Sexuologická péče o pacienty po míšním traumatu Taťána Šrámková Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie LF MU a FN Brno Urologická klinika a Sexuologický ústav 1.LF UK a VFN Praha

Poranění míchy V současnosti jsou poranění míchy negativním důsledkem moderní doby a životního stylu Z hlediska závažnosti se jedná o pacienty, kteří vyžadují celoživotní medicínskou péči a rehabilitaci Léčba pacientů s poraněním míchy je multioborová

Až do roku 1943 bylo poranění míchy považováno za „jistou smrt“

Historie léčení poranění míchy Poranění míchy včera (nemoc, kterou nelze ošetřit) dnes (rehabilitace, resocializace) a zítra… (regenerace míchy)

Poranění míchy dnes každoročně přibývá 200 jedinců s poraněním míchy,40% z nich má úplnou, transverzální míšní lézi, začíná život na vozíku

Etiologie 50 % - dopravní úrazy včetně chodců sportovní úrazy: skoky do vody pracovní úrazy 25 % alkoholová ebrieta u starších osob s větší fragilitou kostí prostý pád (ženy) 15 % iatrogenní příčiny

Poranění míchy, léčba prvním krokem je operační dekomprese míchy a stabilizace páteře po operaci začíná komplexní rehabilitace a resocializace – „návrat do života“ na SJ pokračuje v rehabilitačních ústavech cíl: adaptace na pobyt na vozíku, přijetí trvalé invalidity, návrat do rodiny, pracovního a společenského života

Transverzální míšní léze ztráta motoriky ztráta senzitivity vegetativní dysfunkce: sexuální dysfunkce: ED, anejakulace, anorgasmie, snížení sexuální apetence neurogenní močový měchýř : intermitentní katetrizace močového měchýře dysfunkce střev: čípky, klyzmata Je nevhodné z hlediska sexuality, aby tuto činnost prováděl partner!!!

Finanční náklady první rok léčby paraplegika 271 tis USD každý další rok 27 tis USD celoživotní náklady u 25 letého paraplegika 1 mil USD

Návrat do plnohodnotného života – pracovního společenského, partnerského, sexuálního

Sport – dobrá cesta k adaptaci po SCI

Historie poranění míchy – sexualita ochrnutých Sir Ludwig Guttmann (1899 – 1980) Nazývaný „otec paraplegiků“ Zakladatel systematické, kompletní terapie úrazů a jejich následků včetně sexuálních. Surogátní partnerka (The Seasons, 2008)

Historie poranění míchy – sexualita ochrnutých prof. MUDr. Vladimír Beneš nejst. „Otec“ myšlenky zakládání spinálních center „Pohlavní neschopnost je pro mladé paraplegiky později hůře pociťovaná než ztráta hybnosti“ V. Beneš, Poranění míchy, Praha, 1987

Sexuologicko-andrologická péče na Spinální jednotce FNB 1. akutní fáze míšního poranění: sexuologická konzultace 2. chronická fáze: léčba erektilní dysfunkce infertility 3. sexuologická péče o ženy po poranění míchy

Sexuální partner/ka po SCI otevřená komunikace o sexu vyvrátit obavy – partner/ka se bojí, že „ublíží“ časné obnovení sexuálního života

Edukace po poranění míchy poradny informace v médiích: pořad Klíč

Kde hledat odbornou pomoc? Edukace za hospitalizace na SJ či v rehabilitačních ústavech edukační DVD programy

Edukace infertilita po poranění míchy

Srovnání ochrnutých žijících/nežijících sex. životem Patients having sexual life were significantly younger, more frequently living with a partner, reporting better health and more frequently working than the sexually inactive patients Šrámková T., Dragomirecká E., Fajtová R., Sutorý M.: Sexual Dysfunction and Quality of Life after Spinal Cord Injury. XIX. WAS World Congress of Sexual Health, Goeteborg 2009

Kvalita života, srovnání sexuálně aktivních/inaktivních Sexually active patients (in comparison with sexually inactive patients) were more satisfied with life (SWLS score), had a higher score/quality of life in all WHOQOL-BREF domains - physical, psychological, social and environmental - and had lower depression scores (rámková T., Dragomirecká E., Fajtová R., Sutorý M.: Sexual Dysfunction and Quality of Life after Spinal Cord Injury. XIX. WAS World Congress of Sexual Health, Goeteborg 2009

Erekce psychogenní erekce míšní centrum reflexní erekce a ejakulace (Rohen – Yokochi 1991)

Sexuální dysfunkce po poranění míchy Erektilní dysfunkce 75% anejakulace až 97% Neurogenní etiologie Incidence ED a anejakulace závisí na: výšce léze rozsahu poranění (transverzální a ne-transverzální) ED u ochrnutých negativně ovlivňuje kvalitu života Šrámková T.: Sexuologicko – Andrologické aspekty traumatických míšních lézí, 1997 Šrámková T., Dragomirecká E: Kvalita života mužů s posttraumatickou transverzální míšní lézí, 1999

Léčba ED, Guidelines EAU linie léčby: perorální léky podtlakové přístroje SWT 2.linie léčby: intrakavernózní farmakoterapie 3. linie léčby: implantace penilní protézy

Perorální léčba ED u paraplegiků Inhibitory PDE5 znamenaly zásadní zlom v léčbě ED ochrnutých, u kterých jiné perorální léky nebyly účinné. sildenafil (největší zkušenosti, řada klinických studií, otevřených i placebem kontrolovaných: Derry et al. 1998, Giuliano et al. 1999, Maytom et al. 1999, efekt 65 – 78%) tadalafil (G Del Popolo et al 2004) vardenafil avanafil, zatím nejsou klinické studie

PDE5-I v terapii ED u ochrnutých, vlastní výsledky Léčba ED tadalafilem 20 mg byla účinná u pacientů po poranění míchy: 16 paraplegických párů, sledování 4 týdny, SA 2x týdně GAQ 94%, SEP II 94%, SEP III 69% 81% - párová satisfakce. 8 z 11 párů pokračovalo v léčbě po roce. Nevyskytly se závažné vedlejší účinky. Podpora partnerky zlepšila motivaci i compliance paraplegika. Šrámková T., Sutorý M.: Léčba erektilní dysfunkce mužů po poranění míchy inhibitory fosfodiesterázy 5. Rozchl. Chir., 2008, 87, 5, 250 – 254

Intrakavernózní léčba Vytestování účinné dávky PG E1 paraplegik mcg

Intrakavernózní léčba Nácvik autoaplikace Pravidelné klinické a sonografické sledování

Intrakavernózní léčba Do nástupu I-PDE5 představovala „zlatý standard“ léčby ED Efekt léčby 80 % - 94 % (vaskulární – neurogenní etiologie ED) 93 % Tang et al 1995, 89 % Linet et al 1996, 86 % Gorilovski 1996, 91 % Loran et al 1995, 94 % Šrámková et al 1997, 93 % Yiou et al 2011 (RAPE, 5.2 mcg)

Biologické otcovství po poranění míchy Tereza a Davídek Kristýna Iveta

Historie 1948: Horne a Monroe získali použitím elektroejakulace spermie od 15 z 18 mužů 1975: Thomas zaznamenal první graviditu s použitím spermií získaných EEJ 1978 David, 1980 Brindley: první porody – oplození provedeno spermiemi z EEJ 1988: těhotenství získané použitím kombinace EEJ a IVF

Infertilita po poranění míchy Faktory vedoucí k infertilitě po SCI: Erektilní dysfunkce Ejakulatorní dysfunkce Patospermie Sipski A., Brackett N., Bodner D et al: Measurement of Sexual Functioning after Spinal Cord Injury: Preferred Instruments. J Spin Cord Medicine 2009, 32 (3):

Zachování ejakulace po TLM Závislost výšky míšní léze na schopnosti dosažení ejakulace: nad Th 6 74,7 % mezi Th 7 a Th 12 16, 9 % LS 8, 4 % Sipski A., Brackett N., Bodner D et al: Measurement of Sexual Functioning after Spinal Cprd Injury: Preferred Instruments. J Spin Cord Medicine 2009, 32 (3):

Zhodnocení reprodukční funkce muže po SCI 1. krok získání spermií Arteficiální ejakulace: PVS (vibrostimulace), EEJ (elektroejakulace) Chirurgické metody Sipski A., Brackett N., Bodner D et al: Measurement of Sexual Functioning after Spinal Cprd Injury: Preferred Instruments. J Spin Cord Medicine 2009, 32 (3):

Řešení neplodnosti po poranění míchy 2. krok kryokonzervace spermií 3. krok zařazení paraplegického páru do programu asistované reprodukce - ICSI Sipski A., Brackett N., Bodner D et al: Measurement of Sexual Functioning after Spinal Cprd Injury: Preferred Instruments. J Spin Cord Medicine 2009, 32 (3):

Arteficiální ejakulace - vibrostimulace

Arteficiální ejakulace Elektroejakulace, Seager Model 14

EEJ tygra sibiřského (Panthera) tigris altaica)

Chirurgický odběr spermií TESE, TESA (aspirace spermií) MESA (mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlat), PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration, perkutánní asirace spermí z nadvarlat), aspirace spermií z ductus deferens Sipski A., Brackett N., Bodner D et al: Measurement of Sexual Functioning after Spinal Cprd Injury: Preferred Instruments. J Spin Cord Medicine 2009, 32 (3):

2. krok kryokonzervace spermií Patospermie po úraze míchy 1. astenospermie (snížená pohyblivost) 2. astenoteratospermie (snížená pohyblivost a tvarové odchylky spermií) 3. astenoteratozoospermie (snížená pohyblivost, tvarové odchylky, snížený počet spermií) Brindley 1986, Chung et al 1995, Yamamoto 1997, Šrámková et al 1997

Patospermie - příčiny chybějící drenáž spermií zvýšená teplota v šourku při poloze v sedě nevhodný způsob derivace močového měchýře chronické užívání antibiotik chronická recidivující uroinfekce, STD degenerativní změny zárodečné tkáně varlat protilátky proti spermiím příměs moči při kombinované či retrográdní ejakulaci Watkins 1996, Linsenmeyer 1991, Šrámková et al. 1997

3. krok AR: ICSI (PICSI)

PGD, indikace u párů s TLM

Závěr Cílem sexuologicko-andrologické péče je umožnit ochrnutým žít partnerským sexuální životem a mít biogicky vlastní děti stejně jako nepostižení vrstevníci.

Děkuji za pozornost