Cystické léze ledvin – diferenciální diagnostika 10. Valtické kurzy abdominální radiologie Cystické léze ledvin – diferenciální diagnostika J. Foukal Radiologická klinika FN Brno a LF MU

Cysty ledvin Klasifikace cystických chorob ledvin: dysplázie ledvin - multicystická či fokální polycystóza - AR,AD kortikální cysty - TS, multilokulární, trisomie medulární cysty - houbovitá ledvina, med.nekróza různé - zánětlivé cysty, TBC, cystické tumory extraparenchymové cysty - parapelvické

Cysty ledvin Častý nález na zobrazovacích metodách Prosté cysty prevalence kolem 10% u lidní nad 50let až 27% Úlohou zobrazovacích metod je odlišení cystického RCC 10% renálních karcinomů je cystických incidence RCC v ČR: 26 na 100 000 obyvatel 260 cystických RCC v ČR každý rok Cystická ložiska: prosté cysty, infikované cysty, prokrvácené cysty, polycystóza, multicystická dysplázie ledviny, multilokulární cystický nerfom, cystický renální karcinom, prokrvácený/nekrotický karcinom Chang CC, Kuo JY, Chan WL, et al. Prevalence and clinical characteristics of simple renal cyst. J Chin Med Assoc. 2007;70:486 Tada S, Yamagishi J, Kobayashi H, Hata Y, Kobari T (July 1983). "The incidence of simple renal cyst by computed tomography". Clinical Radiology 34 (4): 437–9.

Technika vyšetření UZ CT MR nativ - B mód+ harmonické zobrazení, doppler CEUS - 1,5-2ml mikrobublin CT nativ 2 fáze postkontrastně (kortikomedulární, nefrografická) (vyluč. fáze) MR nativně T1W (obsah cysty), T2W (septa) T1W postkontrastně sycení = zvýšení intenzity o 15% Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass. RadioGraphics 2004;24 [suppl 1]:S101 –S115

Bosniakova klasifikace (1986) Simplexní cysty a cystické tumory lze rozpoznat Snaha určit kritéria pro diagnostický a terapeutický postup u problematických cyst Kategorie: I – simplexní – definitivní dg. CT/US II – minimálně komplikovaná cysta – benigní III – více komplikovaná cysta - nelze odlišit od maligních IV – maligní Kombinace s UZ v složitých případech Bosniak MA. The current radiologic approach to renal cysts. Radiology 1986; 158:1-10

Bosniakova klasifikace (platná) I - Simplexní cysta benigní II - Minimálně komplikovaná cysta benigní v téměř 100% sledovat? IIF - Středně komplikovaná cysta pravděpodobně benigní (až 25% maligních) nutno sledovat III - Neurčitá cystická masa cca 50% maligních (31-100% ) revize biopsie při podezření na infikovanou cystu IV - Maligní cystická léze až 100% maligních (67-100% ) revize (nefrektomie) Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology 2005;236 : 441–450.

Bosniak I tenká stěna nemá septa, kalcifikace ani solidní složku UZ - anechogenní CT - <20HU MR – izosignální s vodou

Bosniak II několik velmi tenkých sept, ve kterých lze někdy pozorovat (ne měřit) sycení. ve stěně či septech se mohou vyskytovat jemné kalcifikace. homogenní, denzní léze <3cm, které jsou ostře ohraničené a nesytí se T2 SSh T1 k.l. Stejný pac. CT a CEUS, jiný MR

Bosniak II

Bosniak IIF více tenkých sept. Může být patrno mírné sycení tenkých sept či stěny kontrastní látkou. minimální zesílení stěny nebo septa s kalcifikací, která může být tlustá a nodulární, ale bez měřitelného sycení není měkkotkáňová sytící se složka plně intrarenální nesytící se denzní léze >3cm, obvykle dobře ohraničené T2 TSE T1 k.l. stejný pac. MR a CEUS

Multilokulární cystický nefrom Bosniak III ztluštělá stěna (nepravidelná nebo hladká) nebo septa měřitelně se sytí Multilokulární cystický nefrom Renální karcinom

Bosniak IV měkkotkáňová sytící se složka jasně maligní cystické léze stejný pac.

Denzní/hyperintenzní cysty >20HU na nativním CT hyperintenzní na MR – na T1W vyšší intenzita než voda prokrvácené cysty proteinový obsah kalcium koloidní nutno měřit ve všech částech cysty, zejména u podezřelých cyst

Denzní cysty Benigní Sledování Chirurgická homogenní/sedimentující ostře ohraničená nesytí se <3cm a alespoň 1/4 extrarenálně (kvůli hodnocení stěny) Sledování intrarenální >3cm ostatní kritéria jako benigní Chirurgická neostré ohraničení heterogenní solidní vzhled na UZ sycení Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass. RadioGraphics 2004;24 [suppl 1]:S101 –S115

Pseudosycení Artificiální zvýšení denzity cysty po aplikaci k.l. Následek beam-hardening artefaktů a rekonstrukčního algoritmu Většinou u malých intrarenálních cyst (<2cm) Zvýšení denzity o <10HU = bez sycení Zvýšení o 10-20HU – neurčité Zvýšení o >20 HU - jednoznačné sycení Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology 2005;236 : 441–450.

Kalcifikace u 1-3% cyst benigní sledování chirurgické drobné tlusté, nodulární chirurgické nodularita, zesílení stěny nebo sycení v okolí kalcifikace Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass. RadioGraphics 2004;24 [suppl 1]:S101 –S115

Dif. Dg.

Dif.dg. Bosniak II RCC T2 SSh T2 SSh T1 FFE T1 k.l. T1 FFE T1 k.l. Dialyzovaný pacient , po transplantaci, atrofie ledvin, cysty, … T2 SSh T2 SSh Bosniak II RCC T1 FFE T1 k.l. T1 FFE T1 k.l. Cysty, některé prokrvácené, tumor

Prokrvácený cystický nefrom Výrazně prokrvácený a nekrotický Dif.dg. Prokrvácený cystický nefrom Výrazně prokrvácený a nekrotický renální karcinom

Shrnutí metod CT MR CEUS + standardní metoda, dostupná + Bosniakova klasifikace zde nejvíce ověřená - hodnocení nehomogenních/denzních ložisek (cysta v.s. solidní) - pseudosycení - kalcifikace MR + vyšší detekce sept než CT + lepší detekce sycení než CT – i malá septa, nevadí kalcifikace - dostupnost, cena, zkušenosti CEUS + vyšší detekce sept než CT (i nativně) + lepší detekce sycení než CT (MR?) - prozvučnost - zpětné hodnocení

Děkuji za pozornost