Základy enterální výživy a její možné komplikace František Duška, Lenka Randová Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK

Program Jak odpovídá energetický metabolismus na stres a nemoc? Praxe enterální výživy určení nutričního cíle způsoby podání Komplikace enterální výživy Enterální výživa z pohledu sestry přístupy EN, jejich zavádění a komplikace glykemická kontrola z pohledu sestry

1. Metabolická odpověď na stres Rozdíl mezi normálním a stresovým hladověním

Energetické rezervy Energetické rezervy organismu (80kg štíhlý pacient, bez preexist. malnutrice): sacharidy: 0,6 kg = 600x4 kcal = 2 400kcal lipidy: 15kg = 15 000x9 kcal =135 000kcal proteiny: 10 kg = 10000x4kcal =40 000kcal Potřeba energie: 1 kcal/kg/hod (nestresovaný muž): významně modifikováno ve stresu

Prosté hladovění Z evoluce vyvinuty dokonalé adaptační mechanismy, nerušené chorobou postupný pokles oxidace glukózy vede k šetření proteinů energetický výdej klesá a je kryt oxidací tuků v adaptaci je klíčový pokles inzulinémie + rozvoj inzulínové rezistence Dg. snadná klinickým vyšetřením LDN, mentální anorexie: reverzibilní přívodem energ. substrátů

Stresové hladovění Hypermetabolismus Katabolismus proteinů (až 1kg svalové hmoty denně!) Hyperglykémie Stav není zcela reverzibilní přívodem živin: CÍL VÝŽIVY V TĚŽKÝCH STAVECH = MINIMALIZOVAT ZTRÁTY Toto období je výzvou pro nutricionistu a má klíčový význam pro prognózu pacienta: substituce anaboických hormonů??

If gut works, use it! Přirozen á cesta podání výživy, má vždy přednost před parenterální cestou Významně pozitivní efekt na imunitu Metabolicky lépe snášena Komplexní složení Nižší cena Kontraindikací ubývá

2. Praxe enterální výživy

Algoritmus rozpisu enterální výživy Určení kalorického cíle a odhad energetického výdeje Určení proteinového cíle Volba přípravku (polymerní vs. oligomerní) Volba a zajištění přístupu Monitoring Včasná detekce a řešení komplikací

Potřeba energie Nutriční kalorický cíl: 80% EE = permisivní „underfeeding“ 100% EE = plné krytí 100% + 500kcal/24h = anabolická strategie Energetický výdej lze odhadnout, změřit nebo vypočítat (Beneš, 1999)

Odhad energetického výdeje EE = BMR * IF * AF * TF IF (injury factor) 1,0 u nestresovaného, 1,1 elektivní chirurgie … 1,5 septický šok AF (activity factor) 0,9 řízená ventilace; 1,0 klid na lůžku … 1,5 ambulantní nem. nebo aktivně RHB TF (temperature factor) 37 C = 1,0 s každým stupněm tělesné teploty se TF upravuje o 0,1

Příklad 45 letý pacient (85 kg) 7. den po polytraumatu hlava-hrudník-končetiny, v sepsi, fyzikálně chlazený na 37 C a vhluboké analgosedaci kvůli vzestupům ICP, plně řízená ventilace BMR = 24 Kcal/kg.den * 85 kg = 2040 kcal IF (polytrauma, sepse)= 1,5 AF (hluboká analgosedace, řízená UPV) = 0,9 TF pro 376 C = 1,0 EE = 2040*1,5*0,9*1,0 = 2754 kcal/den kalorický cíl = 80% = 2200 kcal/den

Harris-Benedictova rovnice Proc Natl Acad Sci, 1918 Harris-Benedictova rovnice

K pacientovi Od pacienta Přívod vzorku plynu z inspiračního ramene okruhu K pacientovi Přívod vydechovaného plynu Od pacienta

Princip nepřímé kalorimetrie Vstupy Spotřeba O2 , výdej CO2 Odpady N močí Kalkulace Množsví oxid. proteinů O2 NP , CO2 NP Výstupy Trojpoměr oxidovaných živin Energetický výdej

1 kcal/kg.den Energetický výdej U naprosté většiny pacientů na JIP lze kalorický cíl určit jako: 1 kcal/kg.den

1,5 g/kg.den Potřeba bílkovin U naprosté většiny pacientů na JIP lze za cíl příjmu bílkovin stanovit: 1,5 g/kg.den

Volba přípravku EN Jsou funkční trávicí enzymy GIT? oligomerní vs. polymerní Jaký je obsah bílkovin? obsah bílkovin je variabilní: 3.5-13.0 g/100ml obsah kalorií je obvykle 1 kcal/ml Jsou indikovány farmakonutrienty? zřídka

Kdy je indikována imunonutrice? Vzhledem k možným komplikacím a vysoké cenně přísně vážit indikace (ESPEN guidelines, 2006): Imunomodulační formule (Arg, nukleotidy, ω3- MK): elektivní chirurgie horního GIT ARDS Glutamin popáleniny, trauma

EN: kdy začít? Začátek během 24-48 hodin se jeví jako nejvýhodnějsí

Monitoring EN Tolerance Účinnost gastrointestinální: rezidua, peristaltika, průjmy metabolická: glykémie, spotřeba inzulínu, hladiny triglyceridů, urey Účinnost hladiny prealbuminu, RBP, cholesterolu svalová síla, stisk ruky hmotnost je spíše odrazem bilance tekutin, albumin negativním markerem zánětu

Trocha ekonomie Enterální výživa CELKEM 568 Kč Parenterální výživa Diason LE, 2000 ml, 1500kcal= 226 g glukózy, 84 g TG, 86 g proteinů, 3g vlákniny, vitamíny + stop. prvky CELKEM 568 Kč Parenterální výživa 2x500ml G20=104,- Intralipid 20% 420ml = 433,- Kč Aminoplasmal 15% 570ml = 413,8 Kč (Multibionta 1amp 44,8 Kč, Addamel 67,9 Kč) CELKEM 1062,7 Kč

3. Komplikace enterální výživy metabolické

Komplikace enterální výživy Aspirace Intolerance Metabolické komplikace Overfeeding Hyperglykémie Komplikace vstupů obstrukce, dislokace, krvácení infekce

Problémy EN Reziduum v žaludku  aspirace, nauzea: Riziko: sedativa, opiáty, NA; věk nad 60 let, horizontální poloha Co s tím? 250 ml jako práh tolerance má lepší výsledky a stejně aspirací jako 150 ml (Pinilla, JPEN, 2001) prokinetika (Metoklopramid). Prvních 5 dní každému? poloha v polosedu (45st) zvážit postpylorický přístup místo gastrického

NJS vs. NGS - pneumonie

Problémy EN Průjem: Je příčinou průjmu EN? Antibiotika?  STOP test (24 hod) Živíme-li do krátkého střeva, zánětu či slizniční atrofie, zvážit záměnu za elementární či semielementární EN vláknina u onemocnění colon úplné zastavení EN až poslední možností

Problémy EN Ostatní: obstrukce sondy migrace či vytažení sondy tlakové nekrózy místní zánětlivé či krvácivé komplikace chirurgických vstupů (PEG), prosakování metabolické komplikace

PN jako doplněk EN EN není možno dosáhnout kýženého příjmu energie a živin. Je indikováno jejich doplnění parenterálně?

Metabolické komplikace - hyperglykémie Do r. 2001 velmi benevolentní přístup, zahájení inzulinoterapie až při glykémii >12 Mm Změna paradigmatu v r. 2001: Guidelines for… Int Care Med, 2001

van den Berghe, NEJM, 2001

van den Berghe, 2006 Morbidita byla nižší ve skupině intenzifikované léčby Mortalita byla identická vyšší v podskupině pacientů s diabetem a u pac. setrvavších na JIP méně než 3 dny (16 vs. 38%) výskyt hypoglykémií byl nezávislým prediktorem mortality Efekt IIT byl největší u pac. s nejnižším vstupním APACHE, ale nejdéle setrvavších na JIP

Argumenty proti těsné kontrole Obavy z hypoglykémie Studie s opačným výsledkem: vyšší mortalitou ve skupině IIT VISEP (Infection, 2005) Glucontrol (předčasně zastavena) U pacientů s kraniotraumatem při těsné kontrole glykémie stoupá laktát v jug. bulbu (Crit Care Med, 2006)

Kontrola glykémie – praktická doporučení Z těsné kontroly glykémie (cíl = 4,5-6,1 mM) pacienti profitují, s výjimkou: neurologických postižení diabetiků 1. i 2. typu předpoklad pobytu na JIP pod 3 dny (příjem p.o.) Sestrou řízený protokol 31 publikovaných, vždy lepší výsledky u protokolů řízených sestrou než lékaři naše prac.: Kanji, Int Care Med, 2004

Glykémie [mM] Co dělat? Další <2,5 Zastavit inzulín, i.v. 30ml G 40%. Info lékaře. Glykémie za 30 min, je-li nad 6,1, znovu inzulín polovinou původní rychlosti. za 30 min 2,6-3,9 Zastavit inzulín na 30 min, pak znovu glykémii, je-li nad 6,1 znovu inzulín polovinou původní rychlosti. 4,0-4,4 Nyní rychlost inzulínu pod 2,5 ml/hod: sniž rychlost o 0,3 ml/hod za 2 hod Nyní rychlost inzulínu 2,5 ml/hod a více: sniž rychlost inzulínu o 1 ml/hod 4,5-6,0 Beze změny – gratulujeme. za 3 hod 6,1-8,0 Je-li nynější glykémie nižší než předchozí, beze změny. Je-li stejná nebo vyšší, zvýšit dávku inzulínu o 0,3 ml/hod 8,1-10 Je-li stejná nebo vyšší, zvýšit dávku inzulínu o 0,6 ml/hod 10,1-14 za 1 hod Je-li stejná nebo vyšší, zvýšit dávku inzulínu o 3 1 ml/hod. 14,1-22 Zvýšit inzulín o 1ml/hod. Je-li glykémie vyšší než 14 už potřetí za sebou, zvýšit dávku inzulínu o 50% (t.j. např. ze 6 na 9 ml/hod) >22 Info lékaře. dle lékaře

Kontroal glykémie – praktická doporučení U hemodynamicky nestabilních nemocných vždy glykémie z arteriální krve kapil. glykémie u pac. v šoku nemusí korelovat s arteriální!! Vyřešit vnitřní kontrolu, motivaci personálu frekvence hypoglykémií: cíl pod 5% naměř. hodnot zastavení inzulínu při přerušení výživy musí být pro sestru samozřejmostí Crit Care Med 2005;33:2778-85

Závěry: EN přináší kriticky nemocným zřetelný benefit. Sestra u lůžka klíčovým způsobem rozhoduje o úspěšnosti EN po edukacích sester a zavedení protokolu EN stoupl počet kalorií dodaných EN z 52 na 86% cílového množství (D.A.Spain, JPEN, 1999) kontrola glykémie a řízení inzulinoterapie je v rukou sestry Indikaci PN samotné i doplňkové je třeba individuálně vážit.

4. Enterální výživa z pohledu sestry Lenka Randová, KAR 3.LF UK

Protokoly o enterální výživě Zatím málo používané Doporučují přesné tabulky,hodnoty,následné postupy V praxi na URG FNKV - nepoužíváme Důležitá souhra : sestra-lékař Moderní trend – větší důraz na schopnosti a zkušenosti sestry

Malnutrice U 40-55% hospitalizovaných lidí Stav,kdy energetická spotřeba organismu není dostatečně kompenzována příjmem Nutnost nutriční podpory Formy nutriční podpory:parenterální :enterální = jakákoliv metoda přísunu výživy do trávicího ústrojí pacienta,nejčastěji sondou,vždy přednost před parenterální

Enterální výživa Gastrická : NGS - nasogastrická sonda OGS - orogastrická sonda PEG - perkutánní endoskopická gastrostomie Postpylorická : nasoduodenální nasojejunální nutritivní jejunostomie

Gastrické metody výživy NGS : indikace-opakované zvracení ileosní stavy rozsáhlé operace na GIT porucha vědomí neschopnost pacienta přijímat per os otrava léky,jedy,alkoholem

OGS : neprůchodnost,poranění nosní dutiny PEG : dlouhodobé podávání EV (déle než 6 týdnů) poranění,poleptání horního GIT

Způsoby podávání EV Bolusové Přerušované kontinuální Samospádem Enterální pumpou Na URG FNKV : kombinace parenterální+ včasná enterální enterální přerušovaná(a 3 hod ) bolusová

Bolusové podání EV Nutnost správné polohy pacienta Prevence aspirace U pacientů s TSK nafouknutý balonek Pomalé podávání

Zavádění NSG Nosem,ústy Pomůcky: rukavice,Mezocain gel, NGS – nejlépe zmrzlá, jeanette,fonendoskop,náplast, sběrný sáček nebo set na EV Komplikace: poranění nosní,ústní dutiny epistaxe nevolnost,zvracení

Aspirace Zavedení NGS do dýchacích cest Stimulace n.vagus Poranění sliznice žaludku Nezavedení NGS – asistence lékaře pomocí laryngoskopu, Magilleho kleští

Pozdní komplikace Dekubity Ucpání sondy Úmyslná,neúmyslná dislokace NGS pacientem,personálem,…

Prevence komplikací Časté polohování sondy Změna místa fixace sondy Pravidelné proplachy sondy Šetrná manipulace Kontrola pacienta Výměn NGS po 6 týdnech,event. PEG

Povinnosti sestry Kontrola správného zavedení sondy Aspirace žal.obsahu Pravidelné proplachy sondy Kontrola zvracení,odpadů ze sondy Následné zvýšení,snížení,zastavení EV Kontrola glykémie Vedení přesné dokumentace (příjem,výdej) Při kompl.informovat lékaře

PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie Při dlouhodobém podávání EV-déle než 6 týdnů Podávání EV v domácí péči Zavedení pomocí gastroskopu

Asistence sestry při zavádění PEGu Příprava sterilního gastroskopu(funkčního) Příprava sterilního stolku Příprava sterilního krytí PEGu Příprava pacienta- poloha,analgosedace, antibiotická profylaxe, úprava nastavení UPV

Postup zavedení PEGu Napolohování + analgosedace pacienta Zavedení gastroskopu do žaludku Nález a označení vhodného místa pro PEG Zavedení punkční kanyly přes kůži do žaludku Zavedení zavaděče přes jehlu a gastroskop až ven z dutiny ústní

Uchycení vlastní sondy s vnitřní částí fixačního terče Vtažení vlastní sondy po zavaděči Správná lokace a vyvedení sondy přes kůži ven (přes krátkou kožní incizi) Nasunutí zevní části fixačního terče, fixace Desinfekce a sterilní krytí Gastroskopická kontrola polohy PEG

Sesterská péče Pravidelný převaz za asept.kautel Kontrola okolí vstupu (začervenání, macerace, stehy ex) Prevence ucpání, dislokace Udržovat označenou hloubku zanoření PEGu Kvalitní fixace

Komplikace Včasné : krvácení Pozdní : infekce rány dislokace PEGu Obecné : průjem, zvracení, intolerance výživy - odpady, hyperglykémie

Nasojejunální sonda Zavádí se za pylorický svěrač Při chybějící motilitě žaludku Stimulace peristaltiky Prokrvení GIT Podpora fyziologických funkcí +vstřebávání

Metody zavádění Samozaplavání – málo používané Gastroskopie

Asistence sestry při zavádění Příprava sterilního stolku Příprava gastroskopu Sterilní jejunální sondu,zavaděč Silikonový spray Odsávací cévka Příprava pacienta –poloha,… Asistence lékaři, trpělivost

Postup Analgosedace pacienta + úprava polohy Zavedení gastroskopu, uchopení konce sondy (uvnitř se zavaděčem) do klíštěk Zavedení za pylorus Opatrné vyjmutí zavaděče Zavedení odsávací cévky přes nos do úst Provléknutí jej.sondy nosem

Fixace sondy Kontrola polohy RTG snímkem Sesterská péče: pravidelný proplach prevence dekubitu prevence vytažení

Komplikace Ucpání sondy – častá komplikace Vytažení sondy neklidným pacientem Dekubity v dutině nosní

DĚKUJI ZA POZORNOST