Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Zdravotní pojištění v EU Šárka Kněžická, Adam Ander Kancelář zdravotního pojištění

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Kancelář zdravotního pojištění Založeno r jako sdružení zdravotních pojišťoven (dříve CMU) Styčný orgán ČR pro evropská koordinační nařízení č. 883/2004 a č. 987/2009 Národní kontaktní místo podle Směrnice o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči č. 24/2011 Funkce KZP: – přístupové místo pro elektronickou výměnu dat a dokumentů mezi českým systémem zdravotního pojištění a ostatními státy – určování aplikovatelné legislativy o sociálním a zdravotním pojištění u neaktivních osob – agenda výjimek z příslušnosti k právním předpisům – styčný orgán ČR pro bilaterální smlouvy o sociálním zabezpečení

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Právní předpisy Nařízení Evropského Parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 Nařízení Evropského Parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 Nařízení Evropského Parlamentu a Rady (EU) č. 1231/2010 Rozhodnutí Správní komise č. S1 – S10 Judikatura SD EU Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Principy koordinace Rovnost zacházení (zákaz diskriminace) - k občanům JČS, kteří podléhají českým právním předpisům, musí být přistupováno jako k českým občanům ve stejné situaci. Např. vyžadování splnění takových podmínek, které jsou pro občany JČS těžko splnitelné v porovnání s místními občany (např. trvalý pobyt). Příslušnost k právním předpisům jediného státu – v jeden okamžik by osoba měla podléhat právním předpisům jediného státu. Vztahuje se na systém sociálního zabezpečení jako celek. Příslušnost k právním předpisům konkrétního státu ještě neznamená, že bude osoba účastna všech subsystémů. Záleží na konkrétních lokálních předpisech, zda takový příjem podrobují všem nebo jen některému pojištění, např. pouze zákonné úrazové pojištění. Třeba ověřit v konkrétní zemi. Asimilace skutečností – skutečnosti, které nastaly na území JČS, se posuzují, jako by nastaly na území příslušného státu. Např. nezaopatřená manželka občana JČS, který podléhá českému zdravotnímu pojištění, je zařazena do kategorie pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, resp. osob bez zdanitelných příjmů.

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Rozsah koordinace Státy EU, EHP (Norsko, Lichtenštejnsko, Island), Švýcarsko Osoby státní příslušníci výše uvedených států státní příslušníci 3. zemí, kteří podléhají nebo podléhali právním předpisům ČS a jejichž situace není omezena na jediný ČS Dávky dávky v nezaměstnanosti, dávky v nemoci (peněžité a věcné), dávky v mateřství, dávky v invaliditě, rodinné dávky, dávky ve stáří, pozůstalostní dávky, pracovní úrazy a nemoci z povolání, předdůchodové dávky, pohřebné

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Příslušnost k právním předpisům Obecná pravidla: ekonomicky aktivní osoby - pojištění ve státě zaměstnání nebo SVČ, příp. výplaty dávky ekonomicky neaktivní osoby - pojištění ve státě bydliště Zvláštní pravidla: vyslání – krátkodobý výkon činnosti v JČS souběh – výkon činností ve více ČS současně výjimka – umožňuje odchýlit se od výše uvedených pravidel, krajní řešení individuální situace Pravidla pro specifické skupiny osob: důchodci – pojištění ve státě, který vyplácí důchod. Při souběhu důchodů příslušným stát bydliště, který vyplácí důchod. nezaopatření rodinní příslušníci – podléhají stejným právním předpisům jako živitel. Nezaopatřenost posuzuje stát bydliště (oblast zdravotního pojištění).

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Zdravotní péče a pojištění -Dostupnost zdravotní péče základem pro volný pohyb osob -Pravidla pojištění se řídí podle národní legislativy určené podle výše uvedených pravidel příslušnosti -odvod a výše pojistného -skupiny pojištěnců -rozsah péče hrazené pojišťovnou atd.

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Nároky na zdravotní péči „Nařízení“„Směrnice“ Plánovaná péče se souhlasem Nezbytná péče Plánovaná péče bez souhlasu + §16 Plná péče

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze nemoci a předpokládané době pobytu na území jiného státu. Péče musí být poskytnuta v takovém rozsahu, aby pacient nemusel odcestovat do země pojištění dříve, než zamýšlel. Vztahuje se i na chronická onemocnění! U chronických onemocnění je třeba domluvit kapacitu se zahraničním poskytovatelem Nezbytná péče – Evropský průkaz zdravotního pojištění „Nařízení“

EHIC vs. cestovní připojištění 10 Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Nevýhody EHICu nekryje spoluúčast nekryje náklady na převoz do státu pojištění před ukončením léčby nekryje náklady na převoz ostatků bez asistenční služby Výhody EHICu vystavení EHIC je zdarma žádný limit nákladů na péči kryje i chronicky nemocné, těhotné, porod příčina úrazu zpravidla nehraje roli lze uplatnit i dodatečně trvá po celou dobu pojištění v ČR

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Plná péče – bydliště mimo stát pojištění „Nařízení“ -Nárok na plnou zdravotní péči podle předpisů státu bydliště na náklady státu pojištění -Bydlištěm se rozumí „skutečné bydliště“ – střed zájmů osoby -Formulář S1 (dříve E106, E109, E121) -např. rodina žije v jiném státě než kde pracuje živitel -např. důchodce pobírá jenom český důchod ale žije v Chorvatsku

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Plánovaná péče se souhlasem ZP - formulář S2 (E112) „Nařízení“ – Souhlas musí být vydán: pokud nelze péči poskytnout v lékařsky odůvodnitelné lhůtě pokud se jedná o péči, která patří mezi dávky v ČR – Pojišťovna hradí „zahraniční cenu“, (pacient spoluúčast) – Péče jen ve „veřejném“ ZZ, podle tamních předpisů – Žádost doporučení lékaře předpokládaná cena v zahraničí specifikace zahraničního ZZ

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Plánovaná péče bez souhlasu zdravotní pojišťovny „Směrnice“ – ČR jako jeden z mála států nezavedla předchozí souhlas – Lze vycestovat jenom za péčí, která je v ČR hrazena – Pacient za péči nejprve sám zaplatí „zahraniční cenu“ – Na žádost mu ZP zpětně proplatí „českou cenu“ – Některá péče je v ČR hrazena jen pokud ji doporučí lékař, tuto podmínku je třeba splnit – Žádost o refundaci originál dokladu o zaplacení lékařská zpráva

Nařízení 883/2004 poskytnutí zdravotní péče – základní procedura Stát pojištěníStát léčení Příslušná instituce (pojišťovna) CMU I Centrum mezistátních úhrad I Styčné místo České republiky pro oblast zdravotní péče

Nařízení 883/2004 poskytnutí zdravotní péče – základní procedura Stát pojištěníStát léčení Příslušná instituce (pojišťovna) Instituce místa pobytu / bydliště CMU I Centrum mezistátních úhrad I Styčné místo České republiky pro oblast zdravotní péče registrace

Nařízení 883/2004 poskytnutí zdravotní péče – základní procedura Stát pojištěníStát léčení Příslušné instituce (pojišťovny) Instituce místa pobytu / bydliště CMU I Centrum mezistátních úhrad I Styčné místo České republiky pro oblast zdravotní péče Styčné místo

Nařízení 883/2004 poskytnutí zdravotní péče – základní procedura Stát pojištěníStát léčení Příslušné instituce (pojišťovny) Instituce místa pobytu / bydliště CMU I Centrum mezistátních úhrad I Styčné místo České republiky pro oblast zdravotní péče Styčné místo

Kancelář zdravotního pojištění I Health Insurance Bureau Děkujeme za pozornost Kancelář zdravotního pojištění nám. W. Churchilla , Praha 3 tel.: