S. Rejchrt Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy

Prezentace na téma: "S. Rejchrt Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy"— Transkript prezentace:

1 S. Rejchrt Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové

2 choledocholithiáza v 8-18% při cholecystolithiáze
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Choledocholithiáza choledocholithiáza v 8-18% při cholecystolithiáze reziduální choledocholithiáza či rekurence choledocholithiázy po cholecystektomii 1-5 % pravděpodobnost od 1 % u asymptomatických až do 100 % u nemocných s cholangoitidou, dilatací žlučových cest a nálezem lithiázy na MRCP či UZ pravděpodobnost nálezu konkrementů klesá v čase od objevení symptomů - spontánní migrace konkrementů přes papilu 18 % za 6 hod až 3 dny a dalších 18 % za 3-27 dnů (ERC prováděná po předchozím EUS vyšetření) ERCP, EUS, MRCP, CT či intraoperativní cholangiografie – volba metody závisí od rizika choledocholithiázy a dostupnosti metody

3 Spontánní pasáž kamene papilou
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Spontánní pasáž kamene papilou Takao. Spontaneous passage of bile duct stone, mimicking laying an egg (with video), Gastrointest Endosc 2009

4 Diagnostika choledocholithiázy
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Diagnostika choledocholithiázy Břišní ultrazvuk Senzitivita 22 % - 55 %, dilatace žlučových cest 77 % - 87 % Spirálové CT Senzitivita 65 % - 88 %, specificita 73 % - 97 % MRCP Senzitivita 85 % - 92 %, specificita 93 % - 97 % Senzitivita nižší pro kameny pod 6 mm Intraoperační cholangiografie Senzitivita 59 % %, specificita 93 % % Endoskopická ultrasonografie Senzitivita 93 % - 97 %, specificita 94 % - 95 %

5 Normální ERCP po laparoskopické cholecystektomii

6 Choledocholithiáza

7 ERCP v diagnostice choledocholithiázy
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy ERCP is most dangerous for people who need it least. Peter B. Cotton, Gastrointest. Endosc. 2004 akutní pankreatitida (1 % -7 %) krvácení (0,3 % - 2 %) cholangoitida (0,6 % - 5 %) perforace (0,1% - 1%) celkový počet komplikací 4 % - 16 % letalita 0 % - 1 %

8 Akutní biliární pankreatitida – otázky endoskopisty
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Akutní biliární pankreatitida – otázky endoskopisty jedná se o biliární pankreatitidu? trvá (progreduje, ustupuje) biliární obstrukce? jak těžká je ataka pankreatitidy? kdy (ještě) provést akutní ERCP? jaký terapeutický zákrok při ERCP provádět? kdy (pokud vůbec) naplánovat elektivní ERCP?

9 Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
Indikace ERCP ERCP je indikována u akutní biliární pankreatitidy v případě symptomatické neustupující biliární obstrukce a/nebo přítomnosti známek svědčících pro těžký průběh pankreatitidy papilotomie u všech pacientů s těžkou akutní biliární pankreatitidou do 48 hodin od vzniku symptomů elektivní ERCP před cholecystektomií podle míry pravděpodobnosti nálezu choledocholithiázy

10 anamnéza bolesti biliárního typu
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy prospektivní studie 35 nemocných odeslaných k ERCP při negativním nálezu na UZ břicha a splňujících kritéria: anamnéza bolesti biliárního typu elevace jaterních testů (2x ALT, GMT či ALP) při ERC hepatocholedochus  8 mm (se žlučníkem) a  12 mm (po cholecystektomii) 6 nemocných zřejmá patologie při ERC (5x choledocholithiáza, x adenom papily) 29 nemocných s negativním cholangiogramem podstoupilo papilotomii a revizi žlučových cest

11 diagnostické ERC: senzitivita 23 % negativní prediktivní hodnota 35 %
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy 20/29 (69 %) nemocných s normálním cholangiogramem mělo zřejmou patologii při revizi žlučových cest po sfinkterotomii diagnostické ERC: senzitivita 23 % negativní prediktivní hodnota 35 %

12 CT cholangiografie v diagnostice choledocholithiázy
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy MRCP v diagnostice choledocholithiázy dostatečná výkonnost zařízení (>1,5 T) senzitivita i specificita nad 90 % ve studiích srovnávajících MRCP s ERCP stejně jako endosonografie neodliší aerobilii od lithiázy CT cholangiografie v diagnostice choledocholithiázy méně srovnávacích prospektivních studií senzitivita i specificita pod 80 %

13 NMR v diagnostice choledocholithiázy

14 NMR v diagnostice choledocholithiázy

15 Palazzo et al. EUS in common bile duct stones. GIE 2002
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy invazivní vyšetření s minimálním počtem komplikací vizualizace žlučových cest v % rozlišovací schopnost při 7,5 a 12 MHz je lepší než 1 mm identifikace mikrolithiázy u akutní pankreatitidy intraduktální endosonografie srovnatelné výsledky v diagnostice choledocholithiázy v prospektivních studiích v porovnání s ERCP Palazzo et al. EUS in common bile duct stones. GIE 2002

16 Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy - limitace
horší zobrazitelnost hilu a pravého hepatiku špatná přehlednost distálního choledochu u nemocných s kalcifikacemi ve slinivce a proximálního hepatocholedochu při akutní nekrotizující pankreatitidě nemožnost zobrazení žlučových cest u nemocných po resekci B II typu nemožnost odlišení lithiázy od aerobilie po papilotomii či biliodigestivní anastomóze

17 Radiální endosonografie
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Břišní UZ Radiální endosonografie CBD VP CBD

18 Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
PD CBD CBD

19 Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
CBD CBD

20 Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy

21 Bi 1 mg/dl = 17 mol/l 4 mg/dl = 68 mol/l
Indicie choledocholithiázy Bi 1 mg/dl = 17 mol/l 4 mg/dl = 68 mol/l Vyhodnocení rizika  50 % % < 10 %

22 Vyšetřovací algoritmus u podezření na choledocholithiázu
< 10 % %  50 %

23 Diagnostika choledocholithiázy - závěr
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Diagnostika choledocholithiázy - závěr u nemocných s velkým rizikem choledocholithiázy ERCP s papilotomií a revizí žlučových cest endosonografie vhodná v případě dostupnosti pro nemocné se středním rizikem choledocholithiázy MRCP ekonomicky nevýhodná pravděpodobnost nálezu choledocholithiázy klesá v čase od akutní příhody