Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Neurobiologie úzkosti a deprese Cyril Höschl Centre of Neuropsychiatric Studies, Psychiatric Centre Prague & Charles University, 3rd Medical Faculty,

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Neurobiologie úzkosti a deprese Cyril Höschl Centre of Neuropsychiatric Studies, Psychiatric Centre Prague & Charles University, 3rd Medical Faculty,"— Transkript prezentace:

1

2 Neurobiologie úzkosti a deprese Cyril Höschl Centre of Neuropsychiatric Studies, Psychiatric Centre Prague & Charles University, 3rd Medical Faculty, Prague

3 DSM-IV-TR, American Psychiatric Association 2000; Washington DC. Kessler et al. Am J Psychiatry 1998; 155: DSM-IV-TR kritéria: sociální úzkostná porucha (SAD)  Výrazný, přetrvávající, nadměrný strach ze ztrapnění, vázaný na jednu nebo více společenských situací  Generalizovaná SAD – Strach ve většině společenských situací – Jde o těžší formu SAD – Postihuje 2/3 nemocných s SAD  Negeneralizovaná SAD – Strach v několika společenských situacích – Strach v jedné společenské situaci (specifická SAD)

4 DSM-IV-TR kritéria: generalizovaná úzkostná porucha (GAD)  GAD je definována obavami, které jsou: – nadměrné (  6 měsíců) – pronikavé (pervazivní) – neovladatelné – Provázené dalšími příznaky n nepokojem n podrážděností n svalovým napětím n únavou n poruchami spánku n obtížným soustředěním – Působí významné narušení sociálního a pracovního fungování DSM-IV-TR, American Psychiatric Association 2000; Washington DC.

5 DSM-IV-TR kritéria: panická porucha (PD)  PD je dána opakovanými a neočekávanými panickými záchvaty (vymezená období intenzivního strachu/ dyskomfortu bez skutečného ohrožení)  Následovanými  1 měsíc nejméně jedním z: – přetrvávající obavy z opakování záchvatu – strach z povahy a důsledků záchvatu: n ztráta kontroly n srdeční záchvat n “zbláznění” – Změnami chování s ohledem na záchvaty DSM-IV-TR, American Psychiatric Association 2000; Washington DC.

6 DSM-IV-TR kritéria: posttraumatická stesová porucha (PTSD)  Traumatický zážitek, událost  Přetrvávající znovuprožívání traumatické události  Přetrvávající vyhýbání se podnětům spojeným s traumatem  Snížená reaktivita na vnější svět či “psychické ochrnutí”  Zvýšené nabuzení (potíže se spaním/soustředěním)  Příznaky přítomny >1 měsíc  Narušení sociálního,pracovního či jiného fungování  Dělí se na: – akutní – trvání příznaků <3 měsíce – chronické – trvání příznaků  3 měsíce – S odloženým nástupem – nástup příznaků  6 měsíců po traumatu DSM-IV-TR, American Psychiatric Association 2000; Washington DC. Brunello et al. Neuropsychobiology 2001; 43:

7 Data o MDD, SAD, GAD a PD jsou z National Comorbidity Survey (NCS), part 1 (n=8,098) Data o PTSD jsou z NCS, part 2 (n=5,877) Životní a 12-měsíční prevalence deprese a úzkostných poruch Prevalence (%) Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: NA

8 Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)  Opakující se nežádoucí a úzkostné vtíravé myšlenky (obsese) anebo opakované nutkavé chování (nutkání).  Většinou obsese i nutkání.  Náhled: vnímáno jako nesmyslné či nadměrné během nemoci.  Kompulze obvykle snižují úzkost, ale nejsou příjemné.  Příznaky produkují subjektivní tíseň, jsou časově náročné (> 1h/den), nebo v rozporu s činností.

9 Odlišení kompulzí a tiků  Tiky n mimovolní, náhlé, rapidní, rekurentní, nerytmické, stereotypní motorické pohyby či vokalizace n Vnímány jako neodolatelné, ale mohou být do jisté míry potlačeny  Kompulze n Repetitivní a zdánlivě účelné chování, které dotyčný vnímá (ale ne vždy) jako úkon v odpověď na obsese

10 OCD: Prevalence & průběh  Celoživotní prevalence = 2-3%  Nástup v dětství > 50%  Chronické, často zneschopňující  Muži:ženy 1:1

11 Když smysly zachytí hrozbu (ránu, výhrůžný pohled, hrůzný vjem), informace se mozkem šíří dvěma různými cestami (zde A, B) A-zkratka, horká linka do amygdaly. Ta zalarmuje ostatní části mozku. Důsledkem je úleková reakce, zpocené ruce, zrychlený puls, vzestup TK, výdej adrenalinu. To vše před uvědoměním si situace B-hlavní dráha. Teprve po aktivaci strachu se zařadí vědomá mysl. Část senzorické informace putuje do talamu (“processing hub“) a dál do kůry. Ta je zpracovává a rozhoduje, zda vyžadují alarm. Jestliže ano, spustí amygdalu.

12 Obrazy a zvuky jsou zpracovány nejprve talamem, který je filtruje a adresuje buď přímo do amygdaly nebo odpovídajícím oblastem kůry.

13 Pachy a dotyky talamus obcházejí a jdou zkratkou přímo do amygdaly. Pachy a bolest tak vyvolávají silnější vzpomínky či pocity než obrazy a zvuky

14 Talamus je „hubem“ pro obrazy a zvuky. Rozkládá zrakové vjemy podle velikosti, tvaru a barvy, zvukové vjemy podle síly a disonance a posílá je odpovídajícím oblastem kůry Hipokampus je paměťové centrum uchovávající informace jdoucí ze smyslů spolu s emoční náloží, kterou získávají v amygdale. Bed nucleus striae terminalis na rozdíl od amygdaly, která spouští okamžité záchvaty strachu, zachovává strachovou odezvu a tak působí dlouhodobou stísněnost a neklid typické pro úzkost. Locus coeruleus dostává signály z amygdaly a je zodpovědný za iniciaci mnoha klasických úzkostných projevů (bušení srdce, vzestup TK, rozšíření zornic aj.) Amygdala je emoční jádro mozku. Hraje primární roli při spuštění strachové odpovědi. Infomace procházející amygdalou dostává nálepku emoční významnosti.

15 Strach X Úzkost Klinické charakteristiky Strach X Úzkost Klinické charakteristiky Strach  Konkrétní stimulus  Zaměřený  Reálné hrozby teď a tady  Fázický  Vyšší intenzita Úzkost  Bez stimulu  Generalizovaná  Potenciální hrozby v budoucnosti  Tonická  Nižší intenzita

16 Startle reflex (úleková reakce)  Intenzivní, nečekaný stimulus (většinou zvuk)  Mrknutí  Latence  Amplituda

17 Potenciace úlekové reakce Amplituda ÚR po podmíněném stimulu Amplituda ÚR v klidu Potenciace úlekové reakce = Podmíněný stimulusNepodmíněný stimulus

18 Potenciace úlekové reakce  Potenciace podmíněným stimulem (vrtačka u zubaře)  Potenciace kontextem (úzkost v ordinaci) (úzkost v ordinaci) Tmavá místnost Světlá místnost > Místnost, kde předchozí šoky Neutrální místnost Potenciace ÚR podmíněným stimulem - model strachu Potenciace ÚR kontextem - model úzkosti

19 Léze centrálního jádra amygdaly Amygdala Strach a amygdala Potenciace kontextem Potenciace stimulem Není potenciace úlekové reakce na explicitní stimuly při zachovalé reakci na kontext. Úzkostné poruchy jsou dány buď hyperaktivitou amygdaly („plyn“) anebo hypoaktivitou prefrontální kůry („brzda“). Pacientka SM046 (University of Iowa) měla poruchu mozku s defektem amygdaly, který se projevoval zvláštní poruchou psychiky: při shlédnutí série tváří na obrázcích byla schopna popsat výrazy štěstí, smutku či hněvu, nikoli však strachu! Poznala, že jde o silnou emoci, nikoli však o jakou. Nota bene amygdaly nadměrně úzkostných dětí jsou větší než kontrolní.

20 Léze BNST Potenciace kontextem Potenciace stimulem Není potenciace úlekové reakce kontextem, při zachovalé potenciaci úlekové reakce na explicitní stimuly Úzkost a BNST Potkani po injekci stresových hormonů do BNST jsou mnohem lekavější

21 Strach X Úzkost Neurobiologie Strach X Úzkost Neurobiologie Strach  Nucleus centralis amygdaly Úzkost  BNST Amygdala

22 Úzkostné poruchy Grillon 2002 SignálŠok ÚzkostStrach U úzkostných pacientů oproti kontrolám zvýšení kontextuální ÚR, bez rozdílů v ÚR potenciované stimulem

23 Úzkostné poruchy vs. fobie  Panická porucha, PTSD, OCD  Fobie naopak Potenciace kontextem Potenciace stimulem  Potenciace kontextem Potenciace stimulem 

24 Predikovatelnost a úzkost  Skupina 1 – šok předcházený signálem (predikovatelný)  Skupina 2 – šok bez signálu (nepredikovatelný) Grillon a Davis 1997

25 Predikovatelnost a úzkost  Skupina 1 (predikovatelný šok)  Skupina 2 (nepredikovatelný šok) Potenciace kontextem, nikoliv stimulem Potenciace stimulem, nikoliv kontextem StrachÚzkost

26 Seligmanova hypotéza signálu bezpečí Signálem predikovatelná hrozba  Absence signálu = absence nebezpečí  Signál = strach ze signálem prediko- vané hrozby  Celkově redukce averzivních stavů Signálem nepredikovatelná hrozba  Neustálé očekávání hrozby  Neví čeho se bát  Chronická úzkost  Generalizace averzivních stavů

27 Úzkost  Mobilizace obranných mechanismů  Umožní rychlejší reakci na skutečnou hrozbu  Přípravná fáze Strach  Použití obranných mechanismů  Vlastní reakce na skutečnou hrozbu  Akce Strach X Úzkost Evoluční význam Strach X Úzkost Evoluční význam

28 Učení a úzkost  CS- signál nepárovaný s šokem  CS+ signál párovaný s šokem  40% osob nepoznalo, že předchází šoku  54% osob jednoznačně poznalo, že předchází šoku

29 Učení a úzkost * * * * Amplituda ÚR Grillon a Davis 2002

30 Učení a úzkost  Učení – zvyšuje prediktabilitu, snižuje nejistotu  První prezentace šoku je nepredikovatelná  Vznikne úzkost generalizovaná na celý kontext  Po několika opakováních vznikne strach ze stimulu, sníží se kontextuální úzkost  Aby se signalizovaná hrozba stala predikova- telnou, musí dojít k asociativnímu učení (uvě- domění si, který signál predikuje nebezpečí)

31 Učení a úzkost  Pokud se jedinec nenaučí, který signál predikuje hrozbu – Hrozba je vnímána jako nepředvídatelná – Vznikne kontextuální úzkost

32 Zpětné maskování 030 ms ? 

33 Arachnofobie Ohman 1994 Maskované obrázky pavouků (30 ms) zvýšily kožní vodivost u arachnofobiků. Bez efektu u kontrol (fobie z hadů) Autonomní reakce na hrozbu probíhá i bez sémantického uvědomění!

34 Hrozba a nevědomé zpracování  Maskování kytek, pavouků: – Maskovaná kytka - beze změn kožní vodivosti – Maskovaný pavouk – zvýšení kožní vodivosti = Habituace = Autonomní reakce bez sémantického uvědo- mění je pouze na tradičně ohrožující stimuly

35  Evoluční připravenost – Tradičně ohrožující stimuly aktivují obranné mechanismy rychleji a efektivněji  Zkratka ze senzorického thalamu k amygdale  Rychlejší než vědomé multisynaptické zpracování v kůře  Evolučně výhodné Strach je defaultní

36 Strach  Evolučně předprogramovaný na některé stimuly  Probíhá bez sémantického zpracování Úzkost  Flexibilní, umožňující tvorbu nových „strachů“  Podíl asociativního učení Strach X Úzkost Kognitivní aspekty Strach X Úzkost Kognitivní aspekty

37 Úzkostné poruchy  Heterogenní skupina  Rozdílný – Evoluční význam – Fenotyp – Neurobiologie – Podíl kognitivního zpracování Léčba

38 Úzkostné poruchy neurobiologie   SAD, GAD – kůra? Amygdala, BNST   PTSD – hipokampus   PD – PAG, NRD   OCD – bazální ganglia

39 PET a úzkost PTSD>kontroly Osoba 1: J.Horáček et al., CNS a PCP

40 18FDG PET panické poruchy vs kontroly Pašková B, Praško J, Horáček J, Kopeček M, Škrdlantová L, Bělohlávek O., CNS a PCP 2003

41 PCP a 1.LF UK, J.Kosová a J.Kupka SPECT u 32letého pacienta s OCD (99mTc-MHPAO)

42 Význam 5HT 1A 5HT1 A antagonista Stres Facilitace úzkostného chování Graeff et al., 1996 SSRI 5HT1 A agonista

43 5HT 1A a deprese  Redukce post mortem 5HT1 A u sebevrahů  U deprese  PRL a  STH po 5HT stimulaci  Kortikoidy  downregulace 5HT1 A  Sociální izolace  downregulace 5HT1 A Graeff et al., 1996 Rozpojení traumatických zážitků od behaviorálních následků

44 Interakce faktorů Aktivace stresové osy Deplece monoaminů Depresogenní kognitivní schémata Dysforie ROZVOJ DEPRESE AD KBT Caspi, A. et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301, , (2003). Anxiogenní kognitivní schémata Anxiogeny (laktát aj.) Functional neuroimaging of genetic variation in serotonergic neurotransmission. Hariri AR, Weinberger DR. Genes Brain Behav Dec;2(6):341-9 Serotonin is a potent modulator of … responses to environmental cues such as danger or threat. Furthermore, genetic variation in 5-HT subsystem genes can impact upon … emotional behavior …, especially anxiety traits. Recently, functional neuroimaging has provided a dramatic illustration of how a promoter polymorphism in the human 5-HT transporter (5-HTT) gene, which has been weakly related to these behaviors, is strongly related to the engagement of neural systems, namely the amygdala, subserving emotional processes. Úzkost

45 Léčebné možnosti u úzkostných poruch   Anxiolytika benzodiazepiny nebenzodiazepinová; Buspiron   Antidepresiva SSRI SNRI   Antipsychotika   Psychoterapie KBT Expoziční terapie Davidson. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 5): Gorman. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl 8): Pollack & Marzol. J Psychopharmacol 2000; 14 (Suppl 1): S25-S30. Raj & Sheehan. Med Clin North Am 2001; 85:  GABA  HT 1 D2D2

46 ShrnutíShrnutí

47 Poděkování MUDr. Tomáši Hájkovi, PhD MUDr. Jiřímu Horáčkovi, PhD MUDr. Jiřině Kosové Poděkování MUDr. Tomáši Hájkovi, PhD MUDr. Jiřímu Horáčkovi, PhD MUDr. Jiřině Kosové

48  Depresívní nálada  Nápadný pokles zájmu či potěšení v činnostech  Významný hmotnostní úbytek nebo přírůstek  Insomnie či hypersomnie  Psychomotorická agitovanost či inhibice  Únava či ztráta energie  Pocity zbytečnosti či nepřiměřené viny  Snížená schopnost myslet a soustředit se  Vracející se myšlenky na smrt nebo suicidální pokusy či tendence  Narušení v sociálních, pracovních či jiných důležitých oblastech  Příznaky nejsou důsledkem drogy nebo tělesné poruchy (např. hypotyreózy).  Příznaky nelze připsat na vrub zármutku  Přetrvávají déle než dva měsíce a mohou nabývat i psychotické hloubky Příznaky deprese DEPRESE

49 1.Jsem hlupák 2.Nejsem na matiku 3.Byla to smůla, by zrovna pátek třináctého 4.Matikář si na mne zasedl 5.Matikář je holt moc přísný 6.Cítil jsem se zrovna nemocný 7.Zrovna na mne připadl moc těžký test 8.Neměl jsem čas se na to připravit Atribuční kognitivní styly

50 1.Jsem hlupák 2.Nejsem na matiku 3.Byla to smůla, by zrovna pátek třináctého 4.Matikář si na mne zasedl 5.Matikář je holt moc přísný 6.Cítil jsem se zrovna nemocný 7.Zrovna na mne připadl moc těžký test 8.Neměl jsem čas se na to připravit Atribuční kognitivní styly Pesimistický atribuční styl. Příčiny jsou chápány jako vnitřní, globální, stabilní. Riziko deprese velké.

51 1.Jsem hlupák 2.Nejsem na matiku 3.Byla to smůla, by zrovna pátek třináctého 4.Matikář si na mne zasedl 5.Matikář je holt moc přísný 6.Cítil jsem se zrovna nemocný 7.Zrovna na mne připadl moc těžký test 8.Neměl jsem čas se na to připravit Atribuční kognitivní styly Optimistický atribuční styl. Příčiny jsou chápány jako vnější, specifické, nestabilní. Riziko deprese malé.

52 Kognitivní cykly: zranitelné Negativně zkreslené hodnocení Negativní události Pokleslá nálada Negativní vzpomínky Negativní schemata Klinická deprese Neuroticismus Pozitivní rodinná anamnéza

53 Nemám nikoho blízkého Cokoliv dělám, špatně skončí V minulosti jsem udělal tolik chyb Cokoliv dělat dá strašné úsilí Žádná naděje není

54 Neuroticismus a riziko deprese Pravděpodobnost rizika nástupu Velké deprese u populačního vzorku (N=7.517) tříděného podle pohlaví, neuroticismu a stresujících životních událostí MužiŽeny Dlouhodobá kontextuální hrozba stresové životní události žádnámaláStředně nízká Středně vysoká těžká žádnámaláStředně nízká Středně vysoká těžká Riziko nástupu Velké deprese ve 2-měsíčním období Kendler et al, 2004 Velmi nízký neuroticismus (-2SD) Nízký neuroticismus (-1SD) Průměrný neuroticismus Vysoký neuroticismus (+1SD) Velmi vysoký neuroticismus (+2SD)

55 Co může být neurobiologický základ neuroticismu? Jak rozpoznáváme emoce v tvářích…..

56 Rozpoznávání výrazů tváře Morfované výrazy tváře (sestavené Youngem a spol. 1997) zlostnýzhnusený málo středně vysoce vyděšený

57 Experiment Studenti bez osobní či rodinné anamnézy deprese Vysoké skóre neuroticismu Nízké skóre neuroticismu Bez rozdílu věku a sociálního prostředí Měření mozkové aktivity pomocí fMRI Laskavostí Guy Goodwina, 2009

58 Větší odpověď pravé amygdaly na vyděšené tváře FIXACE STRACHU R L L Procento změny BOLD signálu Vysoký N Nízký N Středně: vyděšený šťastný Laskavostí Guy Goodwina, 2009

59 P-g.fusiformis reaguje na vyděšené obličeje Vyděšený málo středně vysoce Procento změny BOLD signálu Vysoký N Nízký N

60 Domény kauzality a interakce faktorů Dysforie ROZVOJ DEPRESE AD KBT Synch Chronobiologie Caspi, A. et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301, , (2003). Aktivace stresové osy Depresogenní kognitivní schémata Deplece monoaminů

61

62 rTMS VNS KBT, IT DBS ECT Tianeptin  uptake Bupropion DARI Agomelatin +MT 1,2 ;x5HT 2C Trazodon SARI (x5HT 2C ) Ketamin (xNMDA) IPSRT fototerapie Spánková deprivace

63 Höschl 5-HT nebo NA AC G R G R JÁDRO ANTIDEPRESIVA =inhibitoryzpětnéhopříjmu NA a 5HT dozakon čení Ca2+dependentní kinázy  CREB  cAMP  BDNF PKA  Podle Dumana et al.,1997 M olekulárně-buněčná teorie GENOMICKÉ ÚČINKY ANTIDEPRESIV Zvýšená Trofickéúčinky: činnost, synaptické remodelování

64 Höschl Vztah 5-HT 1A a 5-HT 2A receptorů GENOMICKÉ ÚČINKY ANTIDEPRESIV 5HT1A AC G R G R JÁDRO ANTIDEPRESIVA =inhibitoryzpětnéhopříjmu NA a 5HT dozakon čení  CREB  cAMP  BDNF PKA  Podle Stahla,2004 5HT2A PLC PKC PIDAG Trofické účinky, synaptické rašení, neuroneogeneze

65 Höschl Vztah 5-HT 1A a 5-HT 2A receptorů GENOMICKÉ ÚČINKY ANTIDEPRESIV 5HT1A AC G R G R JÁDRO ANTIDEPRESIVA =inhibitoryzpětnéhopříjmu NA a 5HT dozakon čení CREB  cAMP BDNF PKA  Podle Stahla,2004 5HT2A PLC Trofické účinky, synaptické rašení, neuroneogeneze PKC PIDAG trazodon, mirtazapin

66 Höschl DANA Vztah 5-HT 1A a 5-HT 2A receptorů GENOMICKÉ ÚČINKY ANTIDEPRESIV 5HT1A AC G R G R JÁDRO ANTIDEPRESIVA =inhibitoryzpětnéhopříjmu NA a 5HT dozakon čení CREB  cAMP BDNF PKA  Podle Stahla,2004 5HT2A PLC Trofické účinky, synaptické rašení, neuroneogeneze PKC PIDAG DA NA trazodon, mirtazapin

67 Domény kauzality a interakce faktorů Dysforie ROZVOJ DEPRESE AD KBT Synch Caspi, A. et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301, , (2003). Aktivace stresové osy Depresogenní kognitivní schémata Deplece monoaminů Chronobiologie

68 Alterace circadiánních rytmů: centrální implikace u Velké deprese „Sociální“ circadiánní profil Somatická onemocnění Psychosociální Psychosociálníprostředí Traumatické Traumatické “Životní události” “Životní události” „Genetický“ circadiánní profil NSC Narušení cirkadiánní rytmicity Deprese Ehlers CL et al. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: ; Stetler C et al. Psychoneuroendocrinology 2004; 29: J.Mendlewicz 2009 Opatření: synchronizace cirkadiánních rytmů včetně spánku Režimovou léčbou Fototerapií farmakologicky

69 Deprese (melancholie) Diencefalická společná cesta Příčiny & rozvoj deprese (modif.Akiskal & McKinney 1975) Biologické risk- faktory Genetická vloha Psychologické risk- faktory Vývoj osobnosti Reserpin, viry, hypotyreóza, porod, steroidy, etc. Poruchy neuropřenašečů; receptorové změny; hyperkortikalismus; synaptické změny; neurodegenerace Nestabilní mechanismy neuronální plasticity a chronobiologie; enzymatické poruchy Ztráta milovaného objektu Ztráta rodiče v dětství; naučená bezmocnost; týrané děti; zneužívané děti Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Neurobiologie úzkosti a deprese Cyril Höschl Centre of Neuropsychiatric Studies, Psychiatric Centre Prague & Charles University, 3rd Medical Faculty,"

Podobné prezentace


Reklamy Google