Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Farmakoterapie neuropatické bolesti MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Farmakoterapie neuropatické bolesti MUDr. Jiří Slíva, Ph.D."— Transkript prezentace:

1 Farmakoterapie neuropatické bolesti MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

2 Neuropatická bolest „bolest vyvolaná poškozením nebo dysfunkcí senzorických drah na periferii nebo v centrálním nervovém systému“ „bolest generovaná nervovým systémem“

3 BOLEST NOCICEPTIVNÍ zánětlivá traumatická ischemická NEUROPATICKÁ NÁDOROVÁ COX-inhibitory analgetika-antipyretika opioidy antidepresiva antiepileptika antiarytmika opioidy lokální anestetika kapsaicin

4 Opioidy silné, slabé Neopioidní (COX-inhibitory) NSA paracetamol tzv. adjuvancia (neuropatická bolest)

5 Prevalence neuropatické bolesti Diabetická neuropatie – % diabetiků vyvine neuropatickou bolest Postherpetická neuralgie – prevalence PHN v jedné studii – 3,6 % u starších pacientů CMP – až 8% má centrální neuropatickou bolest Low-back pain – často neuropatická složka, radikulární bolest u 1,5 – 4,3 % populace Častý výskyt post-chirurgické bolesti, traumata nervů, aj.

6 6 Prevalence neuropatické bolesti v Evropě n= – telefonicky + lékař Patients with axial back pain with a neuropathic component included in the survey Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey 7.5% 6.4% 6.0% 7.7%

7 7 Medikace používaná k terapii neuropatické bolesti Anticonvulsants 13% Antidepressants/ mood stab. 4% Opioids 4% NSAIDs (incl. COX-II) 41% Non-narcotic analgesics 21% Tranquilizers 9% Local anesthetics 6% All other 2% Medications with established efficacy represent a small proportion of Rx IMS global Rx data 4Q 2003 (n=143 million Rx)

8 Léčba neuropatické bolesti TCA (amytriptylin)  SNRI (venlafaxin, duloxetin) DNRI (bupropion) CBZ, PHT  gabapentin, pregabalin Morfin  oxycodon, tramadol ANTIDEPRESIVAANTIEPILEPTIKA OPIOIDY

9 Klasifikace farmak k terapii neuropatické bolesti membrány – stabilizující léčiva –antiepileptika carbamazepin, fenytoin, valproát –antiarytmika lidocain, mexiletin  inhibice v zadních rozích –antiepileptika clonazepam, gabapentin –antidepresiva amitriptylin, imipramin, fluoxetin –GABA-B agonisté…..baclofen

10 Mechanismy účinku léčiv v terapii neuropatické bolesti podle Beydoun 2003 MÍCHA mozek descendentní inhibice NA/5-HT opioidní rec. TCA, SSRI, SNRI tramadol opioidy centrální senzitizace Ca 2+ : GBP, PGB, LTG, LVT NMDA: ketamin, dextromethorphan periferní senzitizace Na + : CBZ, PHT, TPM, LTG lidocain, mexiletin TCA

11 Opioidy v terapii neuropatické bolesti účinek srovnatelný s antidepresivy opioidy –meta-analýza (Eisenach et al., 2005) –8 klinických studií (4-8 týdnů) => lepší než placebo –Morfin, oxykodon, methadon, levorfanol tramadol –celkové NNT = 3,5 (Cochrane library 2004)

12 Morfin + gabapentin gabapentin + morfin u diabetické neuropatie a postherpetické neuralgie n=57; cross-over design; 5-týdenní sledování Gilron – NEJM 2005

13

14 AED, antiarytmika podobný mechanismus u neuropat. bolesti –blokáda Na + kanálů (lidocain, mexiletin) –procain … zmiňován od 50. let v terapii neuropat. bolesti carbamazepin – nejúčinnější lék u neuralgie trigeminu, účinný u diabetické neuropatie, neúčinný u postherpetické neuralgie a centrální bolesti

15 15 I II III IV  11 Extracelulární prostor II-III  22 Pregabalin Pregabalin se váže na  2 -  podjednotku napětím řízených kalciových kanálů  Cytoplasma Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol. 2003;(3): Lipidová dvojvrstva vazba 3-10 x silnější > gabapentin

16 16 Pregabalin moduluje hyperexcitované neurony *Does not affect Ca ++ influx in normal neurons

17 17 Periferní neuropatická bolest: ojedinělý klinický vývojový program 10 randomizovaných, dvojitě- zaslepených, placebem kontrolovaných studií Celkem n=2750 Stabilní dávka pregabalinu mg/d 5-13 týdnů 5 DPN (n=1378) 4 PHN (n=1034) Stabilní dávka pregabalinu mg/d 5-12 týdnů 1 DPN + PHN (n=338) Data on file, Pfizer Inc Flexibilní/stabilní dávka pregabalinu , 600 mg/d 12 týdnů

18 18 Počet reagujících pacientů (  50% snížení bolesti)* v rámci 10 klinických studií periferní neuropatické bolesti *** *** P  0,001 vs. placebo Data on file, Pfizer Inc *  50% snížení skóre bolesti od počátku do konce ve studiích DPN a PHN Dávka pregabalinu (mg/d) 26% 19% 34% 47% NNT = 3,2 – 4,2

19 TCA první léčiva s evidence (RCT) u neuropatické bolesti vs. SSRI: –diabetická neuropatie: imipramin > paroxetin –postherpetická neuralgie: AMI > zimelidin –!? venlafaxin, nefazodon – kombinované ovlivnění NA + 5-HT + blokáda Na+ kanálů a NMDA rec. ??? + sympatolytické účinky

20 TCA - NÚ anticholinergní úč.suchost sliznic (oko, ústa, pochva), zácpa, retence moči, kognitivní poruchy, erektilní dysfunkce, sinusová tachykardie, porucha akomodace čočky či zvýšení nitroočního tlaku antihistaminové úč.sedace, váhový přírůstek adrenolytické úč.posturální hypotenze, synkopa, erektilní dysfunkce kardiotoxické úč.prodloužení PR, QT, QRS kožní reakceexantém, urtika, fotosenzitivita zvýšení záchvatové pohotovostiu predisponovaných jedinců při zahájení či ukončování léčby

21 venlafaxin, bupropion venlafaxin….. Rowbotham 2004 –diabetická neuropatie, 6-týdnů, n = 244, NNT = 4,5 bupropion……… Semenchuk 2001 různé neuropatie, n=41, 6 týdnů, vs. placebo NNT = 1,6 ?!

22 duloxetin – SNRI –studie u diabetické neuropatie –12-týdenní, n = 457 Goldstein – PAIN 2005

23 NMDA antagonisté … smíšené výsledky Ketamin –silný NMDA blokátor –vysoký výskyt NÚ –možnost lokální aplikace Dextrometorfan –… + diabetická, posttraumatická neuropatie –… - trigeminální neuropatie Memantin –jen malé klinické studie se smíšenými výsledky

24 Ziconotid, lacosamid ziconotid –blokátor kalciových kanálů N-typu pro intratékální aplikaci –k terapii refrakterní bolesti (neuropatické, nádorové) lacosamid –antiepileptikum –studie u diabetické neuropatie (n=69)

25 Kanabinoidy a neuropatická bolest CB – 1 receptory – neurony – CNS i periferie CB – 2 receptory – imunitní buňky, mikroglie, keratinocyty analgesie v mnoha modelech neuropatické bolesti po perifererní i centrální aplikaci (anandamid – AEA) dalším cílem FAAH !!! centrální NÚ při aplikaci CB-1 agonistů zatím jen klinické studie s extrakty z kanabis (dronabinol, Sativex) - smíšené výsledky centrální bolest po MS; n = 24…NNT = 3,45 ! kombinace s opioidy, neopioidy

26


Stáhnout ppt "Farmakoterapie neuropatické bolesti MUDr. Jiří Slíva, Ph.D."

Podobné prezentace


Reklamy Google