1 Periferní obrna lícního nervu Banální periferní obrna nebo závažný symptom ? (nové možnosti pomocných vyšetření pro diferenciální diagnostiku a terapii)

2 Anatomické poznámky k lícnímu nervu l 2 základní části: 1) n.facialis: motorická vlákna- mimické svaly horní i dolní poloviny obličeje 2) n.intermedius: eferentní vlákna- parasympatická (slzná, podjazyková a podčelistní) aferentní vlákna- senzitivní - senzorická - proprioceptivní

3 Motorická část (Lícní nerv v užším slova smyslu) l 1) Nucleus nervi facialis - motorická jádra pod spodinou IV.komory l 2) Meatus acusticus internus l 3) Canalis facialis Falopii l 4) Foramen stylomastoideum l 5) Plexus parotideus

4 Základní klinický obraz l bolest za uchem l vznik zpravidla po probuzení l ztuhlost poloviny obličeje l nedovře oko, suchá spojivka l pokleslý koutek, vytékají sliny l porucha chuti na 2/3 jazyka l pocit zalehlého ucha

5 Objektivní klinický nález l Vyhlazené vrásky l lagoftalmus l Bellův fenomen l snížený korneální a nasopalp.r. l necení, nepíská l příznak dýmky l příznak platysmy

6 Jaká je zpočátku prognóza ? l rozhodně nejistá l neurapraxie - úprava během 5 týdnů l axonotmese - úprava během 6-12 měsíců Tyto 2 stavy nelze rozlišit do 3 týdnů

7 Na co musíme myslet ? Jednostranná obrna n.facialis 1/Bellova paresa-idiopatická 2/Lymeská borrelioza 3/Herpes zoster(Ramsay Hunt sy ) 4/Sy MM koutu: Neurinom akustiku,cholesteatom meningeom, metastaza, aneurysma ACI 5/nádor gl.parotis 6/fraktura pyramidy 7/léze mozk.kmene

8 Na co musíme myslet ? Oboustranná obrna n.facialis 1/Guillain Barré syndrom 2/Motor neuron disease 3/Myastenia gravis 4/Melkerssonův syndrom 5/Möbiusův syndrom 6/Myopatie

9 Jaká pomocná vyšetření mají smysl ? l FW, KO,CRP, glykémie l serologie Lyme ELISA,PCR,WB l ORL - herpetické erupce na bubínku l neurolog-další MN&topický nález l laboratorní elektrofyziologická vyš.(hlavně EMG vyšetření-viz dále)

10 Kdy vyšetřit likvor ? Ambulance nebo hospitalizace ? Preferujeme krátkou hospitalizaci s vyšetřením likvoru-zánět nelze bez likvoru vyloučit El.mikroskop-Lyme, Herpes,TU bb GBS - proteinocytol.disociace

11 Kdy má smysl neuroradiologické vyšetření ? atypický průběh normální likvor l Preferujeme MR mozku l spirální CT možné, ale méně spolehlivé na malé neurinomy, cholesteatom nebo meningeom

12 Jak se dnes léčí ? Pokud to jde - kauzálně!!! Zlatý standrat použitelný univerzálně l vitaminy B a E l aescin l pentoxyphyllin nebo xanidil l reverzibilní inhibitory ACHE

13 Mají smysl kortikoidy ? l Nejprve vyloučit zánět LP l preferujeme celkové podávání v útočné dávce 8O mg/den s progresivním snížením během 10 dnů l lokální aplikaci odmítáme

14 Jaká je kauzální terapie ? l Lymeská borrelioza - ATB- krystal.PNC, Rocephin,DXC l Herpes zoster - aciclovir i.v.,tbl l Guillain Barré sy - IvIg,PE

15 Rehabilitační péče Těžké plegické formy l elektrostimulace od začátku do prvního aktivního záškubu l vlhké teplo(zábaly dle Kennyové) relaxace, uvolnění,polohování l stimulování masáží, pasivní cvičení

16 Rehabilitační péče Paretické formy l poloaktivní a aktivní cvičení l aktivní cvičení s odporem l nemáme námitky proti aku

17 Riziko synkinéz l Intenzivní a rychlá reinervace svalových vláken l nesprávná regenerace l mimika, emoce, řeč l mass reflex l tlumit aktivitu svalů(nemluvit) l velmi špatně se ovlivňují

18 Elektrofyziologické vyšetřovací metody l Tympanometrie l kmenové evok.potenciály BAEP l elektromyografie l magnetická stimulace

19 EMG diagnostika periferní paresy lícního nervu l 1/ Přímá elektrická stimulace motorických vláken lícního nervu ve for. stylomastoideum. Registrace povrchovými elektrodami z m.nasalis. Porovnáváme amplitudu CMAP zdravé a postižené strany. DML má jen orientační význam. CMAP může zcela chybět.

20 EMG diagnostika periferní paresy lícního nervu l 2/ Blink reflex Při stimulaci postižené strany nacházíme prodloužení latence R1 a R2 ipsilaterálně a normální latenci R2 kontralaterálně. Při stimulaci zdravé strany nacházíme prodloužení latence R2 kontralaterálně. Odpověď může zcela chybět.

21 EMG diagnostika periferní paresy lícního nervu l 3/ Konvenční jehlová EMG mimických svalů. Provádíme od 10.dne od vzniku prvních příznaků. Vyšetřujeme nejčastěji m.orbicularis oris, m.frontalis Hodnotíme spontánní aktivitu a stupeň přetrvávající volní aktivity.

22 Magnetická stimulace v diagnostice periferní paresy n.facialis Magnetický stimulátor Magstim 200 s jednoduchou cirkulární cívkou  9 cm. Lokalizace cívky: parieto okcipitálně retroaurik. Registrace: povrchové elektrody diferenční - m.nasalis referenční - špička nosu

23 Cíle transkraniální magnetické stimulace lícního nervu l 1/ diagnostikovat blok vedení v canalis facialis l 2/ stanovit prodloužení vedení v canalis facialis

24 Výhody použití magnetického stimulátoru l 1/ stimulace proximálně od místa léze - průkaz bloku vedení l 2/ přímý průkaz léze motorických vláken v canalis facialis l 3/ nebolestivost l 4/ neinvazivnost l 5/ průkaz asymptomat. lézí lícního nervu

25 Diskuse 1) Bellova paresa l lokální hypoexcitabilita s poklesem amplitudy při magnetické stimulaci /axonotmese/ l výhradně jednostranné postižení lícního nervu

26 Diskuse 2) Lymeská borreliosa l lokální hypoexcitabilita s poklesem amplitudy při mag. stimulaci (neurapraxie+axonotmese) l častý průkaz neurogenní léze lícního nervu i na asymptomatické straně

27 Diskuse 3) Guillain Barré syndrom l prodloužení DML při elektrické stimulaci ve f. stylomastoideum s temporální disperzí l častý průkaz neurogenní léze lícního nervu i na asymptomatické straně

28 Závěr Magnetická stimulace u paresy lícního nervu umožní : l 1) přímý průkaz intrakraniálně uložených lézí v canalis facialis l 2) diagnostiku bloku vedení motorickými vlákny proximálně od místa léze l 3) nebolestivou a neinvazivní vyšetřovací techniku

29 Závěr Magnetická stimulace u paresy lícního nervu umožní : l 4) možnost průběžného sledování dynamiky periferní paresy l 5) vyšší senzitivitu v diagnostice subklinických lézí l 6) zužuje diferenciální diagnostiku periferních pares lícního nervu

30 Konečně končíme Nic se nemá přehánět děkuji