Poranění sleziny Pánek J. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA Valtické kurzy 2014

Traumata sleziny M:Ž = 3:2, 15-35 let nejvíce vaskularizovaný orgán (350 l krve/den) penetrující chirurgické řešení tupá nejčastěji poraněný orgán při tupém poranění břicha (25%) ve 30% poranění i dalších vnitřních orgánů u 44% fraktura žebra (u 20% zlomenin levých dolních žeber)

Traumata sleziny zobrazovací metody potvrzují či vylučují trauma sleziny UZ (FAST SONO), negativní UZ nemusí znamenat neporaněnou slezinu CEUS (při monotraumatech, sledování pac.) CT MR trauma tým při potvrzeném poranění vyhodnocuje optimální léčbu – konzervativní vs. operační vs. endovaskulární

Triage pacientů s tupým poraněním sleziny hemodynamický stav věk přidružená zranění stupeň a charakter poranění sleziny v CT obraze „There were ten (91 percent) failures among the 11 patients 55 years of age or older compared to 12 (34 percent) failures among younger adults despite similar mean computed tomography splenic injury grading and Injury Severity Scores (p < 0.01). Complications were significantly more prevalent in older patients than in younger patients who failed observation (p < 0.01)“ NONOPERATIVE MANAGEMENT OF BLUNT SPLENIC INJURY IN ADULTS - AGE OVER 55 YEARS AS A POWERFUL INDICATOR FOR FAILURE Journal of the American College of Surgeons [1996, 183(2):133-139]

Terapeutické postupy neoperační postup a embolizační techniky (nonoperative management – NOM) endovaskulární léčba indikovaná: u hemodynamicky stabilních nebo infusemi stabilizovaných pacientů u aktivního krvácení, A-V píštěle, pseudoaneuryzmatu různé techniky od neselektivních po superselektivní embolizaci operace – v dnešní době dominuje totální splenektomie, od záchovných zákroků se postupně upouští

CT protokoly u traumatických pacientů existuje více možností nastavení protokolů, většinou se jedná o protokol v rámci polytraumatizovaných pacientů (celotělový) není jednoznačný konsensus možnosti: split bolus technika pouze portovenosní, resp. parenchymová fáze arteriální i portovenosní fáze

Jak popisovat? přítomnost hematomu, lacerace, jejich velikost a umístění ve slezině rozsah subkapsulárního hematomu přítomnost leaku k. l., A-V fistuly, pseudoaneuryzmatu haemoperitoneum – množství a rozložení v závěru bychom měli poranění oskórovat

Skórovací systémy Buntain et al., Mirvis, Federle, Gavant, AAST souvislost kapsuly, velikost hematomu, hloubka lacerací, cévní postižení, rozsah devaskularizace řada studií prokázala, že samostatné užití skórovacích systémů nestačí k rozhodnutí zda operovat či nikoliv Frequency of immediate operation correlated with American Association for the Surgery of Trauma (AAST) grades of splenic injury: I (23.9%), II (22.4%), III (38.1%), IV (73.7%), and V (94.9%) (p < 0.05). Blunt Splenic Injury in Adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: August 2000 - Volume 49 - Issue 2 - pp 177-189

AAST (americká asociace pro traumatickou chirurgii 1987, 1994) Grade I subkapsulární hematom menší než 10 % povrchu lacerace do hloubky 1 cm Grade II subkapsulární hematom 10-50% povrchu intraparenchymatózní hematom menší než 5 cm lacerace do hloubky 1-3 cm Grade III subkapsulární hematom větší než 50 % povrchu, nebo expandující a prasklý subkapsulární nebo parenchymový hematom intraparenchymatózní hematom vetší než 5 cm lacerace větší než 3 cm Grade IV lacerace zahrnující segmentální nebo hilové cévy s devaskularizací více než 25 % Grade V rozdrcení sleziny

Další skórovací systémy Grade I subkapsulární hematom užší než 1 cm lacerace do hloubky 1 cm Intraparenchymatózní hematom menší než 1 cm Grade II subkapsulární hematom šířky 1-3 cm intraparenchymatózní hematom vel. 1-3 cm lacerace do hloubky 1-3 cm Grade III roztržení kapsuly subkapsulární hematom větší než 3 cm intraparenchymatózní hematom vetší než 3 cm lacerace větší než 3 cm Grade IVa aktivní intraparenchymové nebo subkapsulární krvácení vaskulární poranění (A-V zkrat či pseudoaneuryzma) rozdrcení sleziny Grade IVb aktivní intraperitoneální krvácení Grade I subkapsulární hematom menší než 10 % povrchu lacerace do hloubky 1 cm Grade II subkapsulární hematom 10-50% povrchu intraparenchymatózní hematom menší než 5 cm lacerace do hloubky 1-3 cm Grade III subkapsulární hematom větší než 50 % povrchu, nebo expandující a prasklý subkapsulární nebo parenchymový hematom intraparenchymatózní hematom vetší než 5 cm lacerace větší než 3 cm Grade IV lacerace zahrnující segmentální nebo hilové cévy s devaskularizací více než 25 % Grade V rozdrcení sleziny CONCLUSION. The proposed CT grading system is better than the AAST system for predicting which patients with blunt splenic trauma need arteriography or splenic intervention. Optimization of Selection for Nonoperative Management of Blunt Splenic Injury: Comparison of MDCT Grading Systems American Journal of Roentgenology. December 2007, Volume 189, Number 6

Kazuistiky

Grade I - jemný subkapsulární hematom Konzervativní postup Grade II – konzervativní postup Grade I - jemný subkapsulární hematom Konzervativní postup

Grade II - lacerace 2 cm Konzervativní postup Grade II – konzervativní postup Grade II - lacerace 2 cm Konzervativní postup

Grade II - lacerace do 2,5 cm Ruptura bránice vlevo Grade II – konzervativní postup Grade II - lacerace do 2,5 cm Ruptura bránice vlevo Operační postup - splenektomie

Grade II-III - lacerace kolem 3 cm Operační postup (vč. splenektomie) Grade II – konzervativní postup Grade II-III - lacerace kolem 3 cm Operační postup (vč. splenektomie) Vícečetná těžká poranění

Grade IV - rozsáhlá devaskularizace Operační postup

Závěr CT je přesná metoda k identifikaci a kvantifikaci prvotního slezinného postižení, stejně jako ke sledování progrese či regrese stavu u hemodynamicky stabilních pacientů CT skórovací systémy nejsou samostatně vhodné ke stanovení terapeutického postupu – nutná je spolupráce radiolog-traumatolog/chirurg Stále probíhá diskuze o nejvhodnějších CT protokolech

Děkuji za pozornost