1 Analýza rizika při poskytování zdravotní péče – možnosti prevence MUDr. David Marx, PhD. Kabinet veřejného zdravotnictví 3. LFUK Praha Česká společnost pro kvalitu ve zdravotnictví Spojená akreditační komise ČR Joint Commission Resources, Chicago, USA

2 Lidské selhání jako příčina chyby (% ze všech chyb) Letectví Řízení letového provozu 90 Námořní doprava Chemický průmysl Jaderné elektrárny 70 Dopravní nehody 85 Error problem

Jak bezpečná je zdravotní péče ?

4 Nové studie pochybení ve zdravotnictví V. Británie: 11% hospitalizací Nový Zéland: 10% hospitalizací Dánsko: 9% hospitalizací Austrálie : 11% hospitalizací Kanada: 8% resp. 11% hospitalizací Přibližně každý desátý hospitalizovaný pacient je poškozen pobytem v nemocnici. Error problem

5 Zahraniční data – důsledky pochybení USA – ( ) úmrtí ročně 7. – 8. nejčastější příčina úmrtí Dopravní nehody ( ) Rakovina prsu ( ) AIDS ( ) Pacient na JIP – 2 pochybení denně 23 mld USD

6 Pravda a mýty o riziku Zdravotníci nechybují Neštěstí způsobují chyby jednotlivců Lidé, kteří chybují jsou špatní Obvinění a potrestání dostatečně motivují pracovníky k větší pečlivosti a zabraňují chybám do budoucna

7 Pravda a mýty o riziku Riziko pochybení je součástí každého složitého systému Riziko je přítomno vždy Ne všechna rizika jsou předem identifikovatelná Lidé jsou chybující bez ohledu na to, jak moc se snaží, aby nebyli Systémy selhávají Bdělí a dobře proškolení zdravotníci zajišťují dennodenně bezpečí kompenzací tizik na poslední chvíli.

8 Specifika zdravotnictví I Rozmanitost činností a vybavení Kontaktní činnosti – vysoké riziko pochybení, úzké mantinely bezpečí Nejistota, neúplné znalosti Vulnerabilita pacientů Nesystémové šetření pochybení Péče poskytovaná 1:1 nebo málo:1 Lessons from other domains

9 Specifika zdravotnictví II I kdyby zdravotníci byli proškoleni ve všech aspektech prevence rizik, stále budou ( jako všichni lidé ) chybovat U kořene problematického bezpečí pacientů je fakt, že zdravotníkům chybí informace, které by vedly k pochopení principů pochybení, k jejich předvídání, včasné diagnostice a prevenci. Lessons from other domains

10 Hlášené závažné mimořádné události JCAHO, USA ( ∑ = 3548) Sebevraždy pacientů464 Stranová záměna455 Komplikace výkonu444 Medikační chyba358 Zpoždění léčby269 Pády189 Úmrtí pac. V OP138

11 Příčiny MU v % (N=3545)

12

13

14 Vina – proč tak rádi ? Chybná diagnostika příčiny Iluze svobodné vůle Teorie spravedlivého světa Faleš zpětného zrcátka Pohodlnost Forensní snadnost The journey

15 Trest za obvinění jednotlivce Nediagnostikují se „bacilonosiči“ Nejsou odhalena další rizika Sledování špatného cíle Vina a otevřenost jsou nekompatibilní The journey

16 Mimořádná událost poškození pacienta (i riziko tohoto poškození) způsobené postupem zdravotnického ( i nezdravotnického) personálu, nikoliv primárním onemocněním/poraněním pacienta

17 Mezinárodní bezpečnostní cíle 1) Správná identifikace pacienta 2) Účinná komunikace 3) Bezpečné podání léků 4) Prevence stranové záměny 5) Snížení rizika NN 6) Snížení rizika pádů pacientů

18 Správná identifikace pacienta Alespoň dva způsoby identifikace pacienta, přitom číslo pokoje nemůže být jako identifikátor nikdy použito.

19 Prevence stranové záměny Verifikace dokumentace. Označení místa výkonu Předoperační bezpečnostní procedura.

20 Snížení rizika NN Hygiena rukou - protokol