T. Kuběna, P. Černošek Hodnocení papil zrakových nervů
Cílem tohoto kurzu je podat praktický návod, jak při vyšetření terče zrakového nervu a peripapilární oblasti postupovat a na co zaměřit svou pozornost, abychom glaukom diagnostikovali v jeho včasných stadiích se stále větší jistotou. Práce vychází z naší vlastní praktické zkušenosti. Hodnocení papil zrakových nervů
1.Planimetrie terče 2.Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 3.Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 4.Čtyři typy glaukomové neuropatie Hodnocení papil zrakových nervů
1. Planimetrie: dvojrozměrné obrazce Oblast geometrie, která se zabývá dvojrozměrnými obrazci, jejich rozměry a jejich plochou.
1. Planimetrie terče – C/D poměr průměr exkavace/průměr terče CUP DISC C/D = 0,5
C/D poměr jednorozměrně
C/D poměr dvojrozměrně /plošně/
Graf C/D poměru 0,1 až 1,0 perimetr: C/D :
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.1.Schematické znázornění terče Schematické znázornění terče a fotografie zdravého terče zrakového nervu. Terč je z vnější strany ohraničen peripapilárním sklerálním neboli Elschnigovým prstencem. Na tento prstenec nasedá směrem dovnitř mezikruží nazývané neuroretinální lem, který zasahuje až k centrální prohlubni - exkavaci. Nasálně na dně exkavace se nachází cévní branka, kterou prochází centrální artérie a véna.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.2.Ohraničení terče
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.2.Ohraničení terče
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.2.Ohraničení terče Ohraničení terče zrakového nervu podle sklerálního prstence. Na všech třech obrázcích je stejný terč zrakového nervu. Při pohledu na levý obrázek bychom nasálně mohli snadno přehlédnout sklerální prstenec a za neuroretinální lem bychom pak mohli považovat peripapilární atrofii, lemující tento terč atypicky z nazální strany. Že se skutečně jedná o peripapilární atrofii, je zřetelně viditelné na prostředním snímku z Heidelberského retinálního tomografu /dále jen HRT/. Na pravém obrázku stejného terče vidíme správně určenou zevní hranici terče, kde nasálně vidíme neuroretinální lem zřetelně užší a exkavaci zřetelně větší, než by se nám mohla jevit na levém obrázku.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.3.Ohraničení exkavace
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.3.Ohraničení exkavace Fotografie terče i prostorové zobrazení tohoto terče HRT. Exkavace znázorněná na HRT červeně /vpravo/ zasahuje do horního nasálního kvadrantu více, než oblast nablednutí na fotografii /vlevo/.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.3.Ohraničení exkavace
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.3.Ohraničení exkavace Fotografie terče i prostorové zobrazení tohoto terče HRT. Exkavace tohoto terče je ve skutečnosti /na HRT/ zřetelně větší, než oblast nablednutí na fotografii.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.4.Velikost terče Fyziologicky malá exkavace malého terče /vlevo/ a velká exkavace velkého terče /vpravo/
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.4.Velikost terče Rozdílná velikost exkavací pravého a levého oka téhož pacienta je v případě rozdílné velikosti terčů zrakových nervů fyziologická: Pravé oko - větší terč má i větší exkavaci. Levé oko - menší terč má i menší exkavaci.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.5.Barva terče Vlevo glaukomová neuropatie s růžovým úzkým neuroretinálním lemem a bledou exkavací. Vpravo neglaukomová atrofie zrakového nervu, který je bledý v oblasti lemu i exkavace.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.6.Neuroretinální lem, ISNT pravidlo ISNT pravidlo neuroretinálního lemu zdravého terče. nejširší bývá neuroretinální lem dole relativně užší je nahoře ještě užší nasálně nejužší temporálně.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.7.Exkavace Exkavace u glaukomové neuropatie: na levém obrázku je vertikální rozšíření exkavace na pravém obrázku jsou velké póry kribriformní laminy v dolní části exkavace.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.8.Cévy terče Bajonetový záhyb vény na dolním pólu terče s glaukomovou neuropatií. Artérie probíhající nasálně od vény je bez záhybu.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.8.Cévy terče Obnažování cév při glaukomové neuropatii: na levém obrázku jsou šipkami označeny obnažené cilioretinální cévy v horní i dolní části exkavace, které dříve přiléhaly k neuroretinálnímu lemu. na pravém obrázku šipka ukazuje srpkovité okénko mezi cévami a neuroretinálním lemem v nasální horní části terče.
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.8.Cévy terče Cévní branka tvaru dvojitého Y na pravém obrázku u pokročilé glaukomové neuropatie na levém obrázku u zdravé megalopapily
2. Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 2.8.Cévy terče Arteriovenózní nepoměr. Na obou snímcích je stejný terč zrakového nervu levého oka 68leté pacientky. na levém snímku je terč na počátku rozvoje glaukomové neuropatie na pravém snímku je stejný terč po jejím 3letém průběhu. Artérie se zřetelně zúžily, zatímco vény se zúžily méně.
3. Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 3.1.Peripapilární atrofie Peripapilární atrofie. alfa zónana levém obrázku je alfa zóna – oblast jemných skvrnitých hyperpigmentací a hypopigmentací – označena bílými šipkami beta zónana pravém obrázku je beta zóna označena zelenými šipkami. Jedná se o světlou oblast s viditelnou sklérou a velkými chorioideálními cévami
3. Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 3.2.Peripapilární hemoragie Peripapilární hemoragie: na levém obrázku je šipkou označena plaménkovitá na pravém obrázku třískovitá peripapilární hemoragie
3. Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 3.2.Peripapilární hemoragie Postup vstřebávání peripapilární hemoragie. na levém obrázku je schematicky znázorněna a šipkou označena nově vzniklá peripapilární hemoragie na pravém obrázku je viditelný posun hemoragie dále od terče při jejím vstřebávání
3. Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 3.3.Cévní změny Fokální vazospasmus dolní temporální větve centrální artérie sítnice pravého oka 53leté pacientky s glaukomem otevřeného úhlu nízké tenze.
3. Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 3.3.Cévní změny Vazospasmus dolní temporální větve centrální artérie sítnice levého oka 56 letého pacienta s glaukomem nízké tenze. Vazospasmus je znázorněn žlutými šipkami. Dále do periferie má artérie nepravidelný průsvit, který je znázorněn zelenými šipkami. Véna probíhající pod zúženou artérií zůstává široká. Tím vzniká arteriovenózní nepoměr zasahující až pod makulární oblast. Tmavá oblast temporálně dole od terče je výpadek vrstvy nervových vláken.
3. Vyšetření peripapilární oblasti klinicky Fyziologická vrstva nervových vláken v zeleném světle je viditelná jako bělavý závoj s jemným proužkováním překrývající sítnici i cévy. 3.4.Vrstva nervových vláken
3. Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 3.4.Vrstva nervových vláken Klínovitý výpadek vrstvy nervových vláken pravého oka 32letého pacienta s glaukomem otevřeného úhlu. Výpadek je tmavší oblast temporálně dole od terče, v zorném poli výpadku odpovídá Bjerrumův skotom v horní polovině.
3. Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 3.4.Vrstva nervových vláken Štěrbinovité výpadky vrstvy nervových vláken v horní polovině sítnice pravých očí dvou pacientů s počínající glaukomovou neuropatií. Citlivost zorného pole je v normě.
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie
4.1.Typ s koncentrickou exkavací
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.1.Typ s koncentrickou exkavací
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.1.Typ s koncentrickou exkavací
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.1.Typ s koncentrickou exkavací Koncentrický typ glaukomové neuropatie levého oka 53letého pacienta s chronickým prostým glaukomem. Neuroretinální lem je úzký po celém obvodu terče, přesto je citlivost zorného pole ještě v normě.
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.1.Typ s koncentrickou exkavací x zdravá megalopapila
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.1.Typ s koncentrickou exkavací x zdravá megalopapila
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.1.Typ s koncentrickou exkavací x zdravá megalopapila
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie Zdravá megalopapila levého oka 28 leté pacientky. Plocha terče je 3,4 mm 2, exkavace je koncentrická. Na Moorfieldské regresní analýze HRT vyšetření je patrná ztráta ISNT pravidla – neuroretinální lem je nejužší dole a nasálně, plocha neuroretinálního lemu je 1,6 mm 2. Ani po 6 letech sledování bez léčby se exkavace nezvětšila a nedošlo ke změnám zorného pole. 4.1.Typ s koncentrickou exkavací x zdravá megalopapila
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.2.Fokální ischemický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.2.Fokální ischemický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.2.Fokální ischemický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.2.Fokální ischemický typ Fokální ischemický typ glaukomové neuropatie pravého oka 75leté pacientky se zářezem exkavace dole a s korespondujícím výpadkem horní poloviny zorného pole.
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.2.Fokální ischemický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.2.Fokální ischemický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.2.Fokální ischemický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.2.Fokální ischemický typ Fokální ischemický typ glaukomové neuropatie pravého oka 72letého pacienta s protažením exkavace dolů a s korespondujícím horním arkuátním paracentrálním skotomem zorného pole.
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.3.Myopický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.3.Myopický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.3.Myopický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.3.Myopický typ Glaukomová neuropatie při krátkozrakosti -8 dpt pravého oka 57letého pacienta s glaukomem otevřeného úhlu. I přes mělkou miskovitou exkavaci, kterou Moorfieldská analýza vyhodnotila ještě v normě, je absolutní skotom v horním nasálním kvadrantu, který odpovídá protažení exkavace dolů s ohybem vén.
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.3.Myopický typ – tilted /skloněný/
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.3.Myopický typ – tilted /skloněný/
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.3.Myopický typ – tilted /skloněný/
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.3.Myopický typ – tilted /skloněný/
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.4.Senilní sklerotický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.4.Senilní sklerotický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.4.Senilní sklerotický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.4.Senilní sklerotický typ Počínající senilní sklerotický typ glaukomové neuropatie levého oka u 67letého pacienta s miskovitou exkavací a koncentrickou širokou alfa i beta zónou peripapilární atrofie s normální citlivostí zorného pole.
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.4.Senilní sklerotický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.4.Senilní sklerotický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.4.Senilní sklerotický typ
4. Čtyři typy glaukomové neuropatie 4.4.Senilní sklerotický typ Umění správně rozpoznat glaukomovou neuropatii v jejich počátečních stádiích souvisí s uměním dobře pozorovat. Zobrazovací metody jsou dobrým služebníkem, ale mohly by se stát zlým pánem, pokud bychom jim věřili více, než vjemu zprostředkovanému vlastníma očima. Při hledání glaukomové neuropatie v džungli rozmanitých terčů zrakových nervů můžeme snad nejvíce uplatnit výzvu starého vlka Akély z Kiplingovy Knihy džunglí: „Dobře se vlci dívejte“. Pokročilý senilní sklerotický typ glaukomové neuropatie pravého oka u 76leté pacientky s miskovitou exkavací a koncentrickou širokou alfa i beta zónou peripapilární atrofie. V zorném poli je zachována citlivost jen temporálně.
1.Planimetrie terče 2.Vyšetření terče zrakového nervu klinicky 3.Vyšetření peripapilární oblasti klinicky 4.Čtyři typy glaukomové neuropatie Hodnocení papil zrakových nervů
ZávěrZávěr Umění správně rozpoznat glaukomovou neuropatii v jejich počátečních stádiích souvisí s uměním dobře pozorovat. Zobrazovací metody jsou dobrým služebníkem, ale mohly by se stát zlým pánem, pokud bychom jim věřili více, než vjemu zprostředkovanému vlastníma očima. Při hledání glaukomové neuropatie v džungli rozmanitých terčů zrakových nervů můžeme snad nejvíce uplatnit výzvu starého vlka Akély z Kiplingovy Knihy džunglí: „Dobře se, vlci, dívejte“.