Podvýživa nemocných - příčiny, důsledky a řešení Luboš Sobotka Klinika gerontologická a metabolická Lékařská fakulta UK Hradec Králové

Nemocniční podvýživa nevypadá jako smrt hladem Zápal plic Ztráta pohyblivosti Srdeční selhání Opakované infekce Proleženiny Demence Nehojící se rány Embolie

Akutně nemocný jedinec

...zejména ve stáří je zvýšená potřeba, nutriční, rehabilitační a psychologické péče tak abychom zabránili ztrátě soběstačnosti. Akutně nemocný jedinec

Dlouhodobý hlad - Mr. Levanzin Start hladovky Po hladovce

Akutně nebo kriticky nemocný

Katabolismus Ztráta svaloviny Ztráta funkce – zhoršená pohyblivost seniorů, problematická rehabilitace slabost dechového svalstva, zápal plic, pády, proleženiny, apod.

Hojení rány – anabolický proces utilizující vlastní rezervy

Malnutrice Pokles LBM Nedostatek endogenních substrátů pro hojení Komplikace (dehiscence rány, infekce) Ztráta FFM negativně ovlivní hojení

Nehojící se rána – konečný stav

„…ramena, klíčky, hrudník a stehna tají, tato nemoc je smrtelná…“ Hippocrates (460–370 BC)

Nehybnost Důsledky akutního onemocnění Zánět Podvýživa Ztráta svalstva

Akutní onemocnění a stav výživy Podvýživa Ztráta aktivity Akutní onemocnění Zánět Ztráta svaloviny

Malnutrice v nemocnicích je častá Stratton et al 2005

Vztah mezi stavem výživy a prognózou nemocného je důležitý u kriticky nemocných jedinců vyžadujících chronickou intenzivní péči. Nemocného, který překoná život ohrožující fázi kritického onemocnění, čeká prolongovaná hospitalizace s mnoha komplikacemi a závislostí na přístrojích.

Malnutrice skrytý zabiják

čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

Děkuji za pozornost

Podvýživa onkologických pacientů Výsledky národního průzkumu v onkologických ambulancích Petr Beneš Interní oddělení Nemocnice Na Homolce Praha

počet nemocných tíže podvýživy podvýživa sama příčinou úmrtí podvýživa znemožňuje léčbu podvýživa není významná norma podvýživa ovlivňuje QOL

počet nemocných náročnost intervence hospitalizace, výživa nitrožilní, evt.domácí klinická výživa sondou nutriční poradenství 0 klinická výživa k pití

Omezený příjem & Zvýšená potřeba medicínská omezení nechutenství porucha polykání zažívací potíže průjmy Vlivy léčby: - ozařování - chemoterapie - operace … opakovaně! nádor sám změna metabolismu

počet nemocných tíže podvýživy náročnost a cena intervence ?!

Efekt nutriční intervence (QOL) Kolorektální Ca + ChT/RT, n=111 Ravasco P in J Clin Oncol 2005; 23: * ** * * * *

věk62,0 roků Ø BMI26,5 kg/m2 Pohlaví44% M a 56% Ž Skorovací systém tíže podvýživy: 0 – 4 body Nutriční skríning v onkol.ambul. ČR onkologických ambulancí 4606 onkologických pacientů

% pacientů s významným snížením - nízký BMI7 - velká ztráta váhy16 - nízký příjem běžné stravy13 - nutričně riziková DG / léčba19 Základní ukazatele nutričního rizika:

n.r. skóre % pacientů cca 20% všech tj. cca pacientů (v procentech z daného souboru) Skóre nutričního rizika (0 – 4):

- pacientů s nádorovým onem po odečtení nádorů kůže– nových případů /rok cca = léčeno je cca 75% x 0.75 = nutriční riziko u 19% (2-4 body)x 0.19 = CELKEMcca Odhad počtu nemocných indikovaných k doplňkové umělé výživě (data ČOS):

Kroky potřebné k opodstatněnému nároku na dostupnost nutriční intervence: 1.Evidence podvýživy √ 2.Schopnost ji identifikovat √ 3.Dostupnost léčby = klinické výživy √ 4.Přijatelné náklady v kontextu péče √ (cca Kč/měsíc = 2-5% z onkol.léčby) 5.Evidence efektu √ 6.Možnost preskripce onkologemnení !

Děkuji za pozornost

Zkušenosti s nutriční péčí v Masarykově onkologickém ústavu v Brně Milana Šachlová Masarykův onkologický ústav Brno

Organizace nutriční péče v MOÚ Hospitalizace-nutriční screening při příjmu Riziko= do 48 hodin návštěva NT- monitorace příjmu stravy, sipping, EV, letáky, PV…. Ambulantní pacienty- 4 lékaři s licencí F016- předpis + NT denně 2 hodiny Informační centrum, tel.odpovědi, mailem…

Charakteristika souboru n=981 n% Ženy42844 Muži55356 Riziková dg (ORL, jícen, žaludek, pancreas, plíce, žl.cesty) Ostatní dg76678 Léčba- konkomitantní RT/CHT 89 Léčba- CHT, biologická316 Léčba RT200

Vývoj chuti k jídlu před léčbou a za 3 měsíce (počet pacientů v %)

Chuť k jídlu Sníženou chuť k jídlu má 36 % pacientů na začátku léčby a 39 % v průběhu léčby. S tím souvisí i snížený příjem stravy.

Příjem stravy (počet pacientů v %)

Příjem stravy Nedostatečný příjem stravy má 40% pacientů Z toho 11 % pacientů sní méně než 1/2 porce a stav trvá déle než 5 dní nebo polyká jen kašovitou stravu nebo potřebuje kompletní EV do sondy (nepolyká)

Váhový úbytek před léčbou a za 3 měsíce (počet pacientů v %)

Váhový úbytek 40 % pacientů má váhový úbytek ještě před zahájením léčby, z toho ¼ má ztrátu hmotnosti více než 10 % 56 % pacientů s rizikovou dg má úbytek hmotnosti a ¼ z nich více než 10% Se ztrátou hmotnosti koreluje i nízká hladina albuminu Zhoršená tolerance léčby,hojení, nárůst komplikací!!

Vybraná dg- nádory ORL 55 pacientů se zavedením PEG Před zahájením onko léčby váhový úbytek 10% (medián 4-12) (nemožnost polykat..) Z toho 38 pacientů (70%) potřebuje plnou EV v průběhu onko léčby !! Nárůst hmotnosti o 8% (medián 3-10) za 3 měsíce, nikdo nezhubnul

BMI BMI samotný není dostatečný nástroj k hodnocení nutričního stavu Pacienti s BMI ≤ 20 mají riziko již při ztrátě 2% hmotnosti ! Obézní pacienti mohou být také v malnutrici!

Poznáme „ na první pohled“ pacienta s rizikem malnutrice? Poznáme jen vyhublé-s nízkým BMI! Ostatní nepoznáme, – pokud se nezeptáme na váhový úbytek –pokud nesledujeme pacientovu hmotnost –pokud se nezeptáme na problémy s příjmem stravy….

Děkuji za pozornost

Problematika malnutrice v geriatrii Luboš Sobotka Klinika gerontologická a metabolická Lékařská fakulta UK Hradec Králové

Jak rozpoznat riziko malnutrice u rizikové skupiny nemocných?

...zejména ve stáří je zvýšená potřeba, nutriční, rehabilitační a psychologické péče tak abychom zabránili ztrátě soběstačnosti. Akutně nemocný jedinec

čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF

Ano Je nutriční podpora efektivní u seniorů?

Artinian V et al.Chest, 2006 Včasná nutriční podpora a JIP mortalita

Sieber et al 2002 Empty fridge and readmission of old patients to the hospital

Nutriční podpora a akutní onemocnění u seniorů randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie Gariballa S et al. 2006

Role fyzické aktivity Tělesné cvičení zlepšuje syntézu bílkovin Short KR et al. Am J Physiol 2004

Svalová hmota klesá s věkem – zejména díky ztrátě tělesné aktivity Množství svalové hmoty je ekvivalentní tělesné aktivitě.  Kulturisté to vědí, ale lékaři to často nevědí Senioři mají více limitací k tělesné aktivitě než mladší jedinci (srdeční selhání, artróza, životní styl)

Množství svalové hmoty je ekvivalentní fyzické aktivitě Imobilizace pro akutní onemocnění nebo chirurgický výkon snižuje beztukovou tělesnou hmotnost, množství svalstva, svalovou funkci a syntézu svalových bílkovin. Postel je pro seniora stejně nebezpečná jako Ferrari pro teenagera Claude Pichard

Denně 600 kcal a 24 g bílkovin + 2 x 5 min ergometrie a 30 min rehabilitace

Energetický deficit Dědková a spol 2010

Barthelův index Hegerová a spol 2010

Barthelův index Hegerová a spol 2010

Změna netukové tělesné hmotnosti Dědková a spol 2010

Navratilova M. et al. Clin Exp Pharm Physiol, 2007 Nutriční podpora snižuje progresi Alzheimerovy choroby Mini Mental State Examination

Úloha výživy a fyzické aktivity

Děkuji za pozornost

Nutriční péče o seniory, rizika a řešení Tamara Starnovská Fakultní Thomayerova nemocnice Praha

Senioři v instituci 60% Senioři v domácím prostředí s potížemi ? Senioři v domácím prostředí bez potíží 10% Podvýživa

Příprava jídla, vaření : 1. Plánuje, připravuje a servíruje přiměřená jídla samostatně. 2. Připravuje přiměřená jídla, pokud jsou zajištěny ingredience. 3. Ohřeje a servíruje připravené pokrmy či připravuje jídla, ale nezachovává přiměřenou stravu. 4. Vyžaduje uvaření a servírování jídla. Instrumentální aktivity denního života (Lawton, Brody) – zdroj MPSV

Příjem nutrientů u zdravých seniorů H.K.Biesalski,P.Grimm: Pocket Atlas of Nutrition, 2005

Charakteristika souboru Společnou charakteristikou potencionálních klientů dlouhodobé péče jsou závažné zdravotní problémy a omezení soběstačnosti, s omezením každodenních aktivit. Jedná se o kombinaci dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a neschopnosti provádět aktivity spojené s osobní péčí (ADL), ale i s dalšími činnostmi nutnými např. k zajištění chodu domácnosti (IADL). Aby takto omezená osoba byla schopna zajistit základní životní potřeby, potřebuje cizí pomoc. zdroj MPSV

Vývoj malnutrice snížená chuť onemocnění podvýživa

Co má výživa zajistit Energetickou hodnotu. Optimální množství jednotlivých živin. Ochranné látky = vitamíny, minerální látky,… Dostatečné množství tekutin.

Bílkoviny 1,2 g/kg/den Energie 30 kcal/kg/den Hmotnost osoby Denní potřeba bílkovin Denní potřeba energie 60 kg72 g1 500 kcal 70 kg84 g1 750 kcal 80 kg96 g2 000 kcal 90 kg108 g2 250 kcal 100 kg120 g2 500 kcal POTŘEBA bílkovin a energie zdravý senior

Co obvykle zajišťuje? KDO TO VÍ? Poskytovatel často neví, co poskytuje.

Při vyhodnocení poskytovaného Málo energie. Málo základních živin v nesprávném poměru. Nedostatečné množství ochranných látek. Málo tekutin. = ohrožení pro klienta

Konzumace stravy B g E kcal Kolik osob nesní podané jídlo? Jak často? Jak to zařízení řeší?

86 Kvalita života Výživový stav Samostatnost Soběstačnost Zdravotní stav Řešení nedostatečné výživy seniora 140 Kč/den1 tis. Kč/den ? ??? 2 tis.- 11 tis. Kč/měsíc Kč/den Kolik nás stojí malnutrice

Děkuji za pozornost

Kvalitní nutriční péče základní předpoklad důstojného stáří Jarmila Figurová Domov pro seniory Nopova Brno

Domov pro seniory Nopova příspěvková organizace Statutární město Brno přispívá na provoz této organizace

Charakteristika DS Nopova Brno Zřizovatel: Statutární město Brno Kapacita: 225 lůžek Poskytovaná služba: Domov se zvláštním režimem Cílová skupina uživatelů: /stav k / osoby trpící Alzheimerovou chorobou - 59 uživatelů osoby trpící všemi typy stařeckých demencí - 99 uživatelů osoby po cévní a mozkové příhodě - 94 uživatelů osoby s degenerativním onemocněním mozku - 42 uživatelů Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, epilepsie…

Nutriční stav uživatelů přijatých do DS Nopova v roce 2011

Systematická nutriční péče v DS = jeden z významných nástrojů k navrácení nebo zachování soběstačnosti a sebeobsluhy uživatele 1.Vstupní zhodnocení nutričního stavu uživatele 2.Včasná nutriční intervence 3.Průběžné hodnocení efektu nutriční intervence Multidisciplinární spolupráce a spolupráce s rodinami klientů

Přínosy systematické nutriční péče Nutriční intervence zlepšuje nutriční stav klientů

Přínosy systematické nutriční péče Nutriční stav uživatelů významně ovlivňuje: fyzickou aktivitu a soběstačnostmentální kondici

Přínosy systematické nutriční péče menší riziko zdravotních problémů a komplikací snížení frekvence hospitalizací !!! snížení nákladů na léky !! snižování nákladů v oblasti zdravotnických pomůcek a zdravotnického materiálu /od roku 2009 meziročně o 15%/ !!!

Zhodnocení přínosu systému nutriční péče v DS Náklad na lůžko/měsíc v DS Nopova ,-Kč včetně nutriční podpory Náklad na lůžko/měsíc v LDN cca ,-Kč bez nutriční podpory

Myslete na výživu nemocných a starých lidí Děkujeme za pozornost