Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Endoskopická retrográdní cholangiografie a perkutánní přístupy v diagnostice a léčbě onemocnění žlučových cest J. Petrtýl.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Endoskopická retrográdní cholangiografie a perkutánní přístupy v diagnostice a léčbě onemocnění žlučových cest J. Petrtýl."— Transkript prezentace:

1 Endoskopická retrográdní cholangiografie a perkutánní přístupy v diagnostice a léčbě onemocnění žlučových cest J. Petrtýl

2 •Diagnostika McCune, WS., Shorb, PE., Moscowitz, H. Endoscopic cannulation of the papilla of Vater: a preliminary report. Ann. Surg., 168, 1968, p •Terapie Classen, M., Demling, L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus. Dtsch med. Wschr., 99, 1974, S Kawai, K., Akasaki, Y., Murakami, K., et al. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater. Gasrtointest. Endosc., 20, 1974, P ERCP

3 ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST INDIKACE •obstrukční ikterus •dif. dg. cholestázy •akutní cholangitida •únik žluči po operacích na žlučovém systému •podezření na stenózy, anomálie a malformace žlučových cest •primární sklerozující cholangitida •podezření na tumor žlučového systému, pankreatu a V.papily •akutní biliární pankreatitida •stenóza V. papily, funkční poruchy O. svěrače

4 ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST METODY •ultrasonografie •CT •MRCP (nukleární magnetická rezonance) •endosonografie •ERCP- diagnostika- morbidita 1 - 2% - mortalita 0,1 – 0,2% •PTC

5 ERC - INDIKACE •maligní obstrukce žlučových cest •choledocholitiáza, hepatikolitiáza •benigní stenózy žlučových cest •únik žluči po operacích na žlučovém systému

6 ERC - KONTRAINDIKACE •porucha koagulace •kardiorespirační insuficience •šok •nespolupracující nemocný •stenóza v oblasti jícen – duodenum •nesouhlas nemocného s vyšetřením •alergie •biliodigestivní anastomózy

7 Obstrukce žlučových cest Vzestup tlaku ve žlučových cestách Osídlení žlučového stromu bakteriemi Akutní cholangitida Cholangiogenní sepse ? Drenážní výkon

8 PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO 1)Indikace 2)Laboratorní vyšetření (koagulace) 3)Pohovor s nemocným 4)Informovaný souhlas 5)Premedikace 6)Vyšetření - monitorace vitálních funkcí

9 ERCP - TECHNIKA VYŠETŘENÍ 1)Přístroj s laterální optikou- diagnostický - terapeutický 2)Výkon se provádí za RTG kontroly 3)Lokalizace V. papily 4)Kanylace - žlučový systém - d. Wirsungi 5)Terapeutický výkon

10

11

12

13

14

15 ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY DO ŽLUČOVÝCH CEST - INDIKACE •maligní obstrukce žlučových cest •benigní stenózy žlučových cest •tzv. obtížná choledocholitiáza •únik žluči po operacích na žlučovém stromu

16 ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY DO ŽLUČOVÝCH CEST - POSTUP 1)Zobrazení žlučových cest - indikace k výkonu 2)Endoskopická papilotomie 3)Zavedení katetru s vodičem, překonání překážky 4)Implantace endoprotézy

17

18

19

20 ENDOPROTÉZY •plastové F •metalické

21

22

23

24

25

26

27 PERKUTÁNNÍ PŘÍSTUP

28 TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY INDIKACE • ERC nelze provést •ERC selhává • nutnost opakované manipulace ve žlučových cestách

29 TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY SPEKTRUM VÝKONŮ diagnostické výkony •PTC •odběr materiálu (histologie, cytologie) •cholangioskopie terapeutické výkony •zevní drenáž •zevní vnitřní drenáž •dilatace stenózy •implantace stentu •lokální ošetření tumoru •cholangioskopie •litotrypse •extrakce konkrementů

30 TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY KONTRAINDIKACE • Absolutní- porucha koagulace - tenzní ascites - alergie na kontrastní látky • Relativní- ložiskový proces jaterní - obezita - psychická alterace nemocného - emfyzém plicní - respirační insuficience - předsunutá klička střevní

31 TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY ČASNÉ KOMPLIKACE velké •krvácení, hemobilie •únik žluči mimo žlučové cesty, biliární peritonitida •akutní cholangitida •cholangiogenní sepse •jaterní absces •hematom •akutní pankreatitida •alergická reakce malé •bolest •febrilie •hypotenze •pleurální výpotek •pneumothorax •pneumonie

32 POČET ZÁVAŽNÝCH KOMPLIKACÍ 3,8%Hansson1979 4,76Nakayama1978 7,5%Černoch1997 7,4%Riemann1984 metaanalýza 1,4% mortalita

33 SNÍŽENÍ RIZIKA KOMPLIKACÍ Vyšetření před výkonem- koagulační vyšetření (24-48 hodin) - Quick < 1,3 INR - Duke < 5 min. - aPTT norm. - trombocyty > /mm 3 - DIC - zobrazovací metody Příprava nemocného- pohovor před výkonem - antimikrobiální profylaxe - analgosedace Monitorování během výkonu- TK, EKG, saturace O 2 Technika výkonu- kvalitní instrumentárium - metoda tenké jehly - použití malého množství kontrastu - dilatace intrahepatálního kanálu ve 2 a více etapách

34 MALIGNÍ STENÓZY • zevní drenáž • vnitřní zevní drenáž • implantace stentu • plastové 10-14F • metalické - self expanding - balloon expanding

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45 MALIGNÍ STENÓZY terapeutické řešení • druh nádoru • klinický stav • staging • prognóza • paliativní terapie (brachyterapie, chemoterapie)

46 TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY POZDNÍ KOMPLIKACE • ztráta funkce drénu 3 měsíce - 47% nemocných Born, 1998

47 METALICkÝ STENT BRACHYTERAPIE Ir 192 Průchodnost stentu • ca žlučových cest dní • ca žlučníku- 212 dní • ca V. papily- 850 dní

48 CHOLANGIOKARCINOM radioterapie Valis 1996 přežití15 měsíců Tsujino měsíců Leung měsíců Nunnerlog199016,8 měsíce Válek dní x 234 dní

49 BENIGNÍ STENÓZY • dlouhodobá vnitřní zevní drenáž • dilatace stenózy • stent NE ??

50 CHOLEDOCHOLITIÁZA

51

52 cholecystolitiáza pacientů choledocholitiáza pacientů 11% Geller 1995

53 CHOLEDOCHOLITIÁZA L é čba- endoskopie - litotrypse - chirurgie - disoluce

54 METODOU VOLBY V L É ČBĚ CHOLEDOCHOLITI Á ZY JE ENDOSKOPICK Á RETROGR Á DN Í CHOLANGIOGRAFIE, PAPILOTOMIE A EXTRAKCE KONKREMENTU. ERC úspěšnost 90%

55 OBTÍŽNÁ LITIÁZA • objemn é konkrementy • mnohočetn é konkrementy • konkrementy nad sten ó zami • hepatikoliti á za Palmer 1986

56

57 OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA Endoskopie- ERC - cholangioskopie- „ mother-baby “ - transhepat á ln í cholangioskopie Litotrypse- mechanick á - extrakorpor á ln í (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserov á litotrypse Chirurgie Disoluce- metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin

58

59 MECHANICKÁ LITOTRYPSE Výhody - dostupnost - ře š en í v jednom sezen í - minim á ln í komplikace - ú spě š nost

60 MECHANICKÁ LITOTRYPSE ú spě š nost 77 – 94% Neuhaus 1992 ERC + mechanick á litotrypse – ú spě š nost 94% l é čba choledocholiti á zy

61 OBTÍŽNÁ LITIÁZA nelze použ í t ERC- sten ó zy a deformace horn í č á sti GIT - biliodigestivn í anastom ó zy - resekce horn í č á sti GIT mechanick á litotrypse selh á v á - ko ší k se nerozv í j í - konkrement nelze uchopit konkrementy nad sten ó zami, tk á ňový můstek hepatikoliti á za

62 OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA Endoskopie- ERC - cholangioskopie- „ mother-baby “ - transhepat á ln í cholangioskopie Litotrypse- mechanick á - extrakorpor á ln í (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserov á litotrypse Chirurgie Disoluce- metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin

63 sonografickým zaměřením ESWL otevřená vodní hladina skiaskopické zaměření

64 ESWL Ú spě š nost60 – 77% Nevýhody- dostupnost - zdlouhavost- d é lka výkonu - opakov á n í výkonů - zaměřen í - USG - RTG (nasobili á rn í dren) - nutnost kombinace se standardn í mi postupy Beneš 2002

65

66 CHIRURGIE Choledocholiti á za, kterou nelze efektivně ře š it, při cholecystoliti á ze indikovan é k operačn í mu ře š en í.

67 DISOLUCE Význam: doplňuje spektrum metod v literatuře.

68 OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA Endoskopie- ERC - cholangioskopie- „ mother-baby “ - transhepat á ln í cholangioskopie Litotrypse- mechanick á - extrakorpor á ln í (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserov á litotrypse Chirurgie Disoluce- metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin

69 Transhepat á ln í cholangioskopie - EHL - laserov á litotrypse Indikace- ERC nelze prov é st - biliodigestivn í anastom ó zy - resekce žaludku - ERC selh á v á - sten ó zy žlučových cest - hepatikoliti á za

70

71

72

73 TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOSKOPIE EHLlaserov á litotrypse výhodyrychlostbezpečnost cena nevýhodybezpečnostrychlost cena

74 TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY Počet z á važných komplikac í 3,8%Hansson1979 4,76%Nakayama1978 7,5%Černoch1997 7,4%Riemann1984 metaanalýza 1,4% mortalita

75 TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY Výhody • možnost opakovan é manipulace ve žlučových cest á ch • dilatace sten ó z • o š etřen í lok á ln í ch l é z í

76 BENIGNÍ STENÓZY • dlouhodobá vnitřní zevní drenáž • dilatace stenózy • stent NE ??

77

78

79 DLOUHODOBÁ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST do 3 měs í ců ztr á ta funkce dr é nu až 47% nemocných dlouhodob á dilatace žlučových cest biodegradabiln í m stentem

80

81

82

83

84

85

86


Stáhnout ppt "Endoskopická retrográdní cholangiografie a perkutánní přístupy v diagnostice a léčbě onemocnění žlučových cest J. Petrtýl."

Podobné prezentace


Reklamy Google