Lokální anestetika 2016

Lokální anestetika Reverzibilní tlumení až blokáda vedení vzruchu senzitivními neurony vyvolávají ztrátu bolesti x nedochází ke ztrátě kontroly svalových pohybů Přímá interakce s napěťově řízenými Na+ kanály nervových buněk a jejich axonů omezený anestetický efekt v porovnání s celkovými anestetiky ukončení působení absorpcí do systémové cirkulace (podmiňuje též systémové nežádoucí účinky – CNS a KVS) Ideální LA – není – vývoj neustále pokračuje Rychlý nástup účinku Prodloužené trvání Minimální iritace a NÚ Bez toxicity k CNS a KVS

Do It Yourself Surgery - hardcore Evan O‘Neil Kane 1919 – amputace prstu Leonid Ivanovič Rogozov 1921 – apendektomie (věk 60 let) 1961 – apendektomie (27 let) 1932 – operace tříselné kýly (70 let) - polární základna na Antarktidě - krize Demonstrace možnosti použití LA (prokain) místo celkové anestézie (etheru)

Kokain – počátek moderních LA prvním používaným LA (3000 p.n.l. Aztékové trepanace lebky) Alkaloid z listů keře Erytroxylon coca Kolem 1860 izolován lékárníkem F. Niemannem 1879 – Vassilij von Anrep – farmakolog – znecitlivění kůže a také léčba melancholie… zaveden do očního lékařství 1884 Karl Koller „objevitel“ a propagátor Používán dříve jako celkové tonikum… a všelék i proti trudomyslnosti Výhodnou je vasokonstrikční působení na cévy! ex pro toxikománii (1961), v USA mimo zákon 1922

Lokální anestetika dělení dle chemické struktury Esterová prokain, chlorprokain, tetrakain, benzokain Amidová Trimekain (mesocain), lidokain, mepivakain, levobupivakain, atd. Jiná struktura (minimálně používané) diklonin (ketony), pramoxin aromatické jádro - intermediární řetězec –řetězec s terciární aminoskupinou esterová nebo amidová vazba (esterová vazba snáze metabolicky hydrolyzuje  ↓ účinek)

Lokální anestetika fyzikálně-chemické vlastnosti Slabé báze (ionizovatelný dusík na postranním řetězci) pKa 8-9  používají soli (HCl) – dobrá rozpustnost ve vodě účinek závislý na pH alkalické pH ↓ podíl ionizované formy  účinek se zvyšuje acidické pH (místo zánětu!!!) ↑ podíl ionizované formy  účinek se snižuje (špatná prostupnost LA do neuronu) BENZOKAIN nemá ionizovatelnou skupinu  nerozpustný ve vodě (pouze povrchová anestézie)

Lokální anestetika mechanismus účinku Přímá interakce s napěťově řízenými Na+ kanály znemožnění průchodu Na+ kanálem zvyšuje se práh excitability  ↓ rychlost vzestupu akčního potenciálu  klesá až zaniká vedení vzruchu Účinkují různou měrou i na jiné iontové kanály (vedlejší význam) pro penetraci do neuronu nutná neionizovaná forma LA hydrofilní způsob působení LA (z vnitřní strany membrány) hydrofóbní způsob působení LA (prostup přímo membránou)

3 funkční stavy (konformace) Na+ kanálů největší afinita LA k Na+ kanálům v otevřeném stavu při průběhu AP prochází Na+ kanál stavy: uzavřený -> otevřený -> inaktivovaný blokáda alespoň 80 % Na+ kanálů pro nástup účinku Vliv „use dependence“ - čím vyšší frekvence AP  tím větší je blokáda

průnik v neionizované (lipofilní) formě na vnitřní membráně opět ionizují  váže na recepční místo na vnitřní straně kanálu aktivní stav kanálu = blokáda vstupu Na+ do nitra buňky  zpomalení refrakterní fáze inaktivní kanál = disociace z vazebných míst  přechod kanálu do klidového stavu v neionizované formě (v membráně) proniká k receptoru – blokáda i neotevřeného kanálu

Vliv nervu na účinek LA Nervy - čím menší průměr a méně myelizované, tím citlivější průměr – tenčí – rychlejší difuze myelinizace – myelinizovaná vlákna blokována rychleji (min. 3 Ranv.zář.) -> první tenká nemyelinizovaná vlákna C > autonomní pregangliová slabě myelinizovaná vl. B > tenká silně myelinizovaná Aδ >>> tlak, motorika… aktivita nervu – vyšší aktivita při přenosu vzruchu z poškozené oblasti vede k vyšší citlivosti LA – use dependence anatomická lokalizace – nejdříve periferie nervu – senzorická složka, pak centrum – motorické neurony Tachyfylaxe při opakovaném podání LA (epidurál) = lokální extracelulární acidóza? vyčerpání pufrační kapacity daného systému

Lokální anestetika farmakokinetika Absorpce a distribuce do systémové cirkulace význam pro odeznění účinku význam pro vznik celkových toxických účinku (CNS, KVS) Absorpce čím větší prokrvení a vyšší koncentrace lokálního anestetika  tím rychlejší absorpce (odplavení) a vyšší plazmatické css LA zpomalení absorpce – vazokonstrikční přísady dobrá lipofilita -> absorpce (např. lidokain, trimekain)  užití v povrchové anestézii Nebezpečí NÚ na jiné orgány rychle dosažené vysoké plazmatické koncentrace rychlost absorpce do krevního řečiště >> rychlost biontransformace LA esterová LA mají kratší T1/2 x větší výskyt alergických reakcí

Lokální anestetika farmakokinetika Esterová lokální anestetika Minimální vazba na plazmatické bílkoviny esterová vazba rychle hydrolyzována plazmatickými v játrech  metabolity nemají lokálně anestetický účinek  krátký t1/2 prokain hydrolyzován na PABA (potřebná k syntéze kys. listové mikroorg.)  interakce s antibakteriálním účinkem sulfonamidů Amidová lokální anestetika silná vázba na plazmatické bílkoviny POZOR: traumata, infarkt myokardu, aj.  systémová toxicity metabolizují N-deacetylací v játrech POZOR: snížená funkce jater: snížený průtok játry při srdeční insuficienci, při léčbě b-sympatomimetiky  biotransformace snížena metabolity často aktivní  delší účinek

Lokální anestetika účinky na další vzrušivé tkáně CNS a KVS nejdůležitější Viz dále Hladké svalstvo po i.v. podání: mírný spasmolytický účinek Přímý účinek na hladkou svalovinu Nervosvalová ploténka ↓ depolarizace a kontrakce kosterního svalstva

Lokální anestetika účinky na další vzrušivé tkáně CNS při ↓ koncentraci – dráždivé působení na CNS při ↑↑ koncentrace – ochrnutí funkce CNS (nežádoucí) resorpce z místa aplikace do systémové cirkulace CNS toxicita! nejnebezpečnější Manifestuje se jako stimulace CNS a/nebo deprese CNS až kóma mírné centrální nervové příznaky - kovové pachutě, hučení v uších, závratě, nevolnost, zvracení, neklid, pocit úzkosti, zrychlené dýchání -> ospalost, zmatenost, třes, svalové záškuby -> -> těžké příznaky - tonické křeče, bezvědomí a paralýza dechového centra Terapie: diazepam i.v., oxygenoterapie, až nutnost řízené ventilace

Lokální anestetika účinky na další vzrušivé tkáně KVS myokardiální deprese - ↓ kontraktilita v důsledku ↓ Na+ vstupu a následnému ↓ intracelulárních Ca2+ zásob (opačně než srdeční glykosidy) „chinidin-like efekt“ - při ↓↓ koncentracích než jsou používané k anestézii -> zpomalení vedení vzruchu (hl. v převodním systému) ↓ aktivita abnormálních pacemakerů a excitabilita myokardu – viz antiarytmika! kokain – VÝJIMKA: nepřímé sympatomimetikum → ↑ sympatické aktivity s vazokonstrikcí, hypertenzí, tachykardií ovlivnění cév  hypotenze přímý účinek na hladkou svalovinu cév, nepřímo přes pokles tonu sympatiku Kardiovaskulární toxicita nejvýraznější bupivakain (u něj i vliv na mitochondrie kardiomyocytů) bradykardie s periferní vazodilatací, pokles krevního tlaku až KVS kolaps, popř. exitus těžko zvladatelné: kardiopulmonální podpora s korekcí acidózy, podpora krevního oběhu – noradrenalin, opatrně adrenalin, případně atropin… průchod placentou  bradykardie a kardiorespirační tíseň plodu

Lokální anestetika nežádoucí účinky Methemoglobinémie při podání vysokých dávek prilokainu nahromadění metabolity (o-toluidin)  oxiduje hemoglobin na metHb POZOR: u kardiaků a pacientů s dechovou insuficiencí, starých lidí, dětí, gravidních žen (ne pro „bezbolestný porod“) řešení: redukce methylenovou modří (methylthioninii chloridum), ventilace kyslíkem Alergická reakce esterová lokální anestetika (zodpovědné jejich metabolity – deriváty PABA, tj. kyseliny p-aminobenzoové- působící jako hapteny) – časté, zkřížené !!! amidová lokální anestetika – vzácně , nebývají zkřížené exantémy, edémy, až astmatický záchvat, prudký anafylaktický šok terapie: adrenalin (lék volby u anafylaktického šoku), kyslík, β2-mimetika, glukokortikoidy

Lokální anestetika + vasokonstrikční přísady Důvody přidání vasokonstrikční přísady zvýšené prokrvení v místě aplikace – musela by se podat ↑↑ dávka LA vasodilatace působením LA na vegetativní vlákna  riziko zvýšené resorpce LA snížení koncentrace LA  ↓ riziko systémových toxických účinků prodloužení a zvýšení lokálně-anestetického účinku v místě aplikace snížení intenzity krvácení v místě chirurgického či stomatologického výkonu adrenalin, (noradrenalin, fenylpresin – nejsou v ČR reg.) NÚ tachykardie, palpitace, vzestup TK, popř. arytmie ischemické poškození tkáně, vzácně nekróza tkání v anestezované oblasti Nepodávat u: subarachnoideální anestézie ( prodloužení účinku) Akrální části - “ring-block” končetin apod. (např. prstů nebo i jazyka) -> dochází k prodloužené ischemii a gangréně

Lokální anestetika Faktory ovlivňující účinek (NÚ) pH tkáně x pKa léčiva x liposolubilita Koncentrace léčiva Absorpce do krve/perfuze oblasti Čas potřebný pro difuzi k aktivnímu místu Morfologie tkáně/nervu

Lokální anestetika způsoby podaní povrchová infiltrační svodná subarachnoidální epidurální

Povrchová anestézie Pro cévkování, zavádění sond…, bolestivé vpichy… proti bolestem v krku, při prořezávání zubů (stahuje se z trhu) dásně, bronchiální strom, rohovka, močový trakt, rektum… Rychle účinná na sliznice, aplikace na kůži se zpožděním přestupu do nižších vrstev kůže k nervovým zakončením -> předpoklad dobré penetrace riziko systémové toxicity pokud jsou použity vysoké koncentrace nebo na rozsáhlé plochy/poraněnou sliznici (pozor OTC léky!) lidokain, mesokain (trimekain), cinchokain, benzokain, nevhodný např. prokain

Infiltrační anestézie přímé parenterální podání do místa zákroku užití u drobných chirurgických zákroků většina LA (lidokain, artikain, mepivakain, bupivakain…) vhodná jen u malých oblastí - jinak vážné riziko systémové toxicity většinou s vazokonstrikční přísadou (adrenalin – nejč. 1:100-200 tis)

Regionální (svodná) anestézie do blízkosti nervového kmenu (např. Brachial plexus, mezižeberní a zubní nervy) užití v chirurgii, zubním lékařství a analgézii většina LA potřeba menší dávky LA než při infiltrační anestézii důležitá je přesnost injekce nástup anestézie může být pomalý trvání anestézie lze prodloužit přidáním vazokonstrikční přísady

Subarachnoideální (svodná) anestézie aplikace subarachnoidálně v meziobratlovém prostoru nejč. L3/L4 (lze i od L2 po L5) blok míšních kořenů a míchy – ztráta pohyblivosti při chirurgických zákrocích břicha (císařský řez), pánve nebo nohy tam kde není možné použít celkovou anestézii převážně levo-/bupivakain, prilokain, lidokain, artikain nelze přidat vasokonstrikční přísadu lze přidat opiáty („intratekální“ opíáty) hlavní rizika: bradykardie, hypotenze, útlum dýchání prevencí je minimalizace kraniálního rozptylu! běžným NÚ: pooperační retence moče, hypotenze - „postspinální“ bolest hlavy (změna objemu mozkomíšního moku!) polohování pacienta určuje rozsah znecitlivění – přidáním Glc izobarická anestezie– přibližně stejná hustota -> setrvává v místě aplikace, rozšiřuje se pouze difúzí, rozsah anestezie se nemění změnou polohy hyperbarická – vyšší hustota -> „depo“ anestetika se pohybuje podle gravitace - polohování hypobarická (min. používaná) – pohybuje se proti gravitaci

epidurální (svodná) anestézie aplikace do epidurálního prostoru: lumbální (nejč.mezi L3-L4) – např. při porodu thorakální nebo cervikální (minimálně používaná) blokuje míšní kořeny – zachovaná hybnost užití jako spinální anestézie i pro bezbolestný porod, analgézie je možné opakované podání LA přes zavedený katetr Lze použít vasokonstrikční přísadu lze přidat opiáty – kombinovaná epidurální anestézie (analgézie) převážně levo-/bupivakain, lidokain, ropivakain NÚ podobné jako u spinální anestézie, ale méně pravděpodobné (long. Rozptyl LA je redukován) běžná je pooperační retence moče, hypotenze!

Lokální anestetika další indikace kořenové obstřiky páteře (periradikulární terapie -PRT) pod CT kontrolou dlouhodobě působící LA + steroid Prevence a terapie některých arytmií lidokain, trimekain Višněvského blokáda blok vegetativních nervů – „vagosympatický blok“ Bierova blokáda intravenózní regionální anestézie dle Biera Intraartikulární anestézie Analgezie peri/post-operační Epidurálně levo-/bupivakin postherpetické neuralgie lidokainové náplasti (Versatis) Kapsaicinové náplasti (Quetenza) aplikace každých 90 dní, periferní neuropatické bolesti

Lokální anestetika rozdělení dle trvání účinku Krátce působící (< 60 min) prokain Středně dlouho působící (60 - 120 min) lidokain, mepivakain, prilokain, trimekain, artikain, trimekain… Dlouho působící (> 120 min) bupivakain, levobupivakain , tetrakain, etidokain, ropivakain referenční látkou je prokain (účinnost=1)

Esterová LA Stav IV/Q 2016: Prokain hydrochlorid – injection procainii chloratii0,2% a 0,5% - také pro nitrožilní analgézii u ak. Pankreatitidy. Sporné . Nízká systémová toxicita díky okamžité inaktivaci esterázami v plazmě Tetrakain hydrochlorid – při svodné regionální anestézii ve vysokých dávkách velká toxicita – omezení max. pro spinálku x v ČR pouze jako pastilky proti bolesti v krku nebo v náplastech pro diagnostiku alergické dermatitidy vysvětlivky: klinické využití k anestesii P = povrchové, I = infiltrační, Sv – svodné, Bl-blokády velkých nervů, E = epidurální, S = subarachnoidální

Amidová LA Stav IV/Q 2016: Artikain hydrochlorid – septanest s adrenalinem 1:100 000 (40mg ku 5 ug) a 1:200 000. užití pro místní a regionální anestezii ve stomatologii - supracain 4% - 2x silnější obdoba septanestu 1:200 000 - ubistesin – viz septanest s adr 1:100000 - ubistesin forte – viz septanest 1:200000 Lidokain baze – povrchová anestézie ve spreji, gelu… (cévkování, zavádění instrumen…) a pastilky  - EMLA gel, forticain drm spr… - proctoglyvenol – čípky proti hemeroidům - Versatis 5% - pro léčbu neuropatiké bolesti po HBV… - pastliky strepsils plus… Lidocain hydrochlorid - calgel – dent.gel – s cetylpiridinem na prořezávání zoubků - dobexil H sup – hemeroidy - lidocain 2% inj. - také jako antiarytmikum. Pak všechny typy anestezie - mydrane inj. – kombinace lidokainu a tropikamidu při operaci šedého zákalu k vyvolání mydriázy a nitrooční anestézie Mezokain – trimekain hydrochlorid - injectio trimecainii chloratii 0,5% a 1% - místní, povrchová a svodná anestézie. Také jako antiarytmikum - mesocain urt gel – cévkování - mesocain 1%– inj. – všechny typy anestezie vysvětlivky: klinické využití k anestesii P = povrchové, I = infiltrační, Sv – svodné, Bl-blokády velkých nervů, E = epidurální, S = subarachnoidální

Stav IV/Q 2016: Mepivakain hydrochlorid - Mepivastesin - stomatologie Bupivakain hydrochlorid - Bupivacain accord 2,5 mg/ml a 5 mg/ml- infiltrační, svodná, epidurál, spinální (ne samostatně, až po úpravě osm.), porody (nižší koncentrace), nitrokloubní - Marcaine 0,5% - stejné jako výše - Marcaine spinal 0,5% a Marcaine spinal Heavy – spinální an. Levobupivakain hydrochlorid - Chirocaine 5 mg/ml a 7,5 mg/ml - infiltrační, svodná, epidurál, intratekální an., porody (nižší koncentrace), spinální (ne samostatně, až po úpravě osm.), nitrokloubní - Levobupivacain Kabi 5 a 7,5 mg/ml - stejné jako výše Ropivakain – není reg. v ČR Prilokain - EMLA krém a Forticain drm spr– spolu s lidokainem - Takiprin 20 mg/ml – krátkodobý spinal Etidokain není v ČR registrován. Byly u něj zaznamenány také případy úmrtí na KVS jako u bupivakainu! vysvětlivky: klinické využití k anestesii P = povrchové, I = infiltrační, Sv – svodné, Bl-blokády velkých nervů, E = epidurální, S = subarachnoidální ++) nepoužívat subarachnoidálně +++) nepoužívat v porodnictví (riziko methemoglobinemie).

Celková anestetika 2016

Celková anestézie reversibilní stav spojený se ztrátou vědomí útlum somatických a vegetativních reakcí na chirurgický podnět Cílem celkové anestezie je zabezpečit vhodné operační podmínky vyřadit vědomí pacienta (negativní emoce, stres…) myorelaxace vegetativní stabilizace analgezie! účinky nejsou stejné u všech látek!

Celková anestézie První farmakologicky navozená anestezie byla provedena Williamem Mortonem v Bostnu roku 1846 diethyl-ether Moderní anestezie se datuje od roku 1930 - thiopental i.v.

Premedikace - cíle zvýšit analgetický, antiemetický a protizánětlivý účinek po výkonu atropin, antipsychotika… zabránit kyselé aspiraci obsahu lačného žaludku ↑tonu svěrače kardie ↓ objemu rezidua v žaludku a udžením pH šťávy nad 2,5 –inhibitory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol) snížit potřebné dávky indukčních anestetika navodit amnézii- u dětí, neurotických jedinců např. benzodiazepiny

Premedikace - cíle snížit úzkost a stres anxiolytika antipsychotika nízké dávky α2 agonistů – dexmedetomidin selektivně β blokátory zajistit analgezii - již před prvními bolestivými podněty opioidní analgetika NSAID epidurál… zabrání nevhodným reflexům především vagového původu atropin

Mechanismus účinku nejasný- dochází k poklesu aktivity neuronů a zvýšení prahu dráždivosti CNS. Podle použitého anestetika: Hyperpolarizace membrán neuronů -> inhibice jejich fce benzodiazepiny a barbituráty Zkrácení trvání nebo znemožnění otevření kationtových kanálů přímo: vazba anestetika na proteinový kanál nepřímo: rozpuštěním anestetika ve fosfolipidové dvojvrstvě - zvýšení fluidity membrán tuto hypotézu podporuje přímá závislost mezi liposolubilitou anestetika a sílou narkotického účinku.

Intenzita účinku anestetik Je modifikována rovněž rozdílnou senzitivitou specifických neuronů nebo nervových drah Analgezie substantia gelatinosa Excitace útlum drobných inhibičních neuronů paradoxním uvolněním excitačních neurotransmiterů (deprese retikulárního ascendentního aktivačního systému – III.stádium) Myorelaxace inhibicí míšní reflexní aktivity Paralýza neurony respiračního i vazomotorického centra v prodloužené míše jsou vůči působení anestetik relativně necitlivé Ale ve vysokých koncentracích hrozí selhání oběhových i dechových funkcí

Rozdělení celkových anestetik Podle cesty vstupu do organismu inhalační intravenózní mohou být aplikována i jinou cestou – nitrosvalově, nazálně, bronchiálně, bukálně nebo rektálně. Podle charakteru působení na CNS asociační komplexně tlumí CNS, liší se jenom intenzitou disociační v určitých oblastech CNS působí stimulačně disociace funkčního vztahu mezi thalamokortikálním a limbickýcm systémem jediný zástupce: ketamin

Nitrožilní anestetika Inhalační anestetika CELKOVÁ ANESTETIKA Nitrožilní anestetika Inhalační anestetika Premedikace a léčiva užívaná v průběhu anestezie Barbituráty Anestetické plyny Thiopental Methohexital Thiamylal Oxid dusný Xenon Benzodiazepiny Barbituráty Neuroleptika Antihistaminika Parasympatolytika Periferní myorelaxancia a2-adrenergní agonisté Opioidy Prchavá (kapalná) anestetika Ostatní Propofol Ethomidát Ketamin Halothan Isofluran Enfluran Sevofluran Desfluran

Guedelovy stadia anestezie - odvozeny od etheru, platí pouze pro inhalační anest. působí ve čtyřech stádiích I. analgezie vědomí zachováno, ale tlumeno, amnézie vyřazena pouze psychovegetativní komponenta bolesti bolest ztrácí emoční doprovod, vnímání somatické bolesti zachováno II. excitace (útlum mozkové kůry) počíná ztrátou vědomí víčkový reflex vyřazen tachykardie, vzestup TK, arytmie nepravidelné dýchání - nebezpečí náhlého útlumu dýchacího centra vdechnutím nadměrného množství narkotika dráždění n. vagus - nebezpečí akutní srdeční zástavy, bronchiální hypersekrece zvracení a aspirace zvratků, laryngospasmus svalové záškuby a křeče

Guedelovy stadia anestezie - odvozeny od etheru, platí pouze pro inhalační anest. III. chirurgická narkóza (útlum mozkové kůry a podkoří) prohlubuje se svalová myorelaxace a mizí reflexy dovoluje náročnější chirurgické zákroky, čtyři stupně: automatické břišní a hrudní dýchání, pohyby očních bulbů začíná interkostální paralýza, nastupuje automatické břišní dýchání fixace očních bulbů, dilatace pupil, dostatečná myorelaxace svalů, např. břišní stěny zřetelná interkostální paralýza, ztráta reakce na osvit IV. zástava dechu, vazomotorický kolaps (útlum mozkové kmene)

Inhalační anestetika Rozdíly v účinku – spektru i síly např. oxid dusný nepůsobí dostatečnou myorelaxaci ani v pozdních stádiích Riziko rozvoje maligní hypertermie závažná komplikace event. při současné kombinaci s leptokurarovými látkami tachykardie, dysrytmie, horečka a rigidita kosterních svalů – myopatii -> KVS kolaps, multiorgánové selhání -> smrt polymorfismus ryanodinového receptoru na sarkoplazmatickém retikulu – zvýšené uvolňování Ca2+ kosterním svalem terapie: ochlazení , podpora vitálních fcí, datrolen ?

Snížení nebezpečí narkózy vs. zvýšení účinků narkotik Premedikace -> stačí nižší dávka celkového anest. atropin (excitace), analgetika-anodyna, hypnotika-anxiolytika Úvodní (bazální) narkóza rychle a krátce působící narkotika (i.v. či i.m.) Analgezie (neuroleptanalgezie) lze použít pro úvod do anestézie analgosedace v intenzivní a resuscitační péči (RZP) Svalová myorelaxace pachykurová - deriváty kurare nutnost řízeného dýchání v rychlé zdravotnické pomoci.

Inhalační anestetika Malé liposolubilní molekuly - rychle prostupují HEB, alveolární m. Nástup a intenzita účinku dána rychlostí přívodu koncentrace ve vdechovaném vzduchu rychlost ventilace /srdeční výdej – perfúze MAC - minimální alveolární koncentrace (obdoda DRC křivek) koncentrace resp. procentuální zastoupení anestetika ve vdechovaném plynu (parciální tlak x100/atmosférický tlak), která u 50% resp. nevyvolá reakci na bolestivému stimulu křivka MAC většinou velmi strmá obvykle stačí 1,1x MAC pro vyvolání spolehlivé analgezie u 95 % nemocných alveolární koncentrace potřebná k vyvolání celkové anestézie je nepřímo úměrná rozpustnosti v lipidech

Inhalační anestetika Rozdělovací koeficient krev x plyn – nástup účinku jak rychle ze vzduchu do krve a obráceně čím je jeho hodnota nižší, tím rychleji nastoupí účinek Rozdělovací koeficient olej x plyn intenzita účinku čím vyšší, tím intenzivnější je účinek – více léčiva se „nakumuluje v mozku“ (tj. tuku) Úvod do anestézie může být urychlen počátečním zvýšením koncentrace ve vdechované směsi hyperventilací snížením průtoku v plicích

Rozdělovací koeficient Inhalační anestetika Rozdělovací koeficient MAC (% v/v) Rychlost nástupu krev : plyn olej : plyn éter 12,0 65 1,9 pomalu halothan 2,4 220 0,8 střední N2O 0,5 1,4 100 rychlá enfluran 98 0,7 isofluran 91 1,2 desfluran 0,4 23 6,1 sevofluran 0,6 53 2,1

Inhalační anestetika těkavé kapaliny Ether (dietyleter) a chloroform - obsolentní výborná rozpustnost v tucích, přestup extra/intracelulárně navozuje celkovou anestézii s myorelaxací !!! výbušný !!! NÚ - výrazné II. stadium narkózy nebezpečím zvracení, kolísáním TK, drážděním n.vagu… Chloroform – případy fatálních arytmií vyhrazen pro vedení anestézie v nouzových a mimořádných podmínkách u alkoholiků druhový návyku!

Inhalační anestetika těkavé kapaliny Halotan Nevýbušné, nehořlavé narkotikum Hluboké bezvědomí s rychlým nástupem i odezněním Nedráždí dýchací cesty, působí bronchodilatačně velmi slabé analgetické a myorelaxační účinky riziko maligní hypertermie! pokles TK – zejména snížení MSV+vasodilatace arytmie - senzibilizací myokardu vůči endogenním katecholaminům zvýšení nitrolebního tlaku - vazodilatací mozkových cév hepatotoxicita 1/3 metabolizována játry na hepatotoxický metabolit rizikovým faktorem je hypoxémie - poškození jaterních funkcí často nevýznamné - obvykle provázeno zvýšením hodnot jaterních testů průchod placentou (KI v prvním trimestru gravidity)

Inhalační anestetika těkavé kapaliny Isofluran – porovnání s halotanem Nejčastěji užívaný pouze mírně kardiodepresivní , není proarytmogenní Nedochází k tak výraznému zvýšení nitrolebního tlaku. Není hepatotoxický nevyžaduje metabolickou degradaci v játrech Deprese dýchání - výraznější Snížení TK přímým vazodilatačním účinkem na odporové řečiště, u starších nemocných ischemické obtíže v důsledku steal fenomenu

Inhalační anestetika těkavé kapaliny sevofluran rychlejší nastup a odeznění než isofluran Není arytmogenní, nejnižší kardiodepresivní úč. A senzibilizace myokardu na katecholaminy Desfluran Potřeba vyšší MAC Výrazné dráždění dýchacích cest -> bronchospasmus Minimálně používaný Enfluran starší látka pro prokonvulzivní působení využíván méně

Inhalační anestetika plyny Oxid dusný - N2O (rajský plyn) nehořlavý a nevýbušný plyn Silná analgetické účinky + amnezie pro svůj slabší narkotický účinek je obvykle kombinován s dalšími narkotiky často např. s intravenózními, nebo tvoří v kombinaci s kyslíkem nosné vehikulum pro jiné inhalační anestetikum Slabá myorelaxace - nutno přidat myorelaxans vysoká MAC -k zajištění narkózy s dostatečnou oxygenací krve se podává ve směsi s O2 (85 % N2O + 15 % O2). Maximálně 70% směs, obvykle 50:50 NÚ - barotrauma vysoké koncentrace (nad 50%) vytěsňují dusík z tkání megaloblastická anémie interference s metabolismem vitaminu B12

Inhalační anestetika plyny Xenon vzácný plyn rychlý nástup i odeznění účinku, drahý použití u rizikových kardiovaskulárních pacientů, při selhání jater a ledvin

Intravenózní anestetika Navozují narkózu, pro jejíž průběh neplatí klasické schéma (Guedel‘s stages) Působí ultra/krátce mají pouze slabý myorelaxační a analgetický účinek nutno kombinovat (např. opiáty, myorelaxancia…) Indikací jsou krátkodobé chirurgické výkony popáleniny, diagnostické procedury, bolestivé převazy, úvodní narkóza TIVA (Totální intravaskulární anestezie) je možno je podávat i prolongovaně

Intravenózní anestetika barbiturátová - thiopental působí ultrakrátce (3-10 min) postrádá analgetický i myorelaxační účinek výrazná lipofilita rychle nástup účinku redistribuce do tukové tkáně - „pobarbiturátová kocovina“ (obézní) útlum dechového centra bradypnoe až apnoe - trvající do 40 s selhání krevního oběhu přímým negativně inotropní účinkem thiopentalu na myokard podat i.v. 10% roztok chloridu vápenatého v dávce 1 g Metohexital – alternativa, není reg. v ČR

Intravenózní analgetika etomidát – již minimálně užívaný podobný thiopentalu - vhodný i v ambulantním použití postrádá analgetickou složku účinku pouze jako úvod do další anestezie nebo k doplnění jinými látkami účinek 3-5 min – metabolická degradace ultrakrátký účinek bez analgezie (kombinace s opioidy) minimálně ovlivňuje hemodynamické parametry vhodný zejména u kardiopulmonálně rizikových pacientů NÚ: myoklonické záškuby (nedostatečný útlum reflexů), kašel, škytavku (u menší části pacientů) intenzivní útlum kůry nadledvin inhibitor 17a- a 11b-hydroxylázy… při prolongovaném používání - zvýšená mortalita přestává se proto užívat

Intravenózní analgetika propofol vysoce lipofilní – nástup úč. stejně rychle jako u barbiturátů rychlejší probuzení než po barbiturátech metabolizován na neaktivní metabolity postrádá analgetický účinek nižší ovlivnění KVS než u thiopentalu PRIS („propofol infusion syndrom“) vzácná a fatální komplikace – častěji u dětí a při dlouhodobé užívání s vysokými dávkami srdeční selhání, rhambdomyolýza, těžká metabolická acidóza a renální selhání po podání se často objevuje přechodná apnoe trvající cca. 1 min nutno ho podávat do žil většího kalibru - tukové emulze (o/v) úvod do anestézie, často používán pro TIVA sedace během diagnostických výkonů, na JIP, sanitky…

Intravenózní analgetika ketamin (+/-, racemická směs) derivát fencyklidinu - nekompetitivní antagonista NMDA receptoru disociační anestetikum – dojde pouze k alteraci vědomí, ne ke ztrátě! Rozpojení thalamokortikálního a limbického systému = odpojení přijímaných signálů z periférie… od vnímání/zpracování CNS (kataleptický stav) stimuluje kardiovaskulární i dechové centrum (vhodné u šokových stavů!) výrazný analgetický účinek (hl. somatická bolest) slabá myorelaxace, navozuje spíše zvýšení svalového tonu (HCD – nezapadne jazyk) i.v. a i.m. (rapidně rychlý nástup účinku), rektální, nasální (antidepresivum) podání bolestivé převazy, popáleniny, menší chirurgické výkony do 15 min (i opakovaně) medicína katastrof - bezpečný i v rukou „nevyškoleného“ anesteziologa NÚ - psychické fenomény při odeznívání živé sny, dezorientace, senzorické a percepční halucinace (fencyklidin) možno zmírnit premedikací benzodiazepiny mírně zvyšuje nitrolební tlak přes zvýšení TK často mimovolní svalové pohyby, grimasování, hlasové projevy při usínání/probouzení Použití S-ketaminu (enantiomeru) v klinických studií na nereagující deprese – postrádá halucinogenní potenciál? Zatím v klinických studií

Intravenózní analgetika benzodiazepiny flunitrazepam, midazolam vazba na GABAA receptorový komplex neovlivňují respirační a kardiální funkce, hodí u nemocných v těžkém stavu vyznačují se myorelaxací, na níž se podílí gabaergní systém centrální útlum, který setrvává mírně pod úrovní anestetického stavu výhodou je, že nemocný mají na toto období amnézii (anterográdní) indikací jsou krátkodobé diagnostické a léčebné zákroky, mohou být součástí premedikace antagonista – flumazenil Opiáty krátce působící syntetická analoga morfinu – fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil jsou k dispozici jako nitrožilní látky pro krátkodobé chirurgické výkony

Neuroleptanalgezie Stav analgezie, apatie a hluboké sedace, ve kterém je pacient schopen reagovat na pokyny lékaře (neurochirurgické operace) Droperidol (butyrofenonové neuroleptikum) + Fentanyl (dle SPC ) popř. sufentanyl, remifentanyl (nemají to v SPC)