Asistovaná reprodukce II. legislativa a etika

Prezentace na téma: "Asistovaná reprodukce II. legislativa a etika"— Transkript prezentace:

1 Asistovaná reprodukce II. legislativa a etika
Není to ani narození, svatba nebo smrt, nýbrž gastrulace, která je nejdůležitějším momentem vašeho života. Lewis Wolpert (1986) 2013 Marek Vácha Asistovaná reprodukce II. legislativa a etika

2 legislativa

3 Legislativa je zvláštní, že země s jinak velmi podobnou legislativou (týkající se krádeže či vraždy) mají velmi rozdílnou legislativu týkající se AR

4 Belgie dříve: tři cykly hrazeny pojišťovnou (jako dnes v ČR)
dnes: hrazení šesti cyklů státem, avšak transfer toliko jednoho embrya! ...finančně to není tak drahé, protože odpadají náklady v případě vícečetných těhotenství

5 Belgie: bližší pohled od 01/06/2003 úhrada 6 cyklů IVF
Žena do 35 let 1. cyklus - jedno embryo 2. cyklus - jedno (pokud je k dispozici jedno nebo více embryí nejvyšší kvality) nebo dvě embrya (pokud není k dispozici ani jedno embryo nejvyšší kvality) cyklus - max. dvě embrya Žena let 1. a 2. cyklus - max. 2 embrya cyklus - max. 3 embrya Žena let cyklus - bez limitu počtu

6 USA existuje přesědčení, že by se vláda měla co nejméně plést do sexuálních záležitostí občanů zákony zakazují incest, bigamii, sex s mladistvými právo na reprodukci ovšem neznamená, že by stát měl povinnost poskytovat alternativní možnosti reprodukce soukromé kliniky mohou odmítnout nebo přijmout kohokoli

7 USA každý stát má jinou legislativu
většinou si ale vše platí občané sami = přenášení někdy až sedmi (!) embryí

8 USA průměrná částka za narozené dítě pomocí technik AR byla v roce 1994 $ 66,667 pro páry podstupující první cyklus... ...tato částka se ovšem vyšplhala až na $ 114,250 u párů podstupujících šestý cyklus což nezahrnuje nemocniční poplatky v případě mnohočetných porodů (které často převyšují $ ) (Gilbert, S.C., Tyler, A.L., Zackin, E.J., (2005) Bioethics and the New Embryology. Sinauer Associates, Inc. W.H. Freeman & comp. Sunderland, MA U.S.A. p. 77)

9 USA v současnosti se jedná striktně o logiku tržní ekonomiky a je velmi málo zákonných regulací pro lékaře, který chce založit kliniku AR. pokud pár ví, že je zde možnost mít geneticky své vlastní dítě pouze za předpokladu, že je tento pár dostatečně zámožný, nebude celá věc frustrovat více lidí než co jim pomůže? (Gilbert, S.C., Tyler, A.L., Zackin, E.J., (2005) Bioethics and the New Embryology. Sinauer Associates, Inc. W.H. Freeman & comp. Sunderland, MA U.S.A. p. 77)

10 USA podle amerických soudů jaou zamražená embrya obvykle vnímána jako vlastnictví. tato embrya se stávají problematickou položkou v případě, že dojde k rozvodu. Chicago: v únoru 2005 zjistil pár, který dříve podstoupil IVF+ET, že jejich zbylá embrya byla omylem zlikvidována pár zažaloval nemocnici za zabití z nedbalosti (a wrongful death lawsuit), a vyhrál. soud naznal, že embryo byla lidská bytost, i když nebyla implantována do dělohy. V současné době (=2005) je ve Spojených státech více než zamražených embryí, a toto číslo se zvětšuje o embryí ročně (Gilbert, S.C., Tyler, A.L., Zackin, E.J., (2005) Bioethics and the New Embryology. Sinauer Associates, Inc. W.H. Freeman & comp. Sunderland, MA U.S.A. p. 79)

11 IVF + ET Německo – možno vytvořit max. 2 embrya a implantovat max. 2
odpadá problém nadpočetných embryí odpadá problém preimplantační diagnostiky odpadá problém sex selection odpadá problém redukce těhotenství

12 IVF + ET od 1. dubna 2012 změna! Česká republika – zákon z 26. dubna /2006 „(6) Při asistované reprodukci smí být u jedné příjemkyně oplozeno jen tolik vajíček a přeneseno do pohlavních orgánů příjemkyně jen tolik embryí, kolik je podle současného stavu lékařské vědy zapotřebí k pravděpodobně úspěšnému navození těhotenství.“ v ČR zákon neupravuje, jak dlouho embrya mohou být zamražena

13 ČR od 1. dubna 2012 změna! Podle zákona se ze zdravotního pojištění hradí nejvíce třikrát za život zdravotní péče poskytnutá na základě doporučení registrujícího ženského lékaře v souvislosti s mimotělním oplodněním ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let (viz § 15 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb.). Všeobecná zdravotní pojišťovna tedy IVF ženám hradí do věku 39 let + 364 dní.  Mimotělní oplodnění spočívá v odběru vaječné buňky z vaječníku ženy, smísení se spermiemi a následném zavedení oplodněného vajíčka (embrya) do děložní sliznice. Nedojde-li v jednom ze tří cyklů k přenosu embrya, tzn. že cyklus není dokončen, pak je hrazen i pokus náhradní.

14 ČR - od 1. dubna 2012 zákon 373/2011 Zákon o specifických zdravotních službách :: Prodlužuje věk umělého oplodnění hrazeného z veřejného zdravotního pojištění ze 40 na 49 let. Počet cyklů umělého oplodnění stoupne o jeden, tedy ze tří na čtyři, které budou hrazeny ze zdravotního pojištění. Zavádět do těla ženy se bude jen jedno oplodněné vajíčko namísto dosud dvou. :: Anonymním dárcem vajíčka může být žena od 18 do 35 let a spermatu muž mezi 18 a 40 lety.

15 etické otázky

16 Etické problémy preimplantační diagnostika nadpočetná embrya
mohou se po čase nabídnout páru biologických nebo adoptivních rodičů mohou být zlikvidována mohou se na nich provádět experimenty redukce těhotenství

17 nadpočetná embrya v současnosti (2011) existuje asi embryí uchovávaných v tekutém dusíku v USA ačkoli je 90 % úspěch s rozmraženými embryi akceptovatelný pro laboratorní zvířata, není pravděpodobně akceptovatelný u lidí zamražená embrya mohou přežít své donory a tak se otevírá otázka těhotenství a porodu post mortem ženy mohou odložit těhotenství na pozdější věk, aniž by riskovaly neplodnost nebo nemoci těhotenství, spojené s těhotenstvím v pozdějším věku (a vyhnou se tak např. nebezpečí Downova syndromu)

18 Extrakorporeální embrya
In vitro fertilizované embryo čeká jeden ze čtyř možných osudů: implantace, v naději na těhotenství a úspěšný porod smrt, a to buď aktivním zabitím nebo "přirozeným" úmrtím použití v experimentech v embryologii, genetice, získání kmenových buněk etc. použití v pokusu udržet embryo naživu a ve vývoji za stadium blastocysty a dál (v budoucnosti)

19 PreimplantaČní diagnostika

20 Preimplantační diagnostika

21 PreimplantaČní diagnostika

22 PGD Pro PGD se tedy z osmibuněčného embrya bere jedna buňka

23 Nové možnosti užití PGD
testování aneuploidie u IVF pacientek se špatnou prognózou pro nemoci na jednom genu a nemoci spojené s X chromozómem u rizikových párů na mutace na protein p53 na BRCA 1 a 2 mutace na Alzheimerovu chorobu na Huntingtonovu chorobu na HLA match vzhledem k již narozenému dítěti což lze rovněž využít k ujištění, že nové dítě nebude trpět stejnou chorobou jako již narozený sourozenec

24 Ne-lékařské využití PGD v budoucnosti
inteligence výška sexuální orientace krása barva vlasů a očí síla paměť hudební či "absolutní" sluch rodiče mají dozajista právo dětem vštípit či kultivovat hudební schopnosti v průběhu výchovy po narození rodiče mohou argumentovat, že by měli mít podobné právo již před narozením

25 Preimplantační diagnostika (PD nebo PID)
V Německu zcela zakázána na konce první dekády 21. stol povolena pro závažné choroby Německo 1990 (Embryo Protection Act ): zakázáno vytvářet embrya za jiným účelem než je implantace do dělohy Velká Británie: možno provádět i na geny, které možná mohou dát za určitých podmínek vznik rakovině (BRCA1, BRCA2; a HNPCC – rakovina tlustého střeva) Zatím v GB shoda že se nebude používat na astma nebo ekzémy ani na multifaktoriální choroby, jako je schizofrenie USA – žádná speciální legislativa (PID se běžně dělá)

26 PID u nás se provádí na chromosomech 13, 16, 18, 21, 22, X, Y
nová použití PGD zahrnuje detekování mutací na citlivost k rakovině a k nemocem propukajícím v pozdějším věku, jako je Alzheimerova choroba rodiče, mající nemocné dítě, které potřebuje transplantaci hematopoietických kmenových buněk mohou PID použít k ujištění, že jejich druhé dítě bude zdravé a že zde bude imunologická shoda pro transplantaci kmenových buněk na první, nemocné dítě. (Robertson, J.A., (2003) Journal of Medical Ethics 29: )

27 Rakovina prsu obecně

28 BRCA 1 a BRCA 2 Pouze u 5–10 % žen s karcinomem prsu vzniklo onemocnění v důsledku genetické predispozice. Dědičná forma onemocnění bývá diagnostikována v relativně mladém věku, u postižených žen je vysoké riziko vzniku dalšího nádoru prsu nebo vaječníků. U 52 % dědičných forem nádorů prsu je možné zjistit mutaci v genu BRCA 1, u 32 % mutace v genu BRCA 2 a u 16 % pacientek se jedná o dědičný syndrom, způsobený mutacemi jiných genů.

29 BRCA1/2 Ženy, které se nechají testovat a jejichž analýza BRCA vyjde pozitivně, mají v průběhu života o 82% vyšší šanci na rakovinu prsu a 44 % vyšší šanci na rakovinu vaječníků.

30 Preimplantační diagnostika (PD nebo PID)
Zřejmě nelze vytvořit pouhý seznam nemocí, na které se bude provádět PID… …neboť podmínky se mění od rodiny k rodině a co může být zhoubné pro jednu, nemusí být zhoubné pro druhou Zřejmě bude lépe se rozhodovat case by case

31 redukce těhotenství

32 redukce těhotenství USA, 2000: 35% všech porodů po IVF byly vícečetné porody což je 10 krát víc než činil celonárodní průměr vícečetných porodů (Gilbert, S.C., Tyler, A.L., Zackin, E.J., (2005) Bioethics and the New Embryology. Sinauer Associates, Inc. W.H. Freeman & comp. Sunderland, MA U.S.A. p.75)

33 Redukce těhotenství při hyperovulaci se odebere cca oocytů a vzniká problém „nadpočetných embryí“ při vícečetných těhotenstvích dochází k tzv. redukci těhotenství – do zárodků se injikuje KCl Redukce vícečetného těhotenství – je výkon prováděný na konci I. trimestru, který snižuje počet vyvíjejících se plodů na požadované 2 až 1 plod, s cílem dosažení co nejdelšího gestačního stáří a redukovat spolu s tím i všechna rizika spojená s porodem dítěte o velmi nízké porodní hmotnosti. Riziko ztráty celé gravidity po tomto výkonu nepřesahuje obvykle 5%, je však významně nižší oproti riziku pro plody i matku v případě dalšího současného vývoje všech plodů v děloze.

34 argumenty, názory, etc.

35 Oponenti asistované reprodukce (HACH P. 1
Oponenti asistované reprodukce (HACH P.1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze) nejedná se o léčbu neplodnosti, ale spíše o obcházení neplodnosti je otázkou, zda existuje „právo mít dítě“ a zda je toto právo na stejné rovině jako právo na zdraví Jazyk IVF a celý marketing přispívají k představě, že dítě je komodita, se kterou se obchoduje přenášení neplodnosti do následujících generací

36 Oponenti asistované reprodukce
hrozí nebezpečí zavedení dalších kriterií preimplantační selekce (podle přání rodičů budou přenášena pouze embrya žádoucího pohlaví apod.); hrozí také nebezpečí experimentování s lidskými zárodky, které nejsou přenášeny do dělohy a nedostanou šanci na normální vývoj. Jsou to buď embrya vykazující morfologické odchylky nebo ta, která "nejsou zapotřebí", protože se podařilo navodit těhotenství a důvod jejich existence tak pominul; výroba embryí může probíhat i pomocí pohlavních buněk nepocházejících od manželského páru. Tato praxe je přijímána jako zcela normální: používání "anonymních" či "darovaných" pohlavních buněk, tvorba embryí dvojicím mimo manželství apod.;

37 Oponenti asistované reprodukce
Nadprodukce vajíček, selekce embryí před přenosem, konstrukce embryí zcela nepřirozeným způsobem se logicky řetězí a dokazuje stále menší úctu před darem života, či principem nedotknutelnosti lidské bytosti, pohrdání základními principy úcty k životu jako takovému a k lidskému jedinci jako neopakovatelnému daru, na který není žádný nárok či právo. Produkce životaschopných embryí se stává jakousi průmyslovou záležitostí, kde je možné si objednat požadovaný výrobek podle vzorníku (nikdo ale neuvažuje o tom, jak řešit pravdě-podobné reklamace a kdo je za co odpovědný a jak). Současná nadprodukce embryí přímo navádí k experimentování s embryi. Běžně se argumentuje, že je lepší zárodky spotřebovat na pokusy, než je jen tak nadarmo vylít do kanalizace. Nepřirozené metody výroby embryí jsou prvním krokem k legalizaci klonování člověka.

38 Oponenti asistované reprodukce
Božstvo konzumní společnosti mění na zboží všechno – umění, sport, nakonec i tu politiku. Morální hodnoty se odsouvají do pozadí, protože vadí spotřebě. Původní poslání politiky, tedy realizace demokracie, ustupuje. (Valtr Komárek)

39 Další námitky zmražená embrya jsou artefaktem, nic takového v přírodě nikdy neexistuje! embryo má normálně tendenci se měnit, vyvíjet, žít a růst embryo "zastavené" je artefakt při IVF se život současně tvoří a současně ničí

40 Argumenty PROTI Během procesu asistované reprodukce dochází k rozpojení „mind“ a „body“. Emoční složka partnerů, zejména ženy, její pocity (které mohou být značně ovlivněné hormonální hyperstimulací) odborné pracovníky nezajímají.  Feministické argumenty: díky technologizaci se z dělohy stává biomechanický útvar sloužící pouze k rození dětí. Techonologie asistované reprodukce se velmi podobá technologiím používaným při inseminaci u dobytka. Žena se stává součástí podrobené přírody která je (typicky muži) kontrolována a využívána. U dobytka probíhá umělá inseminace, hodnocení embryí a embryotransfer velmi podobně jako u lidí, s podobným účelem vytvořit co nejlaciněji dobytek dávající větší množství mléka či libovější maso při stejném objemu krmiva. Preimplantační diagnostika u člověka není nic jiného, než úsilí o lacinější vytvoření „lepšího“ člověka, reprodukční komoditu a nic než to.

41 měl by být stanoven věkový limit pro použití technik ivf
měl by být stanoven věkový limit pro použití technik ivf? Should there be any age limits for using IVF? nejstarší matkou na světě se staly Omkari Panwar a Rajo Devi z Indie, které porodily dítě shodně ve věku 70 let. V obou případech nastal porod v roce 2008

42 2005: 66ti letá Rumunka porodila dítě pomocí techniky IVF

43

44 Diana Blood odjiždí do Belgie, kde se nechává oplodnit zamraženými spermiemi zesnulého manžela, únor 2002 HFEA odmítla dát souhlas k IVF spermiemi zesnulého díky britské legislativě je „otec neznámý“ Stephen Blood zemřel na meningitidu v roce 1995

45 Argumenty pro "Neexistuje žádný velký vynález, od schopnosti rozdělat oheň až po létání, které nebylo ve své době vnímáno jako urážka Boha. (J.B.S. Haldane)

46 kasuistika: dědičná hluchota

47 Kasuistika Sharon Duchesneau a Candy McCullough lesbický pár
obě ženy jsou od narození hluché obě vnímají svoji hluchotu jako kulturní identitu mají dceru they Johannu (narozenou 1997) a syna Gauvina (narozeného 2002) Ženy spolu žily již osm let, když kontaktovaly rodinného přítele, který byl zcela hluchý a pocházel z rodokmenu ve kterém bylo pět generací hluchých lidí. tento muž daroval spermie, ze kterých otěhotněla Sharon Duchesneau. Johanne a Gauvin jsou hluší

48 "být hluchý je způsob života"
"cítíme se členy komunity hluchých a chceme sdílet úžasné aspekty naší hluché komunity - pocit příslušenství a sounáležitosti - i s našimi dětmi. Sharon Duchesneau Sandel, M.J., (2007) The Case Against Perfection. The Belknap Press of Harvard University Press. Cambridge, MA and London, England.p.1

49 To deprive a baby of a natural faculty is unethical behaviour
A hearing baby would be a blessing. A deaf baby would be a special blessing Sharon Duchesneau, before the birth To deprive a baby of a natural faculty is unethical behaviour Peter Garrett, LIFE

50 the whole story:

51 Argumenty pro nejedná se o žádný etický problém - pár má právo mít dítě s kýmkoli chce! Lidé s achondroplasií chtějí mít dítě s achondroplasií lidé s intelektuální nepružností (intellectual disability) si mohou přát dítě jim podobné. ale co když se jedná o IVF a v průběhu PID se pár rozhodne pro hluché embryo? Bude toto dítě poškozené? Bude na tom dítě hůře než by jinak bylo (tedy, pokud by bylo vybráno jiné embryo)? Ne - jiné (odlišné) dítě by existovalo. Hluché dítě by bylo poškozeno pouze v případě, kdyby jeho či její život byl natolik špatný, že by nebyl hoden žití. Hluchota takovouto vlastností není. protože volba mít postižené dítě toto dítě nepoškozuje, pár, který dává přednost postiženému dítěti před nepostiženým má právo tuto volbu provést, i když postižené dítě bude mít horší životní vyhlídky.

52 Argumenty proti Slyšící děti neslyšících rodičů se mohou naučit znakovou řeč, podobně jako děti čínských rodičů se mohou naučit anglicky stejně jako čínsky. Je lépe mluvit dvěma jazyky než jedním, rozumět dvěma kulturám je lepší než rozumět jedné kultuře. MC /

53 hluší lidé nemohou slyšet
Proti Pro v americké společnosti se všichni shodnou na faktu, že bílí mají jednodušší život než černí. Přesto žádný černoch nežádá operaci při které by se přeměnil na bělocha. když Gorbačov navštívil USA, potřeboval tlumočníka, aby se domluvil s prezidentem USA. Byl proto Gorbačov postižený? hluší lidé nemohou slyšet

54 Argumenty proti pokud připustíme, že hluchota je handicap, pak musíme říct, že hluchota zúží možnosti kariéry, sňatku a kulturní volby v budoucnosti. Potom je zřejmé, že záměrné vytvoření hluchého dítěte je morální škoda. pokud je hluchota považována za kulturu, jak by s námi Hluší aktivisté souhlasili, pak ovšem vytvoření hluchého dítěte, které bude mít velmi oomezené možnosti, aby se jednou dostalo mimo tuto kulturu, je také morální škodou.

55 Argumenty Proti pokud se jedná o rozhodnutí, které je provedeno předtím, než se dítě narodilo, a pokud tohoto rozhodnutí vymezuje narozené dítě do úzké skupiny lidí s omezenými možnostmi kariéry, pak narušuje právo dítěte na otevřenou budoucnost, a žádný genetický poradce s ním nemůže souhlasit (Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report 27, no.2: 7-15)

56 gamete donor selection

57

58 Family Traits Inheritance Calculator
patent na „selekci dárce gamet“  Patent #8,543,339 garantuje firmě 23andMe exclusivní práva na genetické a počítačové technologie, které umožní budoucím rodičům vybrat dárce spermií či oocytů tak, aby vzniklo dítě s žádanými rysy.

59 Firma se sídlem v Kalifornii, 23andMe kostatuje, že její „Family Traits Inheritance Calculator“ nabízí „pro Vás a pro Vaši partnerku okouzlující způsob, jak zjistit, jaké rysy po Vás Vaše dítě zdědí“. Ovšem jazyk, kterým byla před pěti lety (2008) psána žádost o patent napovídá, že možnost vybrat si podle tohoto testu i vhodného dárce spermií a oocytů byla svého času brána v potaz.

60

61 Patent firmy 23andMe jde ovšem za pouze lékařské využití.
Usnadňuje volbu rodiče i v řadě rysů, které nejsou spojeny s nemocemi, jako je pohlaví, výška, váha, barva očí, „osobnostní charakteristiky“ jako je vřelost či smysl pro humor, spolu s pravděpodobností nárůstu svalů, což by mohlo dítěti pomoci být dobrým ateletem.

62

63

64 Na tiskové konferenci (2013) oznamující přijetí patentu, 23andMe oznámila, že od doby, kdy zažádala o patent v roce 2008, se její strategický záměr změnil a že společnost již více nemá v úmyslu implementovat technologii do center asistované reprodukce jako nástroj pro vybrání vhodného dárce.

65 “Patent by umožnil vybrat designer donors pro designer babies“
„Věříme, že PTO učinila závažnou chybu, když povolila patent, který v sobě zahrnuje možnost výběru rysů budoucího dítěte“.

66 další poznámky

67 Možné scénáře budoucnosti
Collins, F., (2006) The Language of God. Free Press, New York, p. 269)