Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Nádory hrdla děložního Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Nádory hrdla děložního Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM."— Transkript prezentace:

1 Nádory hrdla děložního Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM

2 Nezhoubné nádory  ovulum Nabothi  endometrióza  endocervikální polyp  deciduální polyp  leiomyom  leukoplakie:keratóza  eroze:stržený epitel  metastázy:z prsu, GITu, choriokarcinom

3 Prekancerózy  epitelová léze se známkami zhoubného nádoru bez invaze BM  znaky: porušení stratifikace, atypie b. jader, intaktní BM  RF: sexuální aktivita, STD, tabakismus, imunosuprese, HPV 16,18 průměrný věk prekancerózou: 34 let, s mica: 44 let  D: kolpo, OC, biopsie, konizace, HPV testace  LG SIL spontánně regredují v %, HG SIL regredují vzácně

4 Epidemiologie  4. nejčastější ž. malignita, incid. 21, mort. 8, max 40, 60 let

5 Etiologie  HPV 16 (50%), 18, 31, 33, 45  99,7 % pozitivní u ca hrdla po celém světě  inkorporace do lidské DNA  produkce onkoproteinů pE6 (blokuje p53), pE7 (blokuje lymphocyte killer) přechodná inf  infekce perzistentní progrese do CIN… kouření, HAK, HSV2, chlamydia

6 I. prevence  prevence  prevence STD ?  nedoporučovat HAK ?  high parity ?  smoking prevention  vakcíny: prophylactic, therapeutical, combined

7 Vakcíny  prophylactic, therapeutical, combined  MERC16, 18, 6, 11phase III US (do 10 let)  NCI16, 18  GSK16,18latin Am

8 II. prevence  screening (může redukovat až o 90 %)  organized/opportunistic  jaký test  OC  HPV  cílová skupina  jak často  1 rok 93%, 2 roky 93 %, 5 let 84 %IARC 1986  doporučení EU:OC á 3-5 let, ve letech, ne před 20  doporučení WHO:záleží na zemi, 1x ve 40 letech / á 5-10 let od / á 3-5 let od 25-60

9 OC  specifita 70-95%  střední senzitivita, nízká redproduktibilita  ALTS - US multicentric clinical trial - interobserver reproducibility OC  ASCUS 43 %  LSIL 68 %  HSIL 47%  inovace:  liquid based  vyšší senzitivita, vyšší cena  automated PAP (pomocí počítače)

10 HPV testace  vysoká senzitivia, nižší specificita, drahé

11 Histologie  Dlaždicobuněčný ca  keratinizující, nekeratinizující, basaloid, verukosní, papilární  podtyp není prognosticky důležitý  koilocyty (vícejaderné bb)  mitozy v dolní 1/3 - CIN 1  při nejasnosti o CIN1-3 lze doplnit IHC - Ki 67  mikroinvazi je lepší měřit v mm  villo glandulární  dá se posoudit jen z konizace, u mladých d., dobrá Pg

12 Histologie  adenokarcinomčastěji u mladších  mucinosní,  endocervikální, intestinální, singlet ring, minimal deviation, villoglandular  endometroidní adenokarcinom  clear cell carcinom  serosní adenokarcinom  mesonefrický adenoca

13 Histologie  neuroendokrinní  karcinoid  atypický karcinoid  small cell ca: někdy obtížné stanovení, proto lze doplnit IHC - cytokeratin staining  large cell neuroendocrine ca  chemosenzitivní, proto je důležité odlišení od jiných ca  DI:mitózy v dolní 1/3  DII:mitózy v horní 1/3

14 Symptomatologie  klinika:kontaktní krvácení, vodnatý fluor, bolesti v bedrech či malé pánvi

15 Vyšetření  klinické vyšetření (i v celkové anestezii)  biopsie  chirurgický staging (může měnit až ve 40% původní stage)  MRI staging  posouzení parametrální invaze, invaze do močového měchýře  volumometrie  drahé, overstaguje (díky zánětu a edému), neurčí mikrometa.

16 Prognostické faktory  stage - velikost nádoru, angioinvaze = postižení LU postižení LU IA1bez angioinvaze0,01-0,1% s angioinvazí1-2% IA2bez angioioinvaze1% s angioinvazí5-7% IB115-20% IB225-55%  histologický typ (málo)  histologický grade (u adenoca)

17 Terapeutická rozvaha obvodní gynekolog expertní kolposkopie curretage, punch b., excize, konizace onkogynekologické konzílium

18 Terapeutická rozvaha obligat: gyn.vyš., per rectum, labor., SCC, UZ ledvin, cystoskopie, MRI fakultat CT, lymfografie, rektoskopie, IVU vyšetřovací metody onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická ter./chemoradioterapie

19 L-SIL  často spontánně regredují (1/3)  konzervativní  OC á 6 m, nebo HPV testace za 12 m  ale HG se může vyvinout, nebo nebyla primárně poznána, zvláště u rozsáhlých lézí se musí odebrat více biopsií  aktivní  faktory ovlivňující volbu:  patient compliance, perzistence

20 H-SIL (CIN2, CIN3)  konzervativně  těhotné, velmi mladé s CIN 2  u těhotných často spontánně regreduje  aktivní  excizní metody:konizace hysterektomie NE jako primární  destrukční metody NE pokud nemám dostatečnou kolposk.  follow-up  OC + kolpo á 4-6 m první rok  co dělat u pozitivních hranic (v 50 % je přesto destruovaná) pokud máme dost kolpo + OC pak sledovat

21 IA1  nepříznivé faktory  stromální invaze, horší diferenciace, vaskulární invaze  IA1 do 3 mm do 7 mm, bez lymfangioinvaze - konizace  IA1 s lymfangioinvazí

22 Terapie  IA1a) konizace b) hysterektomie  IA2a) modifikovaná radikální hysterektomie typ II+LE b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie c) laparoskopická LE + tracheloplastika (konizace)  IB1a) radikální hysterektomie sec Wertheim II-III b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie? c) laparoskopická LE + tracheloplastika  IB2, IIAb) neoadjuvantní chemoterapie+ radikální operace b) primární chemoradioterapie + radikální operace c) hysterektomie sec Wertheim III

23 Terapie  IIBa) radikální radioterapie + konkomitantní chemoterapie b) neoadjuvantní chemoterapie + hysterektomie sec Wertheim

24 Operační léčba  vhodné u IB nehledě na věku, velikosti nádoru..  LU musí být odstraněny  psychologicky pomáhá  chirurgický staging  zachování ovarii (radioterapie sterilizuje)  IB or IIA - HE, LULU negfollow up LU neg, High Risksmall field RT LU posextend. field RT

25 Radikální hysterektomie  lymfadenektomie před HE /záleží na škole/  1,5 cm poševní manžety  lymfadenektomie: společné ilické, zevní ilické, supra/infraobturátorové, presakrální, laterosakrální, (prekavální) pod 20 LU = sampling, průměr nad 30 = standardní  neperitonealizovat, no drains, epicystostomie  disekce měchýře od hrdla  nerve sparing rad. hysterectomy  kvůli urgenci, zácpa, nižší poševní lubrikace, poruchy orgazmu  proto doporučuje distální kardinální lig zachovat kvůli sakrálnímu plexu

26 IB2  I. chemoradioterapie  NAC + rad hysterektomie  I. chemoradioterapie následovaná rad hysterektomií  Landoni Lance 350, 1997  surgery x radiotherapy u IB1, ale u nádorů pod 4 cm bylo více relapsů v pánvi po radioterapii samotné

27 High risk node neg  Delgardo, Gynecol Oncol 38: 1990  stanovení rizikových faktorů - GOG scoring systém  score nad 120 má 40% šanci rekurence  doporučuje small field radiation  jsou-li pozitivní LU z frozen section pak doporučuje nedělat celou lymfadenektomii, extended field radiation + CisPt

28 Terapie - radioterapie u časných stádií je radioterapie ekvivalentní operaci a) teleterapielarge volume/extended v(i paraaortální u) b) brachyterapie: do 5 mm hloubky  RTOG 7920, EORTC: lepší OS při ozáření paraaortálních LU a) primární  od IIB b) adjuvantní  u N1  od IA2 s NX  IB1 při postižení 2/3 stromatu  IIA podle volumometrie, a adekvátností poševní manžety

29 Úskalí optimálního managementu  benigní předoperační diagnóza:  neočekávaný nález karcinomu  nereprezentativní biopsie:  kyretáž - punch biopsie - excize – konizace  reprezentativní biopsie + insuficientní management: insuficientní operace (nesplňuje kritéria)  nedostatečná resekce parametrií  nedostatečné odstranění lymfatik

30

31

32 Rekurence a)lokální(parauretrální, side wall)centrálně (z pochvy) viscerálně (parametria) b)regionální (z metastázy)parietální c)vzdálené lokální a regionální rekurence mají odlišnou terapii a prognózu

33 Kontroverze  IA1dosahuje hranice preparátu (popis)?  IA1angioinvaze-konizace/hysterektomie dostatečná?  IA2 lymfadenektomie?  IA2 nutná resekce parametrií?  IB1 do 2 cm jaká radikalita v parametriích?  IB1kdy je indikována adjuvantní radioterapie  IB2„bulky“ tumor – optimální management

34 Kazuistika 1 Pacientka:29 let, nullipara Operace:LOOP Histologie:mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, angioinvaze 0, do endocervikálního okraje preparátu zasahuje CIS Rozvaha:a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak?. Naše řešení: follow up 3 měsíce (cyto a kolpo)-cyto:ACUS/AGUS, informace – přání rekonizace – histol.: D I

35 Kazuistika 2 Pacientka:27 let, nullipara Operace:LOOP Histologie:mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, angioinvaze 0, do endocervikálního okraje preparátu zasahuje dysplasie I-II Rozvaha:a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak. Naše řešení: follow up á 3 měsíce – po 6 měsících negativity těhotenství – nyní kontrola po šestinedělí – negativní cyto i HPV- HR

36 Kazuistika 3 Pacientka:26 let, nullipara Operace:konizace – LOOP Histologie:mikroinvazivní karcinom IA2, 3,5 mm invaze Rozvaha:a) rekonizace ? b) follow up c) Wertheim + transpozice ovarií d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika). Řešení: Wertheim – Meigs – jednostranná TO ovarii, - konzultace cysta TO - konzultace cysta TO

37 Kazuistika 4 Pacientka:25 let, nullipara Operace:konizace – LOOP (makro 20x8x5mm) Histologie:mikroinvazivní karcinom IA2, 4 mm invaze II. čtení:mikroinvazivní ca IA2, 4 mm invaze, nedosahuje hranice cca 2 mm od endocervikálního okraje, angioinvaze + Rozvaha:a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak c) Wertheim III + TO d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika). Naše řešení: laparoskop. LE + SLNM (negat.), 29 uzlin negat., ve 2. době tracheloplastika (histo: DI-II)

38 Pacientka: 48 let Dg: uterus myomatosus Operace: abdominální hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: adenokarcinom spotřebovávající téměř celé hrdlo až do oblasti istmu II. čtení angioinvaze+ Rozvaha:a) radioterapie b) reoperace – lymfadenektomie s parametrektomií. Naše řešení:reoperace – 3/32 LU pozitivní, chemoradioterapie Kazuistika 5

39 Kazuistika 6 Pacientka: 52 let Dg: LOOP – D III Operace: abdominální hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: spinocelulární karcinom, 8 mm invaze II. čtení v hysterektomii invazivní spinocelulární karcinom 8x10 mm, angioinvaze+ Rozvaha:a) radioterapie b) reoperace – lymfadenektomie s parametrektomií. Naše řešeníSCC 1,5, reoperace – LU negativní, nyní po 2 letech nález bez nádoru

40 Literatura Boyce 1981: záleží na invazi Berek 1989: grade u adenokarcinomu hraje roli Shingleton 1995: není rozdíl v 5letém přežití podle histo typu

41

42


Stáhnout ppt "Nádory hrdla děložního Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM."

Podobné prezentace


Reklamy Google