IP 2.2.Cíle a úkoly psychoterapie Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1. ročník, Integrovaná psychoterapie MUDr. Jan Kubánek.

Prezentace na téma: "IP 2.2.Cíle a úkoly psychoterapie Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1. ročník, Integrovaná psychoterapie MUDr. Jan Kubánek."— Transkript prezentace:

1 IP 2.2.Cíle a úkoly psychoterapie Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii 1. ročník, Integrovaná psychoterapie MUDr. Jan Kubánek

2 zjišťování problémů důležitých skutečností, zjištění a udržování motivace k léčbě, dohoda o společném výkladovém rámci, korektivní učeni, nové učení a generalizace do každodenního života Tyto úkoly jsou kombinovány - tak již první hodina má být nejen vyšetřením, ale má mít terapeutickou složku, alespoň mířící k zvýšení reálné naděje a snížení demoralizace

3 2.1 FAKTA, PROBLÉMY A CÍLE vědeckost …úsudky jsou založeny na spolehlivě zjištěných skutečnostech. …žádné sbírání faktů se neděje bez výchozích předpokladů, která vyplývají z určitého výkladového rámce. …tento rámec někdy vede psychoterapeuta k sbírání faktů, jež nejsou podstatná pro porozumění problému pacienta a vedou k zkreslené interpretaci.

4 Ověřování dat Psychoterapie věnovala dosud velice malou pozornost ověřovaní dat. …málo víme o pacientovi v individuální terapii, dokud jsme nezačali systematicky ověřovat a srovnávat data: jeho vlastní výroky, naše pozorování jeho chování, výroky jeho signifikantních osob a pozorování spolupacientů v terapeutické komunitě …teprve pozorování pacienta v akci - psychodramatu, rozhovoru s partnerem, nebo v rozmanitých činnostech terapeutické komunity - odhalí jeho sebepodrývající chování

5 Proto jsme opatrní, dělat závěr nebo dokonce dávat za pravdu pacientovi, když si stěžuje na manželského partnera… …máme sklon, souhlasit s jedním partnerem, když jsme s ním sami a pak zase s druhým.

6 2.2 ODHAD MOTIVACE A JEJÍ UDRŽOVÁNÍ …když pacient přichází, aby změnil své obtíže, nemá obyčejně plnou představu o svízelích, které jej čekají. Např. pacientka se chce zbavit bolestí hlavy, ale není jasné, zda je možno jí pomoci, nebude-li se chtít zabývat svým manželstvím, s nímž bolest hlavy souvisí. Pacienti procházejí různými stadii léčení a zároveň si vytvářejí odpory různých druhů a stupňů. Freud a jeho následovníci systematicky studovali odpor především jako obranné mechanismy, operující v léčbě (viz Greenson, 1967). Pacienti nacházejí různé jiné druhy uspokojení, takže jsou méně zaujati sledováním terapeutických cílů, nebo ztratí naději a „tak to stejně nemá cenu namáhat se" nebo ztratí k terapeutovi důvěru nebo se tak zlobí na terapeuta, že si myslí, že v terapii nemohou pokračovat. Nebo také mohou začít agovat (Freud) a utíkat se k činům, které terapii zkomplikují nebo i zcela znemožní.

7 Sociální směna Psychoterapie znamená kalkulovat se sociální směnou, s odměnami a výdaji. Má-li vést k změnám osobnosti, způsobuje často bolest a provokuje nebo přechodně zhoršuje obtíže, úzkost, pocity viny, zahanbení nebo smutek. Jedním z nejobtížnějších terapeutových úkolů je v různých stadiích léčby určit správnou směs odměn a výdajů, jež bude pacienta optimálně motivovat ke sledování terapeutických cílů.

8 naděje Jednou z prvních odměn, které si pacient zaslouží, je naděje, realistická podpora v očekávání pozitivního výsledku, založená na terapeutově pečlivém hodnocení. Naděje je v psychoterapii mohutným faktorem, jak zdůrazňuje J. D. Frank (1971) Ale podpora kladných očekávání musí být podmíněná: kladné výsledky vyžadují hodně námahy od pacienta i terapeuta.

9 riziko odměn Obecně se může stát jakákoli odměna v terapeutické situaci zdrojem odporu. Někteří pacienti vyžadují neustálé povzbuzování a ujišťování, aniž by byli sami ochotni postupovat kupředu. Jiní vytvářejí závislost na terapeutovi nebo na skupině a vyhýbají se tak riziku ze zklamání ve vztazích s lidmi ve skutečném životě.

10 Freud: pravidlo abstinence „Jakkoli se to může zdát být kruté, musíme dohlížet na to, aby pacientovo utrpení - do té míry, jak je v tom či jiném směru účinné - neskončilo předčasně. Pacient hledá náhražkové uspokojení.... Jisté množství mu musíme samozřejmě povolit."

11 nevhodné odměny Model sociální směny terapeuta nabádá, aby průběžně hodnotil rovnováhu odměn a výdajů. Průběžné hodnocení této rovnováhy a vylučování nevhodných odměn zamezuje předčasnému ukončení léčby, ať už v důsledku „zázračného vyléčení" („útěku do zdraví"), vyléčení přenosem nebo ukončení léčby ze zoufalství.

12 rozšířený model sociální směny Zahrnuje směny jak se skutečnými lidmi, tak i s postavami jednotlivcova skupinového schématu. Většina interakcí je kombinací obou směn, což se dá zejména snadno ukázat na vývoji terapeutického přenosu. Někdy je terapeut pacientem viděn přes filtr matčina schématu a je milován (pacient získává imaginární odměny z matčina schématu). Jindy je tentýž terapeut, na kterého tentýž pacient přenáší negativní vztah k otci, nenáviděn. Podobné přenosové vztahy účinkují mezi zaměstnanci a nadřízeným, ale nikdo si pravé příčiny neuvědomuje.

13 pacientova rodina a terapeuti Abychom mohli ohodnotit a předpovědět pacientovu rovnováhu odměn a výdajů, je nutné ohodnotit tuto rovnováhu také u pacientových signifikantních osob. To platí zejména o pacientově rodině. Je nezbytné studovat nejen sociální směnu pacientů, ale také terapeutů.

14 2.3 TERAPEUTICKÁ SMLOUVA Psychoterapie je léčení, vyžadující daleko větší spolupráci pacienta než většina léčení. Změnit své chování, přestat kouřit, nepřejídat se, udržovat pořádek, chodit včas spát, měnit své zvyky a mnohé jiné, je nesnadné, rozčilující a někdy i bolestné. Vyžaduje to jasné cíle, soustředěné úsilí, disciplínu, vytrvalost a to vše často u pacientů chybí jako součást jejich demoralizace, deprese, výkyvů nálady, nerozhodnosti a tendence odkládat.

15 důležitost smlouvy Pro úspěšnou psychoterapii je důležitá výslovná a jednoznačná smlouva; měla by se uzavřít v každém případě. Čím více je pacient schopen uzavírat terapeutickou smlouvu, která pokrývá všechny základní problémy a čím jasněji je tato smlouva formulována, tím lepší jsou podmínky pro úspěšnou psychoterapii. V terapeutické smlouvě všichni účastníci terapeutického závazku (pacient, signifikantní osoby, terapeut, ostatní pacienti) formulují, co od sebe vzájemně očekávají a za jakých podmínek jsou ochotni spolupracovat.

16 omezení negativních emocí terapeuta Např. fobický pacient dává v prvním rozhovoru najevo, že nemůže zaručit, zda dodrží všechny sjednané docházky, neboť někdy trpí tak hroznými strachy, že nemůže jít z domu ven. Jestliže to terapeut přijme, je značně pravděpodobné, že pacient bude terapeuta zklamávat do té míry, že léčba dříve či později selže.

17 systém odměn a nákladů Pacient, který vynechá sezení, musí nést nějaké náklady. Pokud jde o platícího pacienta, je o to postaráno automaticky, neboť je součástí smlouvy, že pacient platí i za vynechaná sezení. Pokud pacient nemusí platit z vlastní kapsy, je na terapeutovi, aby věnoval zvláštní pozornost vytvoření nákladů, rovnocenných s placením za vynechaná sezení.

18 placení Pro většinu pacientů je systém odměn a výdajů dostatečně účinný, aby je motivoval k dodržování smlouvy. Jen výjimečně musíme jistý druh pacientů žádat, aby za zameškaná sezení platili (např. do fondu pacientů nebo dobročinné organizaci podle vlastní volby).

19 Za základní součásti smlouvy považujeme: 1. Úplná otevřenost a pravdomluvnost 2. Závazek přítomnosti a účasti na všech sezeních (tj. vždy se dostavit, přicházet včas, zúčastnit se všech součástí programu, jako např. v terapeutické komunitě). Součástí závazku jsou sankce, náhrada honoráře terapeutovi, případně dar dobročinné organizaci zvolené pacientem. 3. Projednat všechna důležitá rozhodnutí (včetně rozhodnutí o ukončení léčby) dříve, než je pacient začne uskutečňovat. 4. Přijetí skupinových cílů a norem ve skupinové terapii nebo terapeutické komunitě na začátku léčení. 5. Předsevzetí, formulovaná jako úkoly (např. přestat kouřit, ztratit týdně 0,5 kg, nepřijít již nikdy v terapii pozdě, dokončit odkládanou práci a jiné) jsou nejlépe zajištěna smlouvou, doprovázenou sankcemi v případě neplnění.

20 sankce Ve vancouverském denním stacionáři pacienti vypracovali, s pomocí terapeutů Instrukce pro spolusprávu. Instrukce ustanovují odměny a výdaje, to jest hlavně pochvaly a sankce. Ale sankce mají svou úlohu též v individuální terapii, pokud se pacient rozhodne udělat nějakou smlouvu, například o snížení váhy. Je zajímavé, že obsáhlá práce autorů Orlinsky, Graeve a Parks (1994), sledující vliv procesových proměnných na výsledek psychoterapie a založená na 2400 pracích, se o významu sankcí vůbec nezmiňuje! Přestože důsledky lidských činů jsou důležitými pákami života, toto hledisko zcela často chybí…Psychoterapie, jež tuto součást odstraňuje, se vyhýbá důležitému okruhu problematiky lidského života a tak se ochuzuje jak diagnosticky, tak terapeuticky.

21 2.4 KOREKTIVNÍ UČENÍ Jestliže v něčem selžeme, nic nám nevrátí dobrý pocit tak, jako když to příště dokážeme. Mnozí pacienti v 19. století propásli své možnosti, když jim lékaři pomáhali v úniku před neúspěchem, léčili je odpočinkem, klidem, říkali jim, aby se nerozčilovali a varovali před „přepětím nervů". Tyto představy jsou tak vžité a oblíbené, že se znovu vkrádají pod rozplizlým pojmem „zatížení", „stres".

22 kognitivní složka korektivní zkušenosti Podstatu psychoterapie je možno vidět především jako korektivní učení či zkušenost. Ale nikoli pouze emocionální korektivní zkušenost, neboť kognitivní stránka je stejně důležitá jako emocionální. Když konečně přeskočíme překážku, tak zjistíme, že to není tak nepřekonatelné, jak jsme si myslili a hlavně, že my to dokážeme. Důležité je vědomí naší osobní moci, nadvlády, kterou zdůrazňoval Adler, ale také jiní, třebas Beck v tzv. kognitivní léčbě depresí a Bandura v soběstačnosti (self-sufficiency). Korektivní zkušenost nám odhaluje svět v přijatelnějším světle, kterého není se třeba tolik bát a který je přátelštější a zvládnutelnější, než jsme si myslili.

23 minulost Ač naše základní zaměření psychoterapie je na přítomnost a budoucnost, na současné problémy a jejich řešení, psychoterapie se musí zabývat minulými problémy, které se obrážejí v přítomnosti. Sebepodrývající chování nelze změnit bez částečné změny skupinového schématu - naštěstí jsou vztahy pacientů vyhledávajících psychoterapii obvykle narušeny jen v některých segmentech skupinového schématu, vedoucí k sebe­ podrývajícímu chování.

24 emoce Změna postoje je obtížná, poněvadž má hluboké emocionální kořeny. A zde je dobrým vodítkem metafora Lewina (1957), podle něhož je třeba nechat postoj emocionálně „roztát", ale pak musí následovat kognitivní restrukturace, jejímž výsledkem je nový postoj, který „ztuhne" v nové poloze. Tak třeba mezi manželi panuje několik dnů nesnesitelný vztah napětí a nemluvení, ale pak se pohádají se silnými emocionálními projevy hněvu a pláče a v příznivém případě dojde k vysvětlení a usmíření na nové vyšší úrovni. Problém je ten, že je daleko pravděpodobnější, že této nové kognitivní úrovně, kognitivní restrukturace, nedosáhnou a pak se výbuchy budou opakovat čas od času bez jakékoli změny.

25 změna Aby mohlo ke změně dojít, je třeba problém aktivovat, mluvit o něm anebo navodit situaci, v níž se aspoň náznakově vyskytuje, například strach být ve výtahu se aktivuje hovořením, hraním rolí, nebo skutečným vstoupením do výtahu a někdy v doprovodu abreakce.

26 expozice Řešení je v docílení nějaké změny postoje, v kognitivní restrukturaci, jak se tak stane v jednoduchých případech expozice. O docílení změny skupinového schématu aktivováním minulosti, korektivní rekapitulací, je možno se pokusit pomocí psychoanalytické techniky stupňování a analýzy přenosu nebo technikou korektivní rekapitulace pomocí přímé interakce s původními osobami, hranými nebo skutečnými

27 2.5 GENERALIZACE KAŽDODENNÍHO ŽIVOTA Konečnou zkouškou jedincova psychoterapeutického pokroku je, zda po léčení funguje lépe v běžném životě. Ale mnozí pacienti věří, že léčení je čekacím obdobím, a až je skončí, jejich přání budou bez námahy zázračně naplněna. A právě tato pověra, spojená s vyhýbáním se akci, je často zodpovědná za nezdar psychoterapie. Příčinou takového postoje je odpor; pacienti se chtějí zbavit těch nejrušivějších symptomů, ale otálejí a bojí se změnit svůj neurotický způsob života. (nebo nevědí jak)

28 akce Některé akce mohou být naprosto základní podmínkou léčby, zatímco jiné ji mohou znemožnit. Freud vyžadoval akci, když žádal fobické pacienty, aby přešli most, kterého se báli. Ale Freud také pacienty žádal, aby během léčení nedělali důležitá rozhodnutí. Určité akce (např. nevhodné chování) v jejich životech může ohrozit jejich léčbu. Ale tohoto pravidla může být také zneužito. Někteří pacienti v psychoanalýze po léta používali léčby k tomu, aby odkládali rozhodnutí a udržovali svůj neurotický způsob života.

29 posuzování Naším pravidlem je, že pacienti nemají dělat důležitá životní rozhodnutí během léčby, aniž je zprvu plně projednají ve skupině, ještě než začnou jednat. Ale také vždy zdůrazňujeme, že účelem diskuse není získat od skupiny schválení nebo zavržení jejich rozhodnutí, neboť rozhodnout se musí sami. Terapeut musí být velice opatrný, aby ani nevědomky nevnucoval pacientům svou vlastní hierarchii cílů a hodnot. Víme např., že v minulosti někteří psychoanalytici otevřeně odrazovali ženské pacientky od profesionální životní dráhy; jejich interpretace jako „neochota akceptovat ženskou roli" odrážela jejich vlastní hodnoty a teoretické názory.

30 výhoda skupiny Když individuální pacient přednese skupině své dilema, členové skupiny mohou volně vyjádřit své názory, rady nebo i morální pobouření. Ze dvou důvodů nemusí být tak opatrní, jako terapeut. Za prvé, pacient jejich komentáře nepovažuje za radu odborníka. Za druhé, tyto komentáře často reprezentují celé spektrum různých a někdy vzájemně opačných názorů. A přece tyto komentáře obvykle správně rozpoznají, když pacient se hodlá agováním vyhnout skutečnému pokroku v léčbě.

31 Generalizace z psychoterapie do skutečného života 1. Povzbuzování pacienta k dosažení určitých činů během léčby - tedy domácí úlohy. Složitým problémem je zde správné časování, které závisí na stadiu léčby a ohodnocení odměn a nákladů. Terapeutická komunita, poskytuje takovou podporu a povzbuzení, že totéž lze jen sotva získat v jakékoli jiné formě léčby. Odměny a výdaje přicházejí v podobě neformálního i formálního sociálního uznání nebo odmítnutí (např. bodování a pozitivní a negativní cena jednou týdně). Je podivuhodné, jak pacienti, přestože vyhledávají pomoc, protože jsou nešťastni se svým současným životem, nacházejí často vynalézavé výmluvy pro vyhýbání se akcím, důležitým pro pokrok v terapii. V dobře fungující terapeutické komunitě je vyhýbání se vhodným akcím mnohem častější problém, než je agování.

32 2. V určitém bodě léčby musí být signifikantní postavy pacientova života přímo začleněny do psychoterapeutického procesu. Bez toho by byla generalizace do skutečného života pochybná. Takové začlenění signifikantních osob do terapie považujeme za integrální součást jakékoli účinné terapie; proto nehovoříme zvláště o rodinné terapii.

33 Konec 2. části