MSPP - péče o terminálně nemocné v domácím prostředí MUDr. Ladislav Kabelka, PhD., Interní oddělení nemocnice Hustopeče Institut paliativní medicíny ČSPM ČLS JEP

Pilotní projekt - kontext STEM/MARK 78% vzorku populace si přálo prožít závěr života a zemřít doma

Místo úmrtí - detailně Nemocnice Doma, v zařízení sociálních služeb Fakultní nemocnice Léčebna pro dlouhodobě nemocné (LDN) Hospic Na ulici, při převozu Psychiatrická léčebna Ostatní ZZ Jiné, nezjištěno Ve zdravotnickém zařízení Doma, v zařízení sociálních služeb Na ulici, při převozu Jinde, nezjištěno Zdroj: ÚZIS, LPZ 2011-2013; NRHOSP 2011-2013 N = 324 197 .

Přijetí k „poslední“ hospitalizaci 50% úmrtí nastává na lůžkách akutní a intenzivní péče 47% neodkladné přijetí. 90% těchto hospitalizací jsou komplikace a progrese chronických onemocnění Významné části těchto hospitalizací by bylo možné předejít při lepším plánování a organizaci péče

Poslední 3 měsíce života 75% pacientů bylo v posledních 3 měsících života alespoň jednou hospitalizováno 14% pacientů (cca 15 000 pacientů) mělo 3 a více hospitalizací.

Paliativní péče (paliare – skrýt, ulehčit, usnadnit) komplexní, multidisciplinární péče, směřující k udržení či zvýšení kvality života s nevyléčitelnou, život ohrožující chorobou či souborem chorob. Nabízí podporu nemocným, i jejich blízkým. Zabývá se včasným vyhledáváním a léčbou závažných symptomů – tělesných, psychických, sociálních i spirituálních (Světová zdravotnická organizace, 2002). Paliativní péče může být poskytována v různých fázích choroby. Nejvíce efektivní se ukazuje v závěru života (end of life care) u některých diagnóz a pacientů představuje týdny až měsíce, u jiných – spíše výjimečně – řadu měsíců až roky. V posledních měsících života je paliativní péče klíčovým prvkem zdravotnických intervencí.

Specializovaná PP Vzdělanost Složení týmu Styl práce – týmová práce, komplexní rozhodování Dokumentace Plán péče „na míru“

Organizační formy SPP samostatně stojící lůžkové zařízení hospicového typu oddělení paliativní péče v rámci jiného lůžkového zdravotnického zařízení ambulance paliativní medicíny konziliární tým paliativní péče v rámci zdravotnického zařízení mobilní specializovaná paliativní péče (paliativní péče ve vlastním nebo náhradním sociálním prostředí pacienta) PL a agentura home care paliativní péče v rámci základních oborů - obecná

MSPP - domácí hospitalizace nevyléčitelně nemocných Předpokladem je rozpoznání, že nemocný potřebuje paliativní péči Vynikající oš. péče, symptomovou diagnostika a léčba Etika v rozhodování a respekt k přáním nemocného a jeho blízkých – dříve vyslovená přání a plán péče Cílená práce s životní bilancí a spiritualitou nemocného Psychologická péče a snaha o naplnění života s nemocí

MSPP – myšlenka, jednání Mobilní hospic – komplexní zajištění domácí hospitalizací 2003-2005 první snahy, od 2009 jedná odborná společnost (ambulance) 2011 Strategie PP – Výbor pro lidská práva a ČSPM 2015 Seznam výkonů: 80053-80055, již dříve 80051-80052 5/2014-3/2015 Pracovní skupina MZ, ČSPM, VZP, posléze ČSPM a VZP

Limit a počet nahlášených pojištěnců Název IČZ Limit počtu pojištěnců Nahlášeno pojištěnců k 29.2.2016 % čerpání limitu počtu pojištěnců Cesta domů, z.ú. 61 100,0% Zdravotní ústav Most k domovu, z. ú. Oblastní charita Červený Kostelec 23 22 95,7% Hospic sv. Alžběty o.p.s. 38 DCHB - Oblastní charita Rajhrad 28 78,6% Diecézní charita Brno 50 Centrum pro léč. bol. a pal. med. s.r.o. 49 Mobilní hospic Ondrášek, o.p.s. 24 63,2% Celkem 348 327 94,0%

Pan Petr 85 letý muž, v dokumentaci má uvedenu Parkinsonovu nemoc interní oddělení spádové okresní nemocnice pro „zhoršení celkového stavu“ – přiváží jej RZP, volala pečující manželka. mírně zvýšení zánětlivých parametrů, ihned dostal antibiotika. Dle ošetřujícího lékaře při velké vizitě se jedná „asi o uroinfekt“. „Pane primáři“…říká staniční sestra, „musíme ho přeložit“. Ptám se proč? Že je velmi neklidný, vůbec nechce jíst a pít. jde o velmi křehkého nemocného, s výraznou svalovou atrofizací a již rozvinutou těžší malnutricí (albumin 21 g/l), s projevy vaskulární demence P-PA-IA 3. chronické srdeční selhání, stádium C, ejekční frakce 30%, chronickou renální insuficienci s poklesem glomerulární filtrace na asi třetinu. Není dobře hydratován, je úzkostný, s výrazným psychomotorickým neklidem. Klidový krevní tlak vleže má 110/80. Má kontraktury dolních končetin v kolenou. V dutině ústní soor.

Pan Petr Zvu si rodinu pacienta, přichází ještě ten den syn. Prý žije 150 km daleko, bere si vždy jednou za měsíc na týden volno, má tak udělanou práci a jezdí za rodiči. „Víte pane primáři, ona maminka je dementní“. Zpozorním – zjišťuji, že manželka je velmi úzkostná dle syna, sice vedle bydlí sestra/dcera, „ale ta se na péči nepodílí“. Volám sociální pracovnici, indikujeme home care a nakonec se ukazuje vhodná domácí hospicová péče. Praktický lékař pacienta fyzicky neviděl více jak rok. V rámci kombinace péče home care (3x týdně zpočátku 1 hod.), PL a paliativní ambulance (720) péče pokračuje 2 měsíce, postupně se snižuje příjem per os. Po celou dobu má rodina pohotovostní číslo mobilního hospice. Využije je průměrně 2x týdně Posléze akcelerace symptomů, neklid, spavost, obtíže s příjmem per os, dušnost (srdeční selhávání). Návštěvy sestry denně, již režim MSPP, 2x týdně průměrně návštěvy lékaře. Pacient umírá 4 měsíce po propuštění z interního oddělení.

Pilotní projekt parametry

MSPP – co má zajistit poskytování bezpečné a nepřetržitě dostupné komplexní péče - terminálně nemocným kteří chtějí a mohou konec života být ve vlastním sociálním prostředí (min. 80% úspěšnost) začlenění a dlouhodobou udržitelnost této služby v systému veřejného zdravotního pojištění zabránit terminálním hospitalizacím těchto pacientů a dosáhnout tak systémové úspory

MSPP – základní principy nepřetržitá dostupnost úhrada lékařské i sesterské práce jednoznačná forenzní odpovědnost klinická samostatnost

MSPP – základní zdravotní tým lékař (minimálně L2): celkem úvazek 1,2, z toho lékař L3 s nástavbovou atestací z oboru Paliativní medicína nebo Paliativní medicína a léčba bolesti minimálně 0,2. zdravotní sestra: minimálně 5,0 úvazků dostupnost psychologické, duchovní a sociální podpůrné péče

Kritéria pro zařazení PL, specialista, lůžkové zařízení zdravotní stav neumožňuje pravidelné kontroly u praktického lékaře nebo ambulantního specialisty (významně omezená mobilita a nízká celková funkční zdatnost) přítomnost závažných symptomů a celková klinická nestabilita však vyžadují časté intervence a pravidelné přehodnocování a úpravu plánu péče Předpokládaná prognóza přežití dle odhadu lékaře specialisty z organizace MSPP ≤30 dní Celkový funkční stav vyjádřený PPS ≤ 50% Pacient si přeje, aby péče probíhala v domácím prostředí S pacientem trvale žije ve společné domácnosti alespoň jedna dospělá osoba, která je ochotná a schopná zajistit základní péči a bezpečnost pacienta v domácím prostředí Pacient si je vědom možností a limitů MSPP a s léčbou v rámci pilotního projektu MSPP souhlasí. Podpis informovaného souhlasu

Diagnostické skupiny Pacient s aktivním onkologickým onemocněním po ukončení protinádorové léčby, ev. s paliativní onkologickou léčbou a potřebou podpůrné paliativní léčby Geriatrický pacient ve skupině old-old seniorů s projevy pokročilé geriatrické křehkosti (syndrom frailty) a vysokým rizikem geriatrické deteriorace, resp. již se rozvíjející deteriorací. Pacienti po KC traumatu či různých formách mozkových příhod – nutná kategorizace nemocného DNR, zhodnocení neurolog a ÁRO, nevýtěžná RHB – nutné zhodnotit na předchozím pracovišti.

Diagnostické skupiny Syndrom demence – těžká demence, P-PA-IA 3 klasifikace dle ČALS, Reisberg klasifikace 4-7 stupně, rozvoj syndromu geriatrické křehkosti, riziko deteriorace, komplikace s poruchami chování (deliria), příjmem stravy, komorbidity, progrese imobilizačního syndromu. Pacienti s orgánovým selháním – renální, hepatální, kardiální selhávání v pokročilé fázi, bez možnosti ovlivnění průběhu choroby možnostmi současné medicíny či po odmítnutí přístrojové či jiné léčby pacientem v rámci „living will, resp. health care proxy“ – nutno definovat v dokumentaci Pokročilé stádia CHOPN či dalších nevyléčitelných plicních chorob pokročilá stádia neurodegenerativních chorob (vzácné + ALS, SM)

2 základní klinické situace 1. Nestabilní pacient (80900): pacient s pokročilým onemocněním v celkově špatném funkčním stavu (PPS ≤ 50%), který však trpí nejvýše dvěma symptomy (dle ESAS nebo MSSE) vyžadujícími pravidelnou farmakoterapii 2. Nestabilní pacient se závažnými symptomy (80901): pacient s pokročilým onemocněním v celkově špatném funkčním stavu (PPS ≤ 50%), který trpí více než 2 závažnými symptomy (dle ESAS nebo MSSE) nebo pacient s PPS ≤ 30% s více než 2 závažnými symptomy, které jsou dobře zmírněné zavedenými léčebnými intervencemi.

Úhrada MSPP v pilotu Úhrada pilotního projektu probíhala na základě dvou agregovaných výkonů VZP: 80900 (Agregovaný výkon pro klinicky nestabilního pacienta) 80901 (Agregovaný výkon pro klinicky nestabilního pacienta se závažnými symptomy) Tyto agregované výkony hrazeny maximálně 30 po sobě jdoucích dní na jednoho pojištěnce a lze vykázat pouze jeden z těchto výkonů denně. K uvedeným výkonům již nelze vykazovat žádný ZUM, ZULP či dopravní výkon. MSPP tým u pacientů léčených v rámci pilotního projektu zajišťuje veškerou potřebnou zdravotní péči. Léky a zdravotnický materiál jsou zahrnuty do paušální platby za ošetřovací den. Náklady na vyžádanou zdravotní péči u jiných poskytovatelů zdravotních služeb v průběhu péče v rámci pilotního projektu jsou účtovány na vrub poskytovatele v pilotním projektu.

N = 327 Kumulativní počet pacientů Měsíc zařazení do pilotní studie Zařazování pacientů do studie probíhalo od dubna 2015 do února 2016. V průměru bylo do studie měsíčně zařazeno 30 nových pacientů v péči mobilního hospice. Kumulativní počet pacientů Měsíc zařazení do pilotní studie

PPS – Palliative performance scale (status) Pohyblivost Aktivita Symptomy nemoci Soběstačnost Příjem potravy Stav vědomí 100 neomezená normální žádné Plná 90 mírné 80 normální, vyžaduje úsilí normální nebo snížená 70 omezená neschopen zaměstnání/práce významné 60 neschopen práce /činností doma příležitostná pomoc nutná normální nebo zmatenost 50 převážně leží nebo sedí neschopen žádné práce plně rozvinutá choroba častá pomoc nutná 40 převážně na lůžku neschopen většiny činnosti nutná pomoc s většinou činností normální nebo spavost +/- zmatenost 30 trvale na lůžku neschopen žádné činnosti úplná nesoběstačnost snížená normální nebo spavost +/- zmatenost 20 srkání tekutin normální nebo spavost +/- zmatenost 10 jen zvlhčování úst spavost nebo bezvědomí +/- zmatenost smrt -

Edmonton Symptom Assessment Scale Pro hodnocení závažnosti symptomů u pacientů v závěru života byla použita Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) ESAS je jeden z nejrozšířenějších nástrojů pro hodnocení symptomů a účinnosti jejich léčby v paliativní péči, původně vyvinut pro použití u pacientů s onkologickou diagnózou. Dotazník, který může být vyplněn pacientem samotným nebo jeho pečující osobou, obsahuje jedenáctibodové škály (skóre 0-10), hodnotící devět nejčastějších symptomů a jeden specifický příznak. Hodnoty 4 až 6 značí středně závažnou přítomnost daného symptomu, hodnoty 7 a více pak akutní závažnost.

ESAS – Edmonton symptom assessment scale žádná bolest 0 1 23 4 5 67 8 9 10 nejhorší představitelná bolest žádná únava nejhorší představitelná únava žádná ospalost nejhorší představitelná ospalost žádná nevolnost nejhorší představitelná nevolnost žádná nechutenství nejhorší představitelné nechutenství žádná dušnost nejhorší představitelná dušnost žádná deprese nejhorší představitelná deprese žádná úzkost nejhorší představitelná úzkost maximální celková pohoda naprostá nepohoda další problémy (např. zácpa) nejhorší představitelná Závažnost symptomu nízká střední vysoká Celkové ESAS skóre = součet hodnot pro jednotlivé symptomy

Paní Mirka 37 let, dvě děti, duplicita Tu pankreatu a Tu dělohy (primární) manžel opouští pacientku 2 měsíce před závěrem života, péči přebírají rodiče emoce, „schodišťová setkání“, matka velmi silná osobnost, otec podniká pacientka do posledního týdne svého života rozhoduje o všem, včetně charakteru péče o své děti (sama s PPS 40 při vstupu do péče) Závěrečný měsíc – 3-4x týdně návštěvy lékaře, emoce, psychologická podpora, sestry poslední 3 týdny 2x denně, rozvoj terminálního delíria, úzkost, strach, zmatenost, celková bolest – daří se zvládnout 2 dny po pohřbu má osobní návštěva v rodině – „kdyby to nebylo při úmrtí Mirky, byl to pane primáři náš nejlepší mejdan v životě…“ švagr, myšleno setkání rodiny po pohřbu

Co nabízí MSPP ? garanci trvalé (24/7) dostupnosti lékařské a ošetřovatelské péče bezpečnou  specializovanou službu, která je poskytována v souladu s nejmodernějšími odbornými poznatky a současně respektuje zákonné požadavky na zdravotní péči  kvalitativně vyšší úroveň zajištění péče než obvyklý model registrujícího praktického lékaře a služeb domácí ošetřovatelské péče

Životní jistoty aneb základy paliativní péče Salzburg, EPEC 9/2003