemocnici. Také klienti našich zařízení si v naprosté většině přejí zemřít u nás. V nemocnici většinou péči o umírající „neumí“. Posláním domovů pro seniory je zajistit důstojné dožití. V realitě to ale není vůbec jednoduché – zdrav. pojišťovny nechtějí hradit zdravotní péči, sestra na noční službě z větší části není hrazená vůbec. Také přístup nemocnic nebo lékařů záchranné služby není moc vstřícný (např. tu samou naši pacientku, kterou propustili z nemocnice s tím, že pro velmi vysoký věk už s ní nebudou nic dělat, poslat lékař záchranky na pitvu bez toho, že by šlo o náhlé úmrtí nebo podezření z pochybení).

Zdravotnický personál v domově Lékař – většinou má spoustu pacientů a na soc. službu nemá moc času, naši klienti mu jen zvyšují náklady na pojišťovnu a lékař je za tuto službu vlastně trestán, komplikovaná dokumentace (včetně zpráv kvůli opatrovnickým soudům a příspěvkům na péči), klienty nevidí pravidelně, ale jen při zhoršeném stavu. Zdravotní sestra – dnes nic bez lékaře nemůže rozhodovat, ale v praxi je to ona, kdo vidí pacienta denně a musí identifikovat zhoršení stavu a potřebu léčbu (ale zároveň rozlišit, kdy se jedná o banální problém a nevolat lékaře zbytečně), do zařízení je potřeba zkušené sestry, které ale nejsou fin. ohodnocené, velká administrativní zátěž, bez sester na noční se těžko zajišťuje dožití v domově.

Spolupráce s rodinou Snažíme se o všech změnách zdravotního stavu vždy informovat kontaktní osobu (o závažných věcech i u klientů svéprávných a duševně čilých). Informuje náš personál, není reálné, aby naše lékařka obvolávala po každé vizitě příbuzné a poskytovala informace. Hodně vysvětlujeme, často také opravdu intenzivně doprovázíme při umírání osoby blízké pacientovi a to i po jeho úmrtí. Problém nastává většinou tehdy, když rodina není srovnaná s nemocí či blížící se smrtí svého blízkého. Potřeba hledat viníka. Někdy je s rodinou skoro více práce než pacientem .

Má dilemata v péči v domově Kolik a jakou péči? Osobně se domnívám, že část péče je jen prodlužování umírání. Jaká je správná role zdravotních sester? Mladší sestry jsou z mého pohledu někdy pasivní a odkládají řešení zdrav. problémů pacienta až na návštěvu lékaře. Jak zajistit kvalitní péči o pacienty, když vše je systémově proti tomu? Rušení paliativní center, nemožnost hradit sestry na noční, znevýhodnění lékařů, kteří se našim pacientům věnují atd. Jak pečovat o pacienty, u kterých rodina požaduje intervence, které jsou v neprospěch pacienta?

Pacienti s demencí Lidé s demencí nejsou jen v domovech se zvláštním režimem (u nás loňském roce mělo některých druh demence téměř třetina klientů). Největší problém představují pacienti v raných stádiích, kteří jsou ještě svéprávní, ale spolupráce je s nimi obtížná. Konkrétní kazuistika – paní chce do našeho zařízení, po převozu zmatená, nespolupracuje atd. Jak přistupovat k těmto pacientům? Tlumit, netlumit, poslat do psych. nemocnice, nebrat žádného takového??? Co ti, kteří jsou našimi klienty, ale demence přijde až později? Fenomén neustále volajících pacientům.

Co můžeme udělat pro zlepšení péče? Zajistit tým spolupracujících odborníků, kteří budou naše zdravotní sestry, vrchní sestry i lékaře školit a doprovázet. Organizovat kazuistické semináře. Na všech úrovních aktivně prosazovat důstojné dožití v sociálních službách (mimo jiné pro pojišťovny je to neskonale levnější), ale také paliativní péči obecně! Sestavit nějakého průvodce (příručku) pro rodiny našich umírajících pacientů. Pokud je to možné, tak doopatrovat své blízké doma. „A dobře Ti bude na zemi.“

Sirachovec 3, 12 - 16 „Synu, ujmi se svého otce, když zestárne, a netrap ho, dokud je živ. Slábne-li mu rozum, ber na něj ohled a nepohrdej jím, když ty jsi v plné síle. Nezapomene se ti, žes zněl soucit s otcem, započítá se ti jako náhrada za tvé hříchy. Vzpomene se na to, až budeš v tísni, rozpustí to tvé hříchy jako horko jinovatku. Kdo opouští otce, jako by se rouhal Bohu, kdo hněvá svou matku, bude proklet od Hospodina.“