Sytémová autoimunitní onemocnění

Prezentace na téma: "Sytémová autoimunitní onemocnění"— Transkript prezentace:

1 Sytémová autoimunitní onemocnění
Jan Novák

2 Systémová autoimunitní onemocnění
Reakce proti ubikviterně exprimovanému antigenu Postižení několika orgánů a skupin orgánů Laboratorně: FW, CRP a další proteiny akutní fáze

3 Systémová autoimunitní onemocnění
Často postižení kloubní, kožní, renální Sytémové příznaky s horečkou (Feltyho syndrom, Stillova choroba atd.) Pacienti se systémovou autoimunitou často vyšetřováni v rámci dg.: Febrilie nejasné etiologie Uzlinový syndrom

4 Systémová autoimunitní onemocnění
Často sekundární postižení Polyarteritis nodosa – hepatitis B Polymyositis, dermatomyositis - tumory

5 Systémový lupus erytematodes - etiologie
Genetická predispozice: HLA A1-A8-DR3, geny pro složky komplementu 25% konkordance monozygotních dvojčat Faktory vnějšího prostředí – viry (herpes, EB, CMV) Léky – hydralazin, prokainamid, INH Pohlavní hormony 1:4000 Mladé ženy, let

6 Systémový lupus erytematodes – patogeneze
Polyklonální aktivace B lymfocytů Defekt apoptózy (zvířecí model lpr/lpr, gld/gld = Fas/FasL) Produkce autoprotilátek proti nativní DNA (ds DNA), antinukleární protilátky a protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenů Tvorba imunokomplexů Defekt komplementu Imunopatologická rekce 2. a 3. typu Vaskulitida

7 Systémový lupus erytematodes – laboratorní obraz
Produkce autoprotilátek proti nativní DNA (ds DNA), antinukleární protilátky a extrahovatelným nukleárním antigenů (SS-A, SS-B), protilátky proti fosfolipidům a krevním elementům Tvorba imunokomplexů Pokles C3, C4 a celkového komplementu (CH50) Hyperglobulinéme FW, CRP a další proteiny akutní fáze

8 SLE - klinika – kožní projevy

9 SLE - klinika Perikarditida, myokarditida, endokarditida Pleuritida, intersticiální alveolitida Vaskulitida v CNS – tromby, mikroinfarkty, epilepsie Lupusové antikoagulans – prodloužení APTT, antikardiolipinové protilátky – trombozy, leukopenie, trombopenie, anemie Polyarteritis, deformity, imitace revmatoidní artritis Intersticiální nefiritis, mezangiální glomerulonefritis (GN), fokálně progredující GN, difůzní proliferativní GN, membranozní GN Amyloidoza

10 SLE - terapie Imunosuprese – glukokortikoidy, azathioprin, cyklofosfamid, cyklosporin A Antimalarika Plazmaferezy Symptomatická terapie

11 Revmatoidní artritis - etiologie
Chronické, relabující systémové zánětlivé onemocnění koubů. Destrukce kloubů, postižení dalších orgánů Genetické riziko – HLA DR1, HLA DR4 Faktory vnějšího prostředí – viry, baktérie??? 1-3% populace  u žen (2-3x)

12 Revmatoidní artritis - patogeneze
Pravděpodobně reakce CD4 T lymfocytů a makrofágů proti antigenům synoviální membrány Tvorba protilátek IgM proti C části IgG, diagnostický význam, nejasná patogenetická signifikance Vznik vaskulitis, synovitis, kloubního i mimokloubního zánětlivého procesu

13 Revmatoidní artritis – laboratorní nález
Latex fixační test – detekce revmatoidního faktoru (IgM anti IgG) FW, CRP a další proteiny akutní fáze CIK,  komplement

14 Revmatoidní artritis – klinický obraz
MCP, PIP, RC klouby Polyartikulární symetrické postižení Zduření, synoviální ztluštění, výpotek, eroze chrupavky a kosti granulující zánětlivou tkání Vznik kontraktur a deformací

15 Revmatoidní artritis – mimokloubní projevy
Revmatoidní uzly Tendosynovitis Keratokojunktivitis Intersticiální plicní procesy Perikarditis, myokarditis, endokarditis Amyloidosis

16 Revmatoidní artritis – průběh
U minima pacientů dlouhodobá nebo kompletní spontánní nebo léčbou navozená remise Remise – relepsy Progresivní průběh Kontraktury, ankylozy, invalidizace

17 Revmatoidní artritis – terapie
Režimová – prevence kontraktur, rehabilitace NSA DMD – antimalarika, Au, sulfasalazin, metotrexát, penicilamin, azathioprin, cyklofosfamid, prednison Infliximab Chirurgie – synovektomie, kloubní náhrady

18 Ankylozující spondylartritis
HLA B27 Mladí muži, 9x více než ženy Sakroileitis Spondylartritis Průběh – postupná invalidizace Terapie: rehabilitace!, NSA, metotrexát Extraartikulární komplikace: uveitis, entezitis, plicní fibroza, perikarditis

19 Sklerodermie – systémová skleroza
Etiologie nejasná Přítomnost autoprotilátek ANA, anticentromerové protilátky Stimulace fibroblastů Klinika – CREST: kalcifikace, Raynaudův fenomén, porucha motility ezofagu, sklerodaktylie, teleagiektazie Terapie – cyklofosfamid, D-penicilamin = většinou minimální efekt

20 Polymyozitis, dermatomyozitis
Zánětlivé choroby svalů nejasné etiologie Přítomnost protilátek proti jaderným a cytoplazamatickým složkám buněk (antisyntetázové protilátky (anti Jo-1), ENA, ANA) CK, LDH, ALT, AST Průkaz bioptický

21 Polymyozitis, dermatomyozitis
V 20% asociována s maligními onemocněními Svalová slabost proximálních svalových skupin BPRT, intersticiální plicní fibroza atd. Prednison, Metotrexát, Cyklofosfamid, Cyklosporin A

22 Sjogrenův syndrom Zánět a destrukce exokrinních žlaz
Pankreas, hlenové, potní, vaginální, bronchiální žlázy Sekundární (RA, SLE, hepatitis), primární = choroba 9x častěji ženy, HLA DR3 + RF, ENA SS-A, SS-B Terapie – substituce, kortikoidy

23 Kazuistika 4 40 letý, dosud zcela zdravý pacient

24 Nynější onemocnění Bolesti dolních končetin cca 2 týdny Erytém DKK
Symetrické otoky kolen DKK Dva dny před přijetím subfebriie a febrilie

25 Anamnezy a fyzikální nález
OA: bpn AA, SA, RA: bpn

26 Vstupní vyšetření FW 84/88, KO: v normě, CRP 240. Biochemie: v normě
Moč CH+S: mírná erytrocyturie a hematurie EKG bez ischemických změn a převodních poruch Hemokultury a další bakteriologická vyšetření bez průkazu infekčního agens RF, autoprotilátky a další imunologická vyšetření v normě

27 Vstupní vyšetření RTG S+P v normě
Sono břicha – mírná hepatosplenomegalie TT + TE ECHO v normě

28 Klinický průběh 3 týdny trvající febrilní stav
Exhausce pacienta, immobilita

29 ATB terapie Penicilin, Ciprofloxacin Klacid Doxybene
Klimicin + Gentamicin

30 Další průběh Vysazení antibiotik Vyšetření PET + CT

31

32 Další průběh Biopsie svalů – zánětlivé onemocnění charakteru polymyositis Klínovitá resekce části plic Biopsie suspektního plicního ložiska BALT lymfom dobře reagujcí na terapii Kompletní remise

33 Vasculitis Deskriptivní termín pro heterogenní skupinu onemocnění charakterizovaných zánětem cév (arterie, kapiláry, vény)

34 Vasculitis

35 Vasculitis

36 Vasculitis - etiologie
Primární vaskulitidy Sekundární vaskulitidy vnější antigeny (infekce, alergie-léky, sérová nemoc, postiradiační) Vlastní antigeny (autoimunitní choroby, tumory, GVHD)

37 Vasculitis - patofyziologie
Zánět cévní stěny vedoucí ke stenózám nebo tvorbě aneuryzmat. Ischemie Imunologický podklad III. typ imunopatologické reakce II. typ imunopatologické reakce aktivace endotelu koagulopatie

38 Vasculitis - autoantigeny
ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) proteinase 3 (PR3) myeloperoxidase (MPO) C (cytoplasmic) P (perinuclear) A (atypical) ……. AECA (antiendothelial cell antibodies) Colagen IV Infekční antigeny

39 Vasculitis - autoantigeny
Wegener gr. C-ANCA, PR3-ANCA Microscopic polyangiitis MPO Goodpasture sy anti-GBM Ab (colagen IV) 3-15% ANCA Polyarteriitis nodosa P-ANCA

40 Symptomatologie Celkové příznaky: horečky, váhový úbytek, únava, myalgie, arthralgie „Orgánově specifické příznaky“: Plicní: hemoptysa, kašel, dušnost, astma, infiltrace ORL: sinusitis, otitis, poruchy sluchu Kůže: purpura, pyodermie, necrosis Oční: uveitis, iridocyclitis,episcleritis CNS a PNS: polyneuropatie, paresy, epileptické paroxysmy, psychosy Renální: hypertense, proteinurie, erytrocyturie, renální selhání

41 Vasculitis

42 Terapie vaskulitid Indukce korticosteroidy Cyclophosphamid
Plasmapheresis ivig MoAb Udržování Korticosteroidy Immunosupresiva (azathioprin, MTX)

43 Wegenerova granulomatosa
Horečky, váhový úbytek, sinusitis, pneumonie, kašel, hemoptysis Plicní infiltráty + glomerulonefritis

44 Wegenerova granulomatosa - diagnostika
+ c-ANCA + anti-PR3 Přítomnost 2/4 kritérií Nasální/orální zánět Abnormální nálezy s infiltráty na RTG S+P Mikrohematurie Granulomatosní zánět malých arterií (biopsie) 88% sensitivita, 92% specifita

45 Wegenerova granulomatosa – terapie + prognoza
100% smrtnost s mediánem přežití 5 měsíců bez terapie 87% případů dosáhne remise po kortiko-cytotoxické terapii (ale 53%relabuje)

46 Vasculitis - syndomy Kawasaki disease children
Fever, conjunctivitis, lymph node enlargement, scarlet exantema 15% vasculitis of coronary vessels AEAb, ANCA, Vbeta 2,8 - superantigens Goodpasture sy pulmorenal sy anti-GBM nefritis anti-GBM Ab (colagen IV) 3-15% ANCA

47 Vasculitis - syndomy Polyarteriitis nodosa
Churg-Strauss sy (Allergic granulomatous angiitis, AGA) astma Lung infiltration capilaritis of lung vessels eosinofilia >1500 P-ANCA, MPO cca 50% Polyarteriitis nodosa Muscular arteries medium size kidney, nerves, muscules, skin (P-ANCA)

48 Vasculitis - syndomy Henoch-Schonlein purpura purpura
hemorhagic enteritis artritis nefritis Immune complex with IgA (similar to IgA nephropathy – limited form of H-S) ANCA < 10%

49 Vasculitis - syndomy Takayasu arteritis
Younger patients females:males 7:1 Aortal arch, renal arteries Malignant hypertention ANCA negative Horton temporal arteritis Older patients 3:2 polymyalgia rheumatica Carotis and its branches amaurosis ANCA negativní

50 Vasculitis - syndomy Behcet disease Oral and genital ulceration
iridocyklitis,uveitis Skin necrosis CNS involvement HLA B5 Buergerova choroba (trombangitis obliterans) smokers Tromboflebitis migrans Vessels occlusions inflammation It is not a vasculitis, but primary trombosis

51 Kas 19-10: Průjmy, anemie, nález autoprotilátek
NO: pacientka přichází pro časté průjmy a neprospívání OA: pacientka, osmiletá dívka, od 5 let léčena pro diabetes mellitus I. typu. V 7 letech začala mít průjmy a nepřibývala na váze. Rodiče neudávali významný vztah průjmů k podávané stravě, ale dočasně omezili mléčné výrobky, bez evidentního efektu. Na doporučení známého začali rodiče podávat bezlepkovou dietu. Dívka přestala mít průjmy a cítila se dobře. Za 6 měsíců bylo provedeno vyšetření protilátek proti gliadinu a tkáňové transglutamináze s negativním nálezem. Rodiče přerušili dietní omezení, záhy se vrátily průjmy a kolikovité bolesti břicha. RA: teta léčena pro T1 DM Fyzikální vyšetření: v normě, dívka malého vzrůstu. Laboratorní nálezy: FW, biochemie séra v normě, KO: mírná mikrocytární anémie. IgE protilátky proti základním potravinovým alergenům byly negativní. Kvantitativní stanovení imunoglobulinů: IgA 0,03 g/l – významně sníženo, ostatní třídy v normální koncentraci. Protilátky proti endomysiu (AEA) a tkáňové transglutamináze (a-tTG) v izotypu IgG byly silně pozitivní. Bylo naplánováno endoskopické vyšetření s odebráním biopsie z tenkého střeva. Otázky a úkoly: Pro jaké onemocnění je typická anaméza a laboratorní nálezy, jaké jsou patogenetické mechanismy tohoto onemocnění Jaká je příčina anémie? Charakterizujte imunitní reakce proti potravinovým antigenům a jejich poruchy Uveďte přehled imunopatologických onemocnění s postižením GIT Popište možné asociace autoimunitních onemocnění Jaká je prognóza imunopatologických onemocnění vznikajících v GIT? Proč rodiče omezili mléčné výrobky? Má to nějaký podklad? PF: Čím se liší DM 1. a 2.typu? PA: Malabsorbční syndrom

52 Kas 19-9: 20 letý pacient s potransplantační lymfoproliferací
NO: v potransplantačním období občasné infekce. Poslední 3 týdny se necítí dobře, v noci se profuzně potí, pravidelně v odpoledních hodinách subfebrílie bez zimnice a bez třesavky. Hubne, nemá chuť k jídlu. Při holení si nahmatal bulku na krku a posléze v tříslech. OA: v 16 letech transplantace srdce pro dilatační kardiomyopatii, v potransplantačním období opakovaně trpěl na infekce horních i dolních cest dýchacích. RA: nevýznamná FA: imunosupresiva, Cyclosporin A, Mykofenolát mofetyl, Prednison Fyzikální vyšetření: cervikální a inguinální lymfadenopatie, jinak fyzikální nález v mezích normy. Laboratorní nálezy: CRP 60, vysoké LDH (6,2) jinak laboratorní nález v mezích normy RTG S+P: normální nález EKG: normální křivka Otázky a úkoly: Jaká jsou imunologická rizika transplantací a jak jsou řešena Pacient podstoupil alogenní transplantaci srdce. Jaké další typy transplantací podle imunogenetické shody znáte? Jakým onemocněním pravděpodobně pacient trpí, jaký je imunologický mechanismus vzniku tohoto onemocnění? Vysvětlete imunologický princip těchto patologií: HVGD, GVHD PF: Vysvětlete hemodynamické změny u pacienta s dilatační kardiomyopatií PA: Akutní a chronická rejekce štěpu

53 Kas 19-3C: Artritida, kožní a renální postižení a laboratorní anomálie
NO: třicetiletá žena přichází k vyšetření pro únavu, námahovou dušnost, lehce zvýšenou teplotu, bolest a otok drobných kloubů na obou rukou. Potíže vznikly po přechozené infekci dýchacích cest a po pobytu u moře, kde po celodenním oslunění pozorovala na kůži ložiska červené barvy (odlišné od spálenin) a v obličeji přetrvává zarudnutí tváří. Fyzikální vyšetření: T 37,3 °C, v obličeji erytém tvaru motýlích křídel, otoky proximálních interfalangeálních koubů na prstech rukou, kůže nad klouby zarudlá, ostatní nález bez nápadností. Laboratorní vyšetření: FW 60/110, krevní obraz: leukocyty 5*109/l , erytrocyty 2,5 *1012/l, hemoglobin 98 g/l, trombocyty 50*109/l. Základní biochemické vyšetření séra bylo normální. Moč: bílkovina 2, jinak chemicky negativní, v sedimentu zvýšené množstí ery. Vzhledem k vysoké hodnotě FW, zjištěné anémii, tromobocytopenii, proteinurii byla pac. přijata k diagnostické hospitalizaci, druhý den po přijetí prodělala ischemickou centrální mozkovou příhodu s lehkou levostrannou hemiparézou, která se rychle upravila. V dalších laboratorních testech byly zjištěn vysoký titr antinukleárních protilátek, přítomny antifosfolipidové protilátky, pozitivní lupus antikoagulans, negativní latex-fixační test, pozitivní přímý Coombsův antiglobulinový test. Renální biopsie prokázala glomerulonefritidu. Po zaléčení a stabilizaci stavu byla propuštěna do domácího léčení, vzhledem k plánované graviditě žádá ošetřujícího lékaře o informaci o případných rizicích těhotenství. Otázky a úkoly: Popište základní mechanizmy vzniku autoimunitního onemocnění a rizikové faktory. Popište principy použitých laboratorních testů a význam pro stanovení diagnozy. Jaká je pravděpodobná patogeneze renálního postižení, anémie a postižení CNS? Jaké je pravděpodobné onemocnění uvedené pacientky? Jaký může být vývoj onemocnění a možné komplikace gravidity? PF: Byla levostranná hemiparéza po centrální mozkové příhodě spastická nebo paralytická a proč? PA: Systémový lupus erytematodes

54 Kaz 19-7C: Nemocný s kašlem, hemoptýzou a renálním postižením
NO: dosud zdravý 35 letý muž, přichází pro 14 dní trvající kašel s vykašláváním krve, mírně se zadýchává. Během posledních několika týdnů se cítí výrazně unaven, zhubl 3 kila, udává bolest svalů a kloubů, byl subfebrilní. OA: běžné dětské choroby Abúsus: nekuřák, alkohol neguje RA: nevýznamná FA: léky trvale neužívá AA: alergie neguje Fyzikální vyšetření: teplota 37,5°C, kardiopulmonálně kompenzovaný, dýchání čisté, sklípkové, ojedinělý vrzot v exspiriu. Laboratorní nálezy: FW 60/110, ery 3,8 mil, leu 5,4 (mírná normocytární anémie), urea 22 mmol/l, kreatinin 450 umol/l, CRP 60 mg/l, moč: krev 1, bílkovina 1,2 g/24 hod, v sedimentu vyšší počet erytrocytů imunologie: IgG 24 g/l (zvýšeno), ANA negativní, ENA negativní, ANCA pozitivní c typ, autoprotilátky anti - MPO negativní, anti PR3 150 IU/ml (rozmezí 0-6) RTG hrudníku: v obou plicních polích infiltráty granulomatózního typu Otázky a úkoly: Jaká je patogeneze příznaků a nálezů, o jaký typ onemocnění se může jednat? Uveďte základní charakteristiky vaskulitid (dělení, možné vyvolávající příčiny) Jaké orgány jsou predilekčně postiženy u tohoto onemocnění ? Navrhněte pro tohoto nemocného další diagnostický postup, popište principy imunologických laboratorních testů. Jaký bude pravděpodobný terapeutický postup a prognóza onemocnění? Popište princip biologické terapie autoimunitních chorob. PF: Změny krevního tlaku při onemocnění ledvin. PA: Vaskulitidy – typy a morfologie