Rizika v souvislosti s klasifikací a hodnocením seniorů Zdeněk Kalvach

Souhrn 2015 Funkční hodnocení má smysl jen jako nástroj pochopení, personalizovaného přístupu, individuálního PCP. – Pak je velmi přínosné pro pochopení pacienta/klienta a jeho limitací _ Jinak je samoúčelné, formální a zdržuje.

Co a jak ne: Kdo nechce pochopit a pomoci, nemá nejspíše ani popisovat a klasifikovat – bylo by to formální obtěžující nedůstojné jaksi neslušné - popis nabídky na „blešáku“

Funkční hodnocení Nesmí být samoúčelné Smysl má především jako – součást CGA – nástroj průběžného hodnocení a modulování podpory/péče – podpora bezpečnosti

Funkční hodnocení Mentální – při podezření na kognitivní poruchu Senzorické (smyslové) – při podezření na hrubší poruchu sluchu či zraku Dílčí – po úrazech či ochrnutích Pohybové – při poruchách mobility a stability Soběstačnosti – např. v rámci následné péče, při převzetí do dlouhodobé péče aj.

Mentální hodnocení MMSE (Mini-Mental State Examination) – Folsteinovi, 1974 Test nakreslení hodin Addenbrookský kognitivní test (ACE) – Mathuranath et al – upgrading MMSE Montrealský kognitivní test (MoCa) – Nasreddine, 1996 – zachycení jemnějších kognitivních poruch

Mentální hodnocení Informace např. Bartoš A., Raisová M. Testy a dotazníky pro vyšetřování kognitivních funkcí, nálady a soběstačnosti (Praha, Mladá fronta, 2015)

Hodnocení mobility a stability Stabilita – Berg Balance Scale (BBS, Škála stability dle Bergové) Kathrine Berg(ová) 1989 Riziko pádů – řada modifikací dle Morseové dle Juráskové, 2006

Hodnocení mobility a stability Mobilita, chůze + handicap – modifikovaná Rankinova škála (MRS) Rankin J., 1957 Bonita R., Beaglehole R (Stroke)

Berg Balance Scale 14 položek Každá hodnocena 0-4 body Hodnocení: – 0-20 bodů: pohyb v kolečkovém křesle – bodů: chůze s asistencí – ≥ 41 bodů: chůze samostatná

Berg Balance Scale 1989 (hodnocení 0-4 body) Sed bez opory Změna polohy ze sedu do stoje Změna polohy ze stoje do sedu Přesuny Stoj bez opory Stoj se zavřenýma očima Stoj spatný Stoj tandemový Stoj na 1 noze Otáčení trupu (nohy fixovány) Zvednutí předmětu ze země Obrat o Výstup na stoličku Ve stoji dosáhnout dopředu

Modifikovaná Rankinova škála důsledků CMP (Modified Rankin Scale, MRS, 1957, 1988) KlasifikacePopis postižení 0Žádné příznaky 1Příznaky patrné, ale bez disability, zvládá všechny povinnosti, aktivity 2Lehká disabilita, nezvládá všechny dřívější aktivity, ale soběstačný 3Střední disabilita, vyžaduje dopomoc, ale chůze samostatná 4Těžká disabilita, pomoc při chůzi, asistence při tělesné sebeobsluze 5Velmi těžká disabilita, upoután na lůžko, vyžaduje trvalou ošetřovatelskou péči, trvalý dohled 6Smrt

Hodnocení soběstačnosti Soběstačnost: schopnost uspokojovat samostatně obvyklé (běžné) životní potřeby v daném prostředí. Možnosti obnovy: Obnova funkce – např. fyzioterapie Náhrada funkce – ergoterapie, kompenzační pomůcky Úprava prostředí (bez bariér, asistivní)

Hodnocení soběstačnosti Aktivity denního života (Activities of daily living, ADL) – bazální, sebeobsluha Instrumentální aktivity denního života (IADL) - soběstačnost Index nezávislosti v aktivitách denního života – S. Katz, 1964, ADL – Barthelová, ADL – Lawton, IADL – FIM (Functional independence measure) – ADL – BADLS (Bristolská škála) – ADL se zaměřením na syndrom demence, Bucks R.S., 1996 – DAD (Disability assessment for dementia) – I. Gelinas, 1994

Indexy ADL Katz (ano/ne)Barthelová (sám/s pomocí/neprovede) Koupání Oblékání Používání WC Přesun z lůžka/do lůžka či křeslaPřesun z lůžka na židli Jezení KontinenceKontinence moči Kontinence stolice Osobní hygiena, upravenost Chůze po rovině (50 metrů) Chůze po schodech

Indexy ADL – FIM (7 úrovní od 0 do 100 % samostatnosti) Jezení (K+B) Koupání (K+B) Používání WC (K+B) Přesun z lůžka do křesla (K+B) Kontrola močení (B) Kontrola vyměšování (B) Chůze rovina (B) Chůze schody (B) Oblékání horní poloviny Oblékání dolní poloviny Přesun do vany/sprchy Rozumění zrak, sluch Exprese Sociální interakce Řešení problémů Paměť

FIM – grafická podoba

Lawtonův index IADL Nakupování Vaření – příprava jídla Vedení domácnosti Praní Telefonování Používání dopravních prostředků Nakládání s penězi Zodpovědnost za nakládání s léky

Bristolská škála ADL (BADLS) viz Bartoš A. 20 činností, 0-3 body, údaje od pečujících Hodnotí se stav v posledních 2 týdnech

Publikace

Smysl hodnocení Kdo chce pomoci, neobejde se bez hodnocení a evaluace. Kdo nechce pomáhat, ale konat/vnucovat výkony, hodnocení nepotřebuje. Jde nejen o hodnocení deficitů, ale především o hledání možné podpory.

Oliver Sacks „Moji pacienti mne přivádějí k novým a novým otázkám a ty k novým a novým pacientům.“ Hodnocení: východisko intervencí nástroj pochopení péče jako svět příběhů, nikoliv výkonů

Každý senior vypráví příběh a „péče“/podpora je jeho součástí

Funkční hodnocení a smysl Medicíně, pečování, podpoře je třeba vrátit narativ – příběh lidský rozměr duši, K vyvážení byrokracie a hyperekonomismu. Funkční hodnocení tomu může výrazně pomáhat i bránit.

Uniformní šedá vlna, nebo jedinečné bytosti? Nebezpečí anonymizace péčové oblasti: nepochopení odosobnění stereotypizace poškození „underachievers“ Musíme pomáhat pochopeným lidem, nikoli čelit nepochopitelnému davu.

Zdravotní funkční heterogenita seniorů Podpora seberealizace vs SIPS Elitní: participace, seberealizace Fit: dtto Nezávislí: dtto + rekondice Křehcí: SIPS (DPS, TP, dispenzarizace) Závislí: SIPS (DPS, PS) Zcela závislí: SIPS (PS, HC, podpora rodiny – respit, ÚSP) Umírající: paliativní péče – mobilní hospic

Thomas Jefferson „Není větší nespravedlnost než rovný přístup k nerovným lidem“ Jde o rovnost na výstupu (ve výsledku), nikoliv na vstupech Odlišní lidé vyžadují odlišné přístupy

Sociální konstrukt stáří a „typický senior“

Nebezpečí stereotypizace: „Péče o seniory a terminálně nemocné“

Jak má postupovat lékař, sestra, terapeut, pečovatelka? Respektovat heterogenitu populační skupiny V „péčové“ oblasti – Určit povahu (režim) podpory – prognóza, potenciál, hlavní výzva – Personalizovat intervence - PCP – Objektivizovat rizika, deficity, limity – Určit cíl, hodnotící kritéria – Posuzovat efekt intervencí

Hlavní režimy podpory Léčebný Ošetřovatelský (dlouhodobá péče) Rehabilitační a rekondiční Sociální (azylový) Paliativní Pro specifické potřeby – poruchy chování, mentální retardace, pokročilá demence

Typy hodnocení a kritérií Kvantitativní - testy Kvalitativní – pozorování, rozhovor Nejen zda či jak, ale také proč? (např. slabost) Normy Empirie - expertní odhad, týmová diskuse Význam multidisciplinárního týmu

Týmová spolupráce Týmové posuzování klienta Schůzky mezioborového týmu – pohled: – zdravotní – lékař – ošetřovatelský - zdravotní sestra – pečovatelský – pracovník v přímé péči – funkční – fyzioterapeut + ergoterapeut – sociální – sociální pracovnice – spirituální – kaplan, jiná osoba

Pozor na nadměrnou paliatizaci seniorského tématu! Nelze připustit existenci programu „pro (všechny) staré a umírající lidi“ První nabídkou pro seniora v nouzi nemůže být nabídka paliativní podpory k humánnímu ukončení života

Hlavní předpoklad „společné cesty“ – bezpečnost a dobře si rozumět 1) Jaké seniory máme na mysli? Podle věku, zdraví, zdatnosti, významu, bídy, bydlení? 2) Logika hrou: Všichni umírající nejsou staří a všichni staří neumírají – pozor na zneužití! 3) Přístup k seniorům nesmí být zúžen na paliaci - základní nabídkou podpory a SIPS není paliace! 4) I senioři umírají, ale hlavním zájmem stáří není zemřít, ale kvalitně žít (i v ?)! 5) „Ať už si mne Pánbůh vezme“ je volání po pomoci

Hlavní předpoklad „společné cesty“ - bezpečnost Komu hrozí „smrtelné nebezpečí“ neoprávněné, špatné, diskriminační paliace? Obyvatelům domovů pro seniory, bude-li se jim říkat hospice Nesoběstačným lidem s domněle nízkou kvalitou života – kdo a jak ji posoudí? „Příliš starým“ lidem v nemocnici

Oliver Sacks ( ) neurolog, esejista, medicínské narativy „Stojím tváří v tvář smrti, ale ještě jsem neskončil se životem.“ 2013, 80 let, generalizovaný nádor Několik ceněných esejí – „Vděčnost“, česky 2016, Praha, Dybbuk

Nástroje paliativní péče Kultura reziduálního života,nikoli smrti! 1.Tlumení utrpení – tělesného, psychického, sociálního, spirituálního 2.Odstoupení od samoúčelných a trýznivých výkonů diagnostických i „léčebných“ 3.Animace – smysluplnost končícího života 4.Intervence léčitelných obtíží bez diskriminace – komplikací – interkurentních onemocnění

C. Saundersová ( ) zakladatelka novodobých hospiců „Pochopila jsem, že umírající potřebují víc než tlumení bolesti, že jejich utrpení je tělesné, duševní, sociální i spirituální potřebují prostor, aby zůstali sami sebou Základem hospicové péče je spiritualita.“ (smysl, nejen religiozita)

Optimální pojetí paliace: Nadstandard Dokonalé zvládání symptomů umírání Ponechání šancí – intervence komplikací – hospic = doprovázení ≠ „smrtelné uchvácení“ Primárně podpora kvality a validace života, nikoliv technologie umírání a smrti Umírání v kontextu života a „posledních přání“ Někdy vhodnější doma, jindy v ústavu Prostor a čas pro komunikaci a završení života

Animace paliativní péče, poslední přání

Obtížná identifikace umírání ve stáří Prolínání: paliativní péče o křehké seniory spějící ke smrti (choroby, terminální deteriorace, dohořívání svíčky) animace života křehkých seniorů v ústavní péči (izolace, osamělost, rezignace, deprivace) existence v mezisvětech „nemrtvých neživých“: hemiplegie, afázie, demence – hluchoslepota – nonverbální bazální stimulace

Společné cíle paliace i animace Podpora života za nejisté prognózy Důstojnost (identita, nebýt přítěží) Nebýt sám (osamělost, ostrakizace) Pomoc - úleva od utrpení (bolest) i léčení Kontrola nad děním Smysluplnost včetně smíření, spirituality Validace života Libé pocity a prožitky Jasná osobní zodpovědnost a dokumentace

Lucius Annaeus Seneca (4 př. n. l. – 65 n. l.) a rámec medicíny „Je zcela zbytečné se ptát, má-li život smysl, či ne. Má takový smysl, jaký mu dáme.“

Sapfo: „A smrt je zlo, tak bozi uznali, vždyť kdyby byla krásná, též by zmírali.

Paliativní myšlení není a nesmí být kulturou smrti, ale úctou k životu.

Medicína by se neměla ani snažit smrt spoutat ani s ní křepčit.

Jaký přístup k dlouhodobě nemocným, křehkým a umírajícím lidem? Zdravotně sociální Posun od péče k podpoře (Úmluva OSN) Správné pochopení a koordinovaná ucelenost Personalizovaná podpora (medicína) v kontextu života Priority: důstojnost, autonomie, smysl Person centered planning – PCP Sdílená péče (shared care) včetně rodiny

Pozor na idealizaci a simplifikaci domácího umírání Rutinní PL ani home care u umírajícího ≠ paliativní péče Režim 24/7 Vyhodnocení rizik Zvládání komplikací Koordinace, edukace

Oráč a smrt

Jan ze Žatce 1400, tiskem 1460 Der Ackermann aus Bὅhmen und die Tod Jitřenka německé humanistické literatury Ústecký kraj a tradice humanistického pohledu na smrt

Smysl a cíle paliativní péče Zmenšení utrpení Zkvalitnění reziduálního života Odmítnutí eutanázie

Vymezení hospicové péče podle C. Saundersové „Uvědomila jsem si, že potřebujeme lepší nejen kontrolu bolesti, ale celkovou péči (podporu). Lidé potřebovali prostor, aby byli sami sebou. Zavedla jsem pojem ‚celková bolest‘ (celkové utrpení, total pain), neboť jsem pochopila, že umírající lidé trpí bolestí nejen tělesnou, ale také spirituální, duševní či sociální, které všechny se musí léčit.“

C. Saundersová

Milan Cháb

Horní Poustevna

Péče nebo podpora? Milan Cháb: „Péčí o neschopné se neschopní nestanou schopnými.“ Podpora: k něčemu, aktivita klienta, smysl Péče: o někoho, možná pasivita, možné předávkování – paralyzující hyperprotektivní péče, naučená závislost

Utrpení umírajících Utrpení tělesné, bolest – farmaka Úzkost, strach – farmaka, psychoterapie Osamělost – komunikace, jistota kontaktu Ztráta důstojnosti, identity – dignitogeneze Marnost, zmar – spirituální podpora Prázdnota, studená čekárna na smrt – animace, krátké perspektivy, libost/potěšení, završení života, splnění přání

Poslední přání umírajících Drobnosti „před popravou“ Zajištění nejnaléhavějšího nesplněného úkolu Završení života Historický fenomén, který mizí z povědomí – Geriatrizace smrti a stáří bez smyslu, vůle i přání? – Devalvace života, jeho smyslu a ucelenosti? – Institucionalizace umírání? Renesance s hospicovou kulturou?

Hospicová kultura Návrat smrti a umírání do života (prolomení tabu) Návrat života a citu do umírání Zájem o kvalitu a náplň života, o spiritualitu Komunikace o všem o čem si pacient přeje a čím žije Umírání jako završení života nejen jako příchod smrti

Hospicová kultura Může být těžší pomáhat dožít než dovést ke smrti. V umírání bývá současně času zoufale málo i zoufale mnoho. Nezbytná je animace umírání i dlouhodobé péče – animace v paliaci: Dobře umřít možná znamená i žít až do smrti

Hlavní cíl paliace? Netrpění Prostor být sám sebou – využít čas – Završit život – Dosáhnout smíření – Urovnat své záležitosti – Dát smysl – Udržet integritu proti zoufalství – Splnit poslední přání, splnit sny

Inspirace k předsmrtné animaci

Seznam předsmrtných přání

A ještě inspirace

Dvě polohy paliativní péče Péče o nevědomé pacienty – Agonální fáze – Bezvědomí – Pokročilá demence Podpora vědomých pacientů – Smíření a validace života – Splnění přání a snů – Náplň času, libé pocity

Animace a struktura paliativního týmu Blízcí - mít komu zemřít, s kým mluvit, s kým se smířit, komu poděkovat, s kým plnit sny Lékař – monitorování stavu, jistota nejvyšší odborné kompetence, úleva v kontextu přání Zdravotní sestra – ošetřovatelská úleva Pečovatelka – zachování tváře (hygiena), biologické potřeby Sociální pracovník – osobní aktivity, program, animace, naplnění času, sny, závěť, dávky

Animace a struktura paliativního týmu Psychoterapeut/duchovní – rodina, pozůstalí, krizová intervence, hledání smyslu, rodinná komunikace, spiritualita, motivace a sny Lékař specialista (algeziolog, psychiatr, …) Dobrovolníci – společnictví, asistence, sny Osobní asistence – zástup laické rodiny a dobrovolníků, osobní program

Otázky paliativního týmu Čím trpí umírající? Čeho má být zbaven? Z čeho má strach? Co zmírní utrpení? Co znamenají zlé sny? Čím žije umírající? K čemu má být podpořen? Nač se těší? Co udělá radost? O čem sní?

Sny v paliativní medicíně Sny umírajících jako symboly – psychoanalytický výklad snů Sny jako úvahy o povaze a kvalitě péče Sny jako indikátory spánku a jeho poruch ovlivňované farmaky Sny jako velká přání Měli bychom se svých pacientů více ptát – Co se Vám zdálo i co si přejete. O čem sníte?