Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Farmakoterapie nádorové bolesti D.Vondráčková Subkatedra algeziologie IPVZ.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Farmakoterapie nádorové bolesti D.Vondráčková Subkatedra algeziologie IPVZ."— Transkript prezentace:

1 Farmakoterapie nádorové bolesti D.Vondráčková Subkatedra algeziologie IPVZ

2 Prevalence bolesti u pacientů s rakovinou • Přehled situace za 40 let (1966 – 2005) • Metaanalýza 54 studií více než pacientů • > než 33% středně silná a silná bolest • Prevalence bolesti: o 33% po léčení kurativním o 59% během protinádorové léčby o 64% s pokročilým onemocněním, metastázami preterminální a terminální stavy o 53% všechna stadia onemocnění Navzdory WHO doporučení nádorová bolest velkým problémem (Annals of oncology, 2007) 1

3 Zvýšení prahu bolesti • Tolerance bolesti – maximální úroveň bolesti, která může být tolerovaná spíše než percepční práh • Ovlivnění mnoha faktory o Sociální podpora o Aktivity o Zlepšení nálady včetně naděje na nepřítomnost bolesti o Adekvátní spánek • Není pravděpodobné, že pacienti s depresí, sociálně izolovaní, nudící se, se špatným spánkem se vyrovnají s bolestí • Zhodnotit a plánovat potřeby pomoci a adaptace k redukci bolestivé situace 2

4 Přerušení bolestivé dráhy • Pacienti, kteří nereagují na farmakologickou léčbu • Bolest v distribuci nervového kořene • Blokády okálními anestetiky a steroidy • Neuroablace: fenol, alkohol, kryoablace, RF, 3

5 Strategie léčby • Volba analgetika • Způsob podání • Dávkování • Časování • Záchranná medikace • Koanalgetika – antidepresiva, antiepileptika • Adjuvantní léčba 4

6 Kriteria výběru farmakoterapie • Patofyziologie • Klinické příznaky • Celkový stav pacienta • Současná léčba - komorbidit • Současná léčba bolesti • Anamnestické údaje • Léková tolerance - complience 5

7 Patofyziologické dělení • Nociceptivní • somatická • viscerální • Neuropatická • centrální • periferní • Smíšená 6

8 WHO analgetický žebříček • 90% WHO žebříček +Adjuvancia • 10% invazivní postupy • Není rigidní protokol • 5 základních pravidel: o Perorálně o Podle hodin o Podle žebříčku o Individualizace o Pozornost pro detail • Pacient nemá adekvátní odpověď na základní stupeň - Indikovaný stupeň III Slabé opioidy Silné opioidy Neopioidní analgetika INTERVENČNÍ LÉČBA 7

9 Komplexní léčba • Koanalegtika – antidepresiva, antiepileptika • Další adjuvancia – kortikoidy, antiemetika, laxativa • Intervenční techniky • Nefarmakologické techniky • Neuropatická bolest • Kostní bolest Komplexní multimodální terapie 8

10 NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA • Rychle působící • Záchranná medikace • Nepodávat dlouhodobě • Metamizol o Metamizol – pitofenon - fenpiverin • Paracetamol • NSA 9

11 Slabé opioidy • Tramadol • DHC – jen SR • Kodein • Kombinované léky: o Paracetamol – kodein o Tramadol – paracetamol o Paracetamol – kofein – kodein o Paracetamol – kofein 10

12 Silné opioidy • SR – perorální • Oxycodon – morfin – somatická a neuropatická bolest • Hydromorfon - viscerání bolest • Transdermální : • Buprenorfin – senioři, renální insuf. neuropatická bolest • Fentanyl – somatická, viscerální bolest, senioři Transmukózní - průlomová bolest 11

13 Užití žebříčku • I. Stupeň ke všem stupňům žebříčku • Survey 143 jednotek paliativní péče v 21 zemích (EAPC) – 3030 pacientů s malignitou: o 26% NSAID, 23% paracetamol o 8% kodein, 8% tramadol, dextropropoxyfen 5%, DHC 2%, o 40% morfin p.o. 10% parenter., 14% TD fentanyl, 4% oxykodon, 2% methadon, 1% hydromorfon • Současná doporučení pro opioidy dle EAPC. o Všechny opioidy: morfin, oxykodon, fentanyl, buprenorfin – podobná účinnost o Management vedlejších účinků 12

14 Kognitivní funkce • Opioidy s pomalým uvolňováním lepší complience • Transdermální - méně komplikací, obsluha, problémy s polykáním, demence, spolupráce • Opioidy relativně málo ovlivní kognitivní funkce, pokud je dávka stabilizovaná, cave změny • U seniorů dávky nižší až poloviční – riziko zlomenin (závratě) –nejčastěji po oxycontinu a fentanylu méně často po buprenorfinu (Vestergaard 2006) 13

15 Respirační deprese (RD) • Cestou mí receptorů – plný agonista – přímý vztah k dávce • RD vzácná při pomalé titraci, • Riziko: u velmi starých, plicní choroby - bronchitis, RS, • Morfin, oxycodon, fentanyl – RD závisí na dávce • Buprenorfin – dobře definovanovaný stropový efekt pro RD, D.fr. vzácně klesá po 10/min • Vliv vnitřní aktivity menší než je nutný pro RD? • “Depresory” CNS – benzodiazepiny, fenothiazin deriváty, alkohol -  riziko úplné apnoe !!! Bolest chrání před RD Dahan, 2005, Regnard 2003, Dahan 2005, Walsh 1994, Dahan 2004, Ward 2004) 14

16 Shrnutí • Obecně strach indikovat opioidy u seniorů • Opioidy jsou účinné u neuropatické bolesti – ale jsou rozdíly mezi opioidy v účinnosti • Opioidy jsou účinné u nádorové i nenádorové bolesti • Výběr a dávku opioidu ovlivňuje funkce jater, ledvin u všech opioidů kromě buprenorfinu a hydromorfonu • Polymedikace - interakce 15

17 Neuropatická bolest • 20% všech nádorových bolestí až u 40% pacientů • Delší doba k dosažení uspokojivé úlevy od bolesti • Antidepresiva, antiepileptika • TCA – amitriptylin • Antiepileptika: gabapentin, pregabalin • Úleva asi pro 1/3 pacientů • Častěji somnolence, závratě • Nutná pečlivá titrace 16

18 Kostní bolest • Častěji incidentální bolest • Titrace, užití WHO žebříčku – opioidy, antiepiletika, kortikoidy • Radioterapie • Bisfosfonáty • Prevence zlomenin • Prevence útlaku míchy • Rychle účinné opioidy • Průlomová bolest 17

19 Typická epizoda průlomové bolesti Bazální léčba opioidy Typická epizoda průlomové bolesti Rychlý nástup Doba do maximální intenzity bolesti: 3-5 minut Krátké trvání Průměrná délka trvání epizody: ~30 minut Četnostdenní frekvence: 4 epizody Chronický bolestivý syndrom, relativně dobře kontrolovaný analgetickou léčbou. 1.Portenoy RK, et al. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81(1-2): Gomez-Batiste X, et al. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1): Portenoy RK, et al. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain. 1990;41(3):

20 Z výšení medikace podle hodin – Podle hodin Průlomová bolest Intenzita bolesti Čas 19

21 Nové možnosti léčení průlomové bolesti • Charakteristika PB • Současné možnosti léčení: morfin, NSA, tramadol ??? – inj. • Nové možnosti TM fentanyl: o Orální o nazální 20

22 Morfin s okamžitým uvolněním (IR) pro PB •Nástup analgetického účinku morfinu: minut 1 (epizoda již většinou odezněla) –Dlouhé trvání účinku (~4 hodiny) 1 zvyšuje riziko nežádoucích účinků •P.O. podání léků obtížné u pacientů s obtížným polykáním 1. Bennett D, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005; 30: Typická epizoda průlomové bolesti Nástup účinku p.o. morfinu Základní analgetická léčba Nástup účinku p.o. morfinu 21

23 PB a možnosti léčby  (Morfin IR = Sevredol)  Fentanyl transmukosální : Intranazální - Instanyl ® Sublinguální - Lunaldin ® Bukální - Effentora ® Vondráčková, Bolest 2009 ; Mercadante Cancer 2002;94:

24 Sublinguální aplikace • Rychlé rozpuštění pod jazykem • Efekt do 15 min. • Nutné vlhké sliznice • Snadná aplikace • Efekt Ø 2hod. • Nezatěžuje GIT, obejde první průchod 23

25 Bukální aplikace OraVescent® Lék je uvolňován z tablety oxidem uhličitým po jeho kontaktu se slinami. Redukce bolesti po 10min (Zeppetella G., 2003;). Změna pH - urychlení absorpce fentanylu Zvýšení lipofility Zvýšená produkce slin – vedlejší efekt 24

26 Fentanyl - nazální aplikace • Sliznice : o propustná pro lipofilní látky o hustě prokrvená o velká perfuze • Fila olfactoria o přímý průchod do CNS Dale et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 759–770 25


Stáhnout ppt "Farmakoterapie nádorové bolesti D.Vondráčková Subkatedra algeziologie IPVZ."

Podobné prezentace


Reklamy Google