Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

PREEKLAMPSIE, EKLAMPSIE, HELLP SYNDROM Vypracovala Monika Žižlavs Vypracovala Monika Žižlavská Odborná konzultace:MUDr.Václav Žižlavský Použitá literatura:Porodnictví.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "PREEKLAMPSIE, EKLAMPSIE, HELLP SYNDROM Vypracovala Monika Žižlavs Vypracovala Monika Žižlavská Odborná konzultace:MUDr.Václav Žižlavský Použitá literatura:Porodnictví."— Transkript prezentace:

1 PREEKLAMPSIE, EKLAMPSIE, HELLP SYNDROM Vypracovala Monika Žižlavs Vypracovala Monika Žižlavská Odborná konzultace:MUDr.Václav Žižlavský Použitá literatura:Porodnictví – MUDr.Aleš Roztočil Porodnictví – MUDr.Hájek www stránky

2 Preeklampsie - definice těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity Též EPH gestóza – odráží 3 příznaky E-edém, P-proteinurie, H-hypertenze Též EPH gestóza – odráží 3 příznaky E-edém, P-proteinurie, H-hypertenze

3 Epidemiologie Incidence: 4 až 8 % Incidence: 4 až 8 % Perinatální mortalita: 4 až 28 ‰ Perinatální mortalita: 4 až 28 ‰ Prematurita: 15 až 40 % Prematurita: 15 až 40 %

4 Etiologie - mnoho teorií, žádná definitivní příčina Hypotéza uteroplacentární ischemie Hypotéza uteroplacentární ischemie Hypotéza generalizované dysfunkce endotelu Hypotéza generalizované dysfunkce endotelu Hypotéza porušené imunologické adaptace Hypotéza porušené imunologické adaptace Genetická hypotéza Genetická hypotéza Hypotéza o lipoproteinech s nízkou denzitou (VLDL) a/nebo metabolismu peroxidázy lipidů Hypotéza o lipoproteinech s nízkou denzitou (VLDL) a/nebo metabolismu peroxidázy lipidů

5 Patogeneza poškození cévního endotelu poškození cévního endotelu důsledek: vazospasmus důsledek: vazospasmus důsledkem abnormálně mělké invaze spirálních arteriol je placentární dysfunkce důsledkem abnormálně mělké invaze spirálních arteriol je placentární dysfunkce

6 Rizikové faktory a) Stavy se zvýšeným nárokem na kyslík a) Stavy se zvýšeným nárokem na kyslík vícečetné těhotenství vícečetné těhotenství hydatiformní mola hydatiformní mola hydropická placenta hydropická placenta b) Stavy se sníženým přenosem kyslíku b) Stavy se sníženým přenosem kyslíku primigravidy (děložní cévy - méně vyvinuté) primigravidy (děložní cévy - méně vyvinuté) onemocnění cévní - mikrovaskulární (hypertenze, diabetes mellitus, onemocnění pojiva) onemocnění cévní - mikrovaskulární (hypertenze, diabetes mellitus, onemocnění pojiva) abnormální placentace abnormální placentace

7 Diagnostická kritéria hypertenze hypertenze proteinurie proteinurie edémy edémy přírůstek hmotnosti přírůstek hmotnosti cefalea cefalea poruchy vizu poruchy vizu epigastrická bolest epigastrická bolest nauzea, zvracení nauzea, zvracení oligurie oligurie edém plic edém plic cyanóza cyanóza

8 Laboratorní ukazatele Kyselina močová – hodnoty větší než 360 mmol/l svědčí pro eklampsii Kyselina močová – hodnoty větší než 360 mmol/l svědčí pro eklampsii Kreatinin – clearance kreatininu je u fyziol.gravidity 2 – 2,5 ml/s Kreatinin – clearance kreatininu je u fyziol.gravidity 2 – 2,5 ml/s Jaterní testy Jaterní testy – AST,ALD,LDH – jejich nárust svědčí pro rozvoj preeklampsie snižování intravaskulárního objemu Hemoglobin/hematokrit – zvýšení, v důsledku snižování intravaskulárního objemu Trombocyty Trombocyty

9 Vyšetřovací algoritmus Dispenzarizace Dispenzarizace Úzká spolupráce s internistou Úzká spolupráce s internistou Včasná hospitalizace Včasná hospitalizace

10 Profylaxe není žádná známá prevence, jen doporučení: není žádná známá prevence, jen doporučení: Dieta í Dieta : více jak 80 g bílkovin, spotřeba soli na dolní hranici, příjem více než 2 litrů tekutin, Odpočinek: horizontální poloha na levém boku Odpočinek: horizontální poloha na levém boku kys. Acetylsalicylová kys. Acetylsalicylová Kalcium Kalcium

11 Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Methyldopa - pomalý nástup účinku Methyldopa - pomalý nástup účinku –Dávkování 125 – 250 mg obvykle 3x denně Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) –u nás metoprolol (Vasocardin). –kratší biologický poločas – 3 hodiny –Vasocardin tbl. - obvykle mg 3x denně Blokátory kalciových kanálů Blokátory kalciových kanálů –antagonisté kalcia nifedipinového typu I. generace – nifedipin (Cordipin) – akutní snížení TK –biologický poločas 2-3 hodiny

12 Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie –Cordipin - neretardované lékové formy: mg, –Retardované lékové formy ( mg denně ve 2 dílčích dávkách (nezaměnit !) Diuretika Henleho kličky (Furosemid) Diuretika Henleho kličky (Furosemid) –nedoporučována - nepříznivý vliv na placentární perfuzi –Indikace: hrozící či vyvinutý plicní edém, edém mozku Saluretika – nepodávají se Saluretika – nepodávají se Kontraindikovány: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) a antagonisté angiotenzinu II Kontraindikovány: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) a antagonisté angiotenzinu II

13 Antihypertenzní terapie - těžká preeklampsie Dihydralazin (přímá vasodilatancia - působení na cévní stěnu) Dihydralazin (přímá vasodilatancia - působení na cévní stěnu) –maximální účinek po 20 minutách –Nepresol inj. obvykle 25 – 50 mg v kontinuální infusi (přes infusní pumpu) s rychlostí infuse podle odpovědi TK Labetalol (blokátor alfa a beta adrenergních receptorů) Labetalol (blokátor alfa a beta adrenergních receptorů) –současná nitrožilní aplikace verapamilu - riziko srdeční zástavy –Trandate inj. 20 ml /100 mg –nejlépe nitrožilní infusí o rychlosti 0,5 – 2 mg/min

14 Antikonvulzivní terapie Magnesium sulphuricum Magnesium sulphuricum –snižuje systémové i mozkové vazospasmy –hypotenzivní efekt a zvýšení průtoku ledvinami a dělohou –individuální dávkování – pomalu i.v ml 20% inj. roztoku (tj. 4 – 6 g) během 20 minut s následnou kontinuální infusí: rychlostí 1 až 2 g za hodinu. –předávkování magnézia: dechová frekvence < 15 dechů za minutu, nevýbavný patelární reflex, oligurie, hypermagnezémie –antidotum - Calc. chloratum 1g či Calc. gluconicum 960 mg i.v. Benzodiazepiny Benzodiazepiny –Apaurin (Seduxen) 10 mg i.m., intravenózně - křečový stav

15 Ukončení těhotenství indikace ze strany matky těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5g/24 hodin) při léčbě těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5g/24 hodin) při léčbě oligurie < 400 ml /24 hodin oligurie < 400 ml /24 hodin iniciální prodromy eklampsie iniciální prodromy eklampsie iniciální či rozvinuté stadium plicního edému iniciální či rozvinuté stadium plicního edému zvyšující se proteinurie zvyšující se proteinurie vzestup jaterních enzymů vzestup jaterních enzymů stoupající hladina kyseliny močové v séru či kreatininu (urey) stoupající hladina kyseliny močové v séru či kreatininu (urey) abrupce placenty abrupce placenty příznaky rozvoje DIC příznaky rozvoje DIC trombocytopenie trombocytopenie HELLP syndrom HELLP syndrom po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu

16 Ukončení těhotenství indikace ze strany plodu známky ohrožení plodu – akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) známky ohrožení plodu – akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) známky IUGR plodu známky IUGR plodu

17 Terapie za porodu antihypertenzní a antikonvulzní terapie antihypertenzní a antikonvulzní terapie respektování indikací ze strany matky i ze strany plodu k okamžitému ukončení porodu respektování indikací ze strany matky i ze strany plodu k okamžitému ukončení porodu vedení porodu per vias naturales - kontinuální kardiotokografické sledování plodu s možností využití pulzní oxymetrie vedení porodu per vias naturales - kontinuální kardiotokografické sledování plodu s možností využití pulzní oxymetrie ve II.době porodní výkyvy tlaku - omezení tlačení - použití forcepsu ve II.době porodní výkyvy tlaku - omezení tlačení - použití forcepsu po porodu placenty - instrumentální revize dutiny děložní – trofoblast po porodu placenty - instrumentální revize dutiny děložní – trofoblast prevenci tromboembolických komplikací - miniheparinizace (Fraxiparine 0,3 – 0,4 ml) podaná 2 hodiny před porodem a dále po 24 hodinách do stabilizace stavu prevenci tromboembolických komplikací - miniheparinizace (Fraxiparine 0,3 – 0,4 ml) podaná 2 hodiny před porodem a dále po 24 hodinách do stabilizace stavu

18 Terapie v šestinedělí kojící - identické léky jako před porodem - ne vyšší dávky betablokátorů - možné bradykardie novorozence kojící - identické léky jako před porodem - ne vyšší dávky betablokátorů - možné bradykardie novorozence obvykle postupné snižování krevního tlaku a snížení či vysazení medikamentózní léčby obvykle postupné snižování krevního tlaku a snížení či vysazení medikamentózní léčby antikonvulzní terapii magnéziem ukončujeme až 48 hodin po porodu antikonvulzní terapii magnéziem ukončujeme až 48 hodin po porodu propouštíme do domácího ošetřování: propouštíme do domácího ošetřování: –je-li krevní tlak při medikamentózní léčbě stabilizován a korigován (obvykle nepřesahuje-li TK 140/90) –není-li proteinurie za 24 hodin > 2,0 g/l –je-li zajištěna dispenzarizace do normalizace všech sledovaných parametrů Za 6 týdnů po porodu je vhodné kompletní interní vyšetření a za 6 měsíců vyšetřujeme funkci ledvin. Za 6 týdnů po porodu je vhodné kompletní interní vyšetření a za 6 měsíců vyšetřujeme funkci ledvin.

19 Komplikace preeklampsie eklampsie (nejzávažnější komplikace) eklampsie (nejzávažnější komplikace) abrupce placenty !!! abrupce placenty !!! poruchy hemostázy (DIC, TEN) poruchy hemostázy (DIC, TEN) encefalopatie – krvácení do CNS encefalopatie – krvácení do CNS nefropatie nefropatie hepatopatie hepatopatie kardiomyopatie kardiomyopatie

20 Eklampsie Úvod Eklampsie (dle WHO a EAPM) - s císařským řezem, hysterektomií do 48 hodin po porodu a forcepsem či vakuumextrakcí je indikátorem perinatální mateřské morbidity Eklampsie (dle WHO a EAPM) - s císařským řezem, hysterektomií do 48 hodin po porodu a forcepsem či vakuumextrakcí je indikátorem perinatální mateřské morbidity Snížení frekvence eklampsií - z 1 případu na 820 porodů v 50. letech na 1 případ na 3800 porodů v současné době Snížení frekvence eklampsií - z 1 případu na 820 porodů v 50. letech na 1 případ na 3800 porodů v současné době (pokles - důsledkem plošného screeningu, včasné hospitalizace)

21 Definice Eklampsie - záchvat tonicko - klonických křečí, navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii, nemajících příčinu v jiné mozkové patologii. Eklampsie - záchvat tonicko - klonických křečí, navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii, nemajících příčinu v jiné mozkové patologii. Vyjímečně - vznik bez předchozí fáze těžké preeklampsie Vyjímečně - vznik bez předchozí fáze těžké preeklampsie Vzácně - komatózní stav bez stadia křečí – eclampsia sine eclampsia (tichá eklampsie bez křečí, po prudkých bolestech hlavy nastoupí bezvědomí) Vzácně - komatózní stav bez stadia křečí – eclampsia sine eclampsia (tichá eklampsie bez křečí, po prudkých bolestech hlavy nastoupí bezvědomí)

22 Etiologie Příčinou eklampsie je neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie Příčinou eklampsie je neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie

23 Patogeneze generalizovaný vazospasmus generalizovaný vazospasmus následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) patologicko – anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení patologicko – anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení nejčastější nálezy: edém kůry s petechiemi, subkortikální petechie, krvácení v bílé hmotě mozkové i do bazálních ganglií nejčastější nálezy: edém kůry s petechiemi, subkortikální petechie, krvácení v bílé hmotě mozkové i do bazálních ganglií

24 Klinické příznaky Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, silné bolesti hlavy, bolest v epigastriu, nauzea, zvracení Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, silné bolesti hlavy, bolest v epigastriu, nauzea, zvracení Fáze tonických křečí: svaly žvýkací (nebezpečí poranění jazyka), svaly hrudníku a bránice (apnoe) Fáze tonických křečí: svaly žvýkací (nebezpečí poranění jazyka), svaly hrudníku a bránice (apnoe) svaly šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) svaly šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) Po několika vteřinách přechází stav do fáze klonických křečí. Fáze klonických křečí: trvá i několik minut, nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza, přechod do do kómatu Fáze klonických křečí: trvá i několik minut, nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza, přechod do do kómatu Kóma: hluboké kóma s mydriázou zornic, hyporeflexií, hlubokým dýcháním, trvání - i několik hodin. Kóma: hluboké kóma s mydriázou zornic, hyporeflexií, hlubokým dýcháním, trvání - i několik hodin. Po probuzení - úplná amnézie. Nenásleduje-li správná léčba - opakování záchvatu a nakupení křečových period tzv. status eclampticus

25 Diagnóza Diagnóza podle příznaků a anamnézy podle příznaků a anamnézy hodnoty TK 160–200/100–120 mm Hg (21–27/14-16 kPa), masivní proteinurie, generalizované edémy hodnoty TK 160–200/100–120 mm Hg (21–27/14-16 kPa), masivní proteinurie, generalizované edémy oligurie až anurie oligurie až anurie zvýšení hematokritu zvýšení hematokritu v močovém sedimentu granulované válce v močovém sedimentu granulované válce na počátku záchvatu hyperreflexie (patelární reflex výrazně pozitivní), tonické křeče přecházejí v klonické na počátku záchvatu hyperreflexie (patelární reflex výrazně pozitivní), tonické křeče přecházejí v klonické pacientka se dusí (pokousaný jazyk, pěna u úst), délka záchvatu ½ až 2 minuty, následuje hluboké bezvědomí (minuty, hodiny) pacientka se dusí (pokousaný jazyk, pěna u úst), délka záchvatu ½ až 2 minuty, následuje hluboké bezvědomí (minuty, hodiny) následná amnézie následná amnézie

26 Terapie Řešení eklamptického záchvatu - porodník s anesteziologem: Řešení eklamptického záchvatu - porodník s anesteziologem: - udržení průchodnosti dýchacích cest - dobrou oxygenace - podání antikonvulzní a antihypertenzní terapie - ukončit těhotenství (těhotná je ohrožena udušením z křeče žvýkacího svalstva a zapadlým jazykem s možnou aspirací žaludečního obsahu při křeči bránice)

27 Diferenciální diagnostika epilepsie epilepsie CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie! hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) konvulzivní stavy ze zvýšeného nitrolebního tlaku konvulzivní stavy ze zvýšeného nitrolebního tlaku pancreatitis pancreatitis Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen

28 HELLP syndrom

29 Charakteristika Weinstein Weinstein součást progrese onemocnění preeklampsií součást progrese onemocnění preeklampsií H - mikroangiopatická hemolytická anémie H - mikroangiopatická hemolytická anémie EL - elevace jaterních enzymů EL - elevace jaterních enzymů LP - snížený počet destiček LP - snížený počet destiček konec II. a III.trimestr gravidity konec II. a III.trimestr gravidity

30 Rizikové skupiny primipary s krátkou anamnézou nechráněného pohlavního styku primipary s krátkou anamnézou nechráněného pohlavního styku multipary při změně partnera multipary při změně partnera vyšší věk, rasa vyšší věk, rasa chronická onemocnění ledvin, jater, diabetes, hypertenze chronická onemocnění ledvin, jater, diabetes, hypertenze nositelky trombofilních mutací nositelky trombofilních mutací nositelky antifosfolipidového syndromu nositelky antifosfolipidového syndromu heterozygoti pro LCHAD ( long chain 3- hydroxy-CoA- dehydrogenáza,pokud plod je LCHAD deficientní heterozygoti pro LCHAD ( long chain 3- hydroxy-CoA- dehydrogenáza,pokud plod je LCHAD deficientní

31 Incidence úroveň prenatální péče úroveň prenatální péče USA - 7,6 případu / 1000 živě narozených dětí, u těžkých preeklampsií 24,4% USA - 7,6 případu / 1000 živě narozených dětí, u těžkých preeklampsií 24,4% ČR případů / 1000 porodů ČR případů / 1000 porodů řada případů peripartálně nediagnostikovaných řada případů peripartálně nediagnostikovaných

32 Klinické symptomy epigastrická bolest epigastrická bolest bolest v pravém hypogastriu + bolest v pravé podklíčkové krajině bolest v pravém hypogastriu + bolest v pravé podklíčkové krajině epigastrická bolest s propagací do zad při iritaci pankreatu epigastrická bolest s propagací do zad při iritaci pankreatu nauzea, případně i zvracení nauzea, případně i zvracení bolest hlavy bolest hlavy orgánové poruchy orgánové poruchy 50 % absence klinických symptomů 50 % absence klinických symptomů hypertenze se vyvine u většiny pacientek hypertenze se vyvine u většiny pacientek proteinurie je závažnější proteinurie je závažnější

33 Diferenciální diagnostika Akutní steatóza jater Akutní steatóza jater TTP TTP HUS HUS Těžká preeklampsie Těžká preeklampsie ITP ITP Nemoci žlučníku Nemoci žlučníku Diabetes insipidus Diabetes insipidus Gastroenteritis Gastroenteritis Glomerulonefritis Glomerulonefritis Peptický vřed Peptický vřed Pyelonefritis Pyelonefritis Systémový lupus erythematodus Systémový lupus erythematodus Virové hepatitidy Virové hepatitidy

34 Orgánová morbidita kardiopulmonární poruchy kardiopulmonární poruchy poruchy CNS poruchy CNS jaterní poruchy jaterní poruchy eklamptický záchvat eklamptický záchvat hematologické poruchy hematologické poruchy císařský řez císařský řez

35 Kardiopulmonární poruchy nekardiogenní plicní edém nekardiogenní plicní edém RDS dospělých RDS dospělých srdce nebývá většinou postiženo - srdeční selhání z městnání jen u preexistujícího srdečního onemocnění srdce nebývá většinou postiženo - srdeční selhání z městnání jen u preexistujícího srdečního onemocnění

36 Poruchy CNS transitorní kortikální slepota transitorní kortikální slepota serósní odchlípnutí makuly a retiny serósní odchlípnutí makuly a retiny cévní spasmy cévní spasmy hemorhagie hemorhagie edém mozku edém mozku eklamptický záchvat 3,8x častější eklamptický záchvat 3,8x častější

37 Jaterní poruchy subkapsulární hematom subkapsulární hematom ruptura jater s hemoperitoneem ruptura jater s hemoperitoneem jaterní selhání jaterní selhání

38 Poruchy ledvin Glomerulární endotelióza Glomerulární endotelióza  průtok krve, glomerulární filtrace  průtok krve, glomerulární filtrace oligurie oligurie těžká proteinurie těžká proteinurie hyperurikémie hyperurikémie hypokalcurie hypokalcurie  exkrece sodíku  exkrece sodíku suprese systému renin-angiotenzin suprese systému renin-angiotenzin

39 Hematologické poruchy hemolýza červených krvinek hemolýza červených krvinek konsumpční trombocytopénie konsumpční trombocytopénie aktivace koagulace aktivace koagulace konsumpce fibrinogenu konsumpce fibrinogenu pokles AT III pokles AT III rozvoj DIC rozvoj DIC

40 Císařský řez ztráta krevní ztráta krevní operační komplikace operační komplikace handycap pro další těhotenství handycap pro další těhotenství sepse sepse

41 HELLP syndrom a plod horší perinatální ukazatele horší perinatální ukazatele nezralost nezralost intrauterinní smrt plodu intrauterinní smrt plodu syndrom náhlého úmrtí syndrom náhlého úmrtí

42 Primární prevence není známa není známa kalcium - stabilizace b. membrán kalcium - stabilizace b. membrán malé dávky aspirinu malé dávky aspirinu

43 Sekundární prevence vyhledávání rizikových skupin těhotných vyhledávání rizikových skupin těhotných včasná diagnóza časných stádií preeklampsie včasná diagnóza časných stádií preeklampsie intervaly prenatálních kontrol ne delší než 2 týdny po 24.g.t. intervaly prenatálních kontrol ne delší než 2 týdny po 24.g.t.

44 Léčba Jedinou kauzální léčbou bezpečnou pro těhotnou žen i pro plod je včasné ukončení těhotenství!!!! Jedinou kauzální léčbou bezpečnou pro těhotnou žen i pro plod je včasné ukončení těhotenství!!!!

45 Léčba klid na lůžku a hospitalizace klid na lůžku a hospitalizace timing porodu timing porodu antiagregační látky antiagregační látky antihypertenziva antihypertenziva antikonvulziva antikonvulziva kortikoidy kortikoidy stabilizace koag. poměrů stabilizace koag. poměrů týmová spolupráce týmová spolupráce konzervativní léčba selhává konzervativní léčba selhává drtivá většina končí per sectionem drtivá většina končí per sectionem pečlivá peroperační příprava pečlivá peroperační příprava

46 ……. děkuji za pozornost ……. děkuji za pozornost

47


Stáhnout ppt "PREEKLAMPSIE, EKLAMPSIE, HELLP SYNDROM Vypracovala Monika Žižlavs Vypracovala Monika Žižlavská Odborná konzultace:MUDr.Václav Žižlavský Použitá literatura:Porodnictví."

Podobné prezentace


Reklamy Google